Аллергический ринит рекомендации

Аллергический ринит рекомендации

Аллергический ринит — это воспаление слизистой оболочки носа, вызванное IgE зависимой аллергической реакцией. Классификация:

1) в зависимости от продолжительности симптомов:

а) интермиттирующий — продолжительность <4 дней в неделю или <4 нед.;

б) персистирующий — продолжительность >4 дней в неделю и >4 нед.;

2) в зависимости от интенсивности симптомов:

а) легкий — нет ни одного из ниже упомянутых критериев;

б) умеренный или тяжелый — присутствие ≥1 из признаков: нарушение сна, затруднения, испытываемые в повседневной, рекреационной активности или при занятиях спортом, проблемы в труде или учебе, тягостные симптомы;

3) в зависимости от вызывающих симптомы аллергенов:

а) сезонный (интермиттирующий) — вызван сезонными аллергенами. В ряде стран с длительным (круглогодичным) периодом цветения причинно-значимых растений сезонный (интермиттирующий) ринит может приобрести критерии персистирующего.

б) круглогодичный (персистирующий) — вызван бытовыми аллергенами.

Этиологические факторы

1) респираторные аллергены:

а) пыльца растений (особенно ветроопыляемых) — чаще всего пыльца трав и зерновых культур (напр. тимофеевка луговая, мятлик луговой, ежа сборная, овсяница луговая и рожь), сорняков (полынь обыкновенная, реже подорожник и марь) и деревьев (береза, реже ольха, лещина, дуб, ясень, граб и др.);

б) аллергены клеща домашней пыли и клеща мучных зернохранилищ;

в) шерсть, эпидермис и секреты (слюна, моча) зверей — кота, собаки, грызунов (напр. кролика, морской свинки, хомяка, крысы, мыши), коня, крупного рогатого скота;

г) плесневые грибы (напр. Alternaria, Cladosporium) и дрожжеподобные (напр. Candida albicans, Saccaromyces cerevisiae, Saccharomyces minor и Pityrosporum);

д) другие — аллергены тараканов (могут давать перекрестные реакции с пылевыми клещами), фикус Бенджамина (дает перекрестную реакцию с аллергенами латекса), ферменты бактерий, используемые в промышленности при изготовлении мыл и других моющих средств;

2) аллергены пищевые — симптомы ринита могут (редко) сочетаться с другими симптомами анафилаксии, вызванной пищевыми аллергенами; имеют место перекрестные реакции между пищевыми и респираторными аллергенами →табл. 4.32-1;

3) профессиональные аллергены — латекс (главным образом латексные перчатки), соединения, имеющие большую молекулярную массу — белки растительного и животного (напр. аллергены лабораторных и домашних животных, пыль зерновых культур, табак, перец, чай, кофе, какао, сушеные фрукты, энзимы моющих средств и энзимы, используемые в фармакологической промышленности, рыба и морепродукты) происхождения, соединения, имеющие малую молекулярную массу (среди прочих металлы [напр. никель и соли платины], красители и ангидриды кислот).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх

Типичные симптомы: водянистые выделения из носовой полости; чихание, часто пароксизмальное; заложенность носа и густые, слизистые выделения; зуд в носу, часто также зуд и покраснение конъюнктивы, зуд нёба или глотки, зуд в ушах; нарушение обоняния; сухость слизистой оболочки ротовой полости; иногда общесистемные симптомы — нарушение сна, концентрации внимания и способности к обучению, немного повышенная температура тела, головная боль, пониженное настроение. Частые водянистые выделения из носа и чихание, более характерны для аллергического ринита, вызванного пыльцой растений (сезонного), заложенность носа — для хронического (круглогодичного) аллергического ринита. У 70 % больных симптомы усиливаются ночью и в ранние утренние часы. Для оценки нарастания симптомов можно использовать визуально-аналоговую шкалу (VAS, диапазон 0–100 мм) — значения >60–70 мм указывают на аллергический ринит умеренной или тяжелой степени).

Симптомы проявляются во время продолжительной экспозиции к определенному аллергену — сезонно (напр. во время опыления растения, к пыльце которого больной чувствителен) или круглый год (напр. у больных, чувствительных к клещам домашней пыли). У некоторых больных после продолжительного обострения аллергического ринита симптомы уменьшаются или исчезают самостоятельно. Воспаление слизистой оболочки носа, особенно при персистирующем аллергическом рините, может быть причиной блокирования устьев придаточных пазух носа, что увеличивает риск их бактериального воспаления. Аллергический ринит связывают с увеличением риска развития астмы в 3–8 раз. Больные с сезонным/интермиттирующим аллергическим ринитом в период пыления часто имеют симптомы гиперреактивности бронхов, у больных бронхиальной астмой наличие аллергического ринита ухудшает ее (бронхиальной астмы) течение.

Симптомы, обычно не связанные с аллергическим ринитом (ищите другую причину): односторонние симптомы, заложенный нос без других сопутствующих симптомов, слизисто-гнойные выделения, стекание выделений по задней стенке глотки (с густыми слизистыми выделениями и/или без водянистых выделений из носа), боль лица, повторяющиеся носовые кровотечения, потеря обоняния.

ДИАГНОСТИКА наверх

Дополнительные методы исследования

1. Исследования, подтверждающие диагноз аллергииположительные результаты кожных прик-тестов с респираторными аллергенами (наиболее чувствительное, быстрое и дешевое исследование для распознавания аллергического ринита), увеличение концентрации специфических IgE в сыворотке крови (не рекомендуется использовать в целях скрининга). При противоречивых результатах, в виде исключения, можно сделать назальный провокационный тест.

2. Передняя риноскопия и эндоскопия носа: двусторонний, не всегда симметрический отёк слизистой оболочки, на которой имеются водянистые выделения (густые при хроническом аллергическом рините), слизистая оболочка бледная или синюшная, может быть гиперемирована, иногда — полипы носа.

3. Цитологическое исследование мазка из полости носа: повышенный процент эозинофилов ≥2 % (обычно во время обострения), тучных клеток или базофилов, бокаловидных клеток >50 %; результаты не специфичны для аллергического ринита и подобны таковым при неаллергическом рините.

4. КТ носа и придаточных пазух: применять в отдельных случаях, позволяет достоверно оценить сопутствующее воспаление придаточных пазух.

Диагностические критерии

В большинстве случаев диагноз можно поставить на основании субъективного и объективного обследований. На клинически значимый аллергический ринит указывает только взаимосвязь результатов кожных аллергопроб (прик-тестов, скарификационных тестов) и/или определение специфических IgE в крови с данными из анамнеза. Каждого больного аллергическим ринитом следует проверить на предмет астмы (анамнез и базовая спирометрия).  

Дифференциальная диагностика

1. Другие разновидности ринита:

1) инфекционный — вирусный (дифференцировать с обычной простудой →табл. 17.3-1), бактериальный или грибковый;

2) обусловленный лекарственным воздействием — отёк слизистой оболочки носа, главным образом вызван симпатомиметиками, применяемыми местно (злоупотребление), реже ацетилсалициловой кислотой и другими НПВП, пиразолонами, ингибиторами АПФ, бета-адреноблокаторами местного действия (глазные капли) или внутреннего применения; антидепрессантами, резерпином, метилдопой, антагонистами α-адренорецепторов, хлорпромазином;

3) гормональный — может проявляться во время менструального цикла, полового созревания, во время беременности, у женщин, принимающих комбинированные оральные контрацептивы или заместительную гормональную терапию, при гипотиреозе;

4) атрофический — постепенная атрофия слизистой оболочки и костного скелета носа с расширением дыхательных путей, устеленных струпами, что приводит к ограничению проходимости носа, нарушению обоняния и постоянному ощущению неприятного привкуса во рту, обычно у людей в преклонном возрасте;

5) идиопатический (ранее известный как ангионевротический) — вызван чрезмерно сильным ответом на химические или физические факторы (напр. сухой и холодный воздух или концентрированные химические вещества); острые приправы могут стать причиной водянистых выделений (т. н. вкусовой ринит), причиной, скорее всего, является раздражение волокон чувствительных нервов и рефлекс блуждающего нерва; пища, красители, консерванты и алкогольные напитки также могут вызывать ринит — патогенез не изучен, однако имеет неаллергический характер;

6) эозинофильный — может протекать с реакцией гиперчувствительности к НПВП или без неё (неаллергический ринит с эозинофильным синдромом [НАРЭС]); характерным фактором является присутствие эозинофилов в слизистой оболочке носа и круглогодичные симптомы, без признаков атопии;

7) связанный с назальным употреблением кокаина, что может привести к водянистым выделениям, нарушениям обоняния и перфорации носовой перегородки.

2. Другие болезни: полипы носа и придаточных пазух, синусит, искривление носовой перегородки, гипертрофия носовой раковины или миндалины (обычно носоглоточной), инородное тело в полости носа, опухоли носа, патология структуры носовых ресничек или их функций, вытекание спинномозговой жидкости, гранулематоз с васкулитом (Вегенера).

Таблица 17.3-1. Дифференциальная диагностика инфекционного ринита и аллергического ринита (согласно National Institute of Allergy and Infectious Diseases)

Признак

Инфекционный ринит

Аллергический ринит

водянистые выделения из носа

часто

часто

заложенность носа

часто, обычно значительная

часто, вариабельная

чихание

умеренно

часто

зуд в носу

никогда

умеренно

боль в носу

умеренно

никогда

зуд глаз

редко

часто

кашель

часто

довольно часто

лихорадка

редко

никогда

диффузная боль

незначительная

никогда

усталость, астения

незначительная

иногда незначительная

боль в горле

часто

никогда

зуд нёба и горла

никогда

иногда

продолжительность

3–14 дней

недели или месяцы

ЛЕЧЕНИЕ

Общие рекомендации

1. Избегайте продолжительного воздействия аллергенов, ответственных за симптомы (напр. ограниченное нахождение на свежем воздухе во время пыления растения, к которому больной чувствителен; отказ от домашних животных при сенсибилизации эпидермису; полезными могут быть комплексные методы в борьбе с клещами домашней пыли). Вы можете использовать приложения для компьютеров или смартфонов, предоставляющие персонализированные календари пыления, опросники симптомов аллергического ринита и астмы, а также рекомендации по лечению (напр., MASK ринит, CARAT, журнал аллергии MACVIA-ARIA).

2. Промывание носовой полости или распыление в ней изотонического, гипертонического раствора соли или стерильной морской воды.

3. Показания к отоларингологической консультации: предполагаемые осложнения или хронический синусит, отсутствие ответа на эмпирическое лечение, рецидивирующий средний отит, односторонние или не поддающиеся лечению симптомы, носовые кровотечения, искривление носовой перегородки и другие анатомические изменения, полипы носа.

4. Показания к хирургическому лечению: развитие осложнений или наличие сопутствующей патологии в виде резистентной к фармакологической терапии гипертрофии нижней носовой раковины; искривления носовой перегородки, влияющей на функции носа.

Фармакологическое лечение

1. ГКС 1) назальные — беклометазон, фуроат флутиказона, фуроат мометазона, флутиказона пропионат, 1–2 впрыскивания в каждый носовой ход 1 или 2 × в день; наиболее эффективные препараты при аллергическом рините, положительно влияют на все симптомы болезни (также со стороны глаз); первое действие через 7–12 часов после применения, макс. эффект до 2 недель. Длительное применение назальных ГКС безопасно, а главными побочными эффектами являются сухость и незначительная кровоточивость слизистой оболочки носа.

2) п/o — напр. преднизон 20–40 мг 1 × в день утром, при тяжелом аллергическом рините можно принимать несколько дней подряд, если сочетанное лечение назальными ГКС и антигистаминными препаратами не дали желаемых результатов. Не назначать в/м.

2. Антигистаминные препараты — H1-блокаторы

1) п/o (препараты и дозирование →табл. 17.3-2) — особенно полезно для больных с сопутствующими симптомами со стороны конъюнктивы и кожи. Используются преимущественно препараты 2 поколения, так как не обладают седативным эффектом, кардиотоксичностью, а также минимально взаимодействуют с другими ЛС и пищей.

Таблица 17.3-2. Антигистаминные препараты для перорального приема (H1-блокаторы) II поколения, назначаемые при аллергическом рините

Лекарственные препараты

Стандартная дозировка

цетиризин

10 мг 1 × в день

дезлоратадин

5 мг 1 × в день

фексофенадин

120 мг 1 × в день

левоцетиризин

5 мг 1 × в день

лоратадин

10 мг 1 × в день

рупатадина фумарат

10 мг 1 × в день

биластин

20 мг 1 × в день

2) назальные — азеластин, левокабастин; действуют только на область носовой полости, назначать при легких формах аллергического ринита, 1–2 впрыскивания в каждую ноздрю 2 × в день, начало действия через 15–20 мин; доступны также: диметинден, дифенгидрамин, мепирамин.

3) в конъюнктивальный мешок — азеластин, эмедастин, эпинастин, кетотифен, олопатадин.

3. Антагонисты рецепторов лейкотриенов: монтелукаст (препараты →разд. 3.9) п/о 10 мг 1 × в день; можно применять при повторяющемся аллергическом рините, однако первенство имеют назальные ГКС и антигистаминные препараты.

4. Кромоны: назальный кромогликат динатрия 4 × в день (и при глазных симптомах внутрь конъюнктивального мешка 1–2 капли 4–6 × в день); менее эффективны, нежели назальные ГКС и антигистаминные препараты.

5. Лекарственные препараты, сужающие сосуды слизистой оболочки: для временного и быстрого восстановления проходимости носовой полости можно применять в назальной форме (эфедрин, фенилэфрин, нафазолин, ксилометазолин, оксиметазолин, тетризолин, тимазолин; не принимать дольше, чем 5 дней из-за риска проявления медикаментозного ринита), или перорально (эфедрин, фенилэфрин, псевдоэфедрин; не назначать женщинам во время беременности, больным с артериальной гипертензией, болезнями сердца, гипертиреозом, гиперплазией простаты, глаукомой, психическими расстройствами, пациентам, употребляющих β-блокаторы и ингибиторы моноаминоксидазы; у многих больных могут быть причиной бессонницы).

6. Антихолинергические назальные препараты уменьшают количество выделений, полезны при лечении идиопатического ринита.

7. Аллерген-специфическая иммунотерапия (гипосенсибилизация): наиболее эффективное лечение аллергического ринита, вызванного аллергией на респираторные аллергены. Уменьшает/ликвидирует симптомы болезни и потребность принимать лекарства, а также в три раза уменьшает риск развития астмы и аллергии к другим ингаляционным аллергенам.



Источник: empendium.com


Добавить комментарий

Adblock
detector