Аспирация новорожденных

Аспирация новорожденных

Этот синдром является самостоятельной нозологией. Преимущественно аспирация мекония наблюдается у переношенных или доношенных детей, подвергшихся длительной внутриутробной или острой интранатальной гипоксии. Это приводит к спазму сосудов брыжейки, усилению перистальтики кишечника, расслаблению анального сфинктера и выходу мекония в околоплодные воды. Это возможно даже при отсутствии асфиксии — при обвитии пуповины вокруг шеи, сдавлении ее, что стимулирует вагусную реакцию и выход мекония. В этой статье мы расскажем о том, что такое аспирация мекония у новорожденных — синдром, последствия.

Содержание статьи:

Что собой представляет аспирация меконием?

Частота окрашивания околоплодных вод меконием колеблется от 8 до 20% от общего числа родов. У 50% из этих детей меконий обнаруживается в трахее и бронхах, но только у 1/3 новорожденных развивается синдром аспирации мекония.

Этиология

Гипоксия и другие формы внутриутробного стресса плода вызывают усиление перистальтики кишечника, расслабление наружного анального сфинктера и отхождение мекония.

Первые дыхательные движения плода обнаруживаются уже на 11 неделе гестационного периода. Периоды дыхания редко длятся более 10 минут и чередуются с апноэ продолжительностью до 1-2 часов. Гипоксия приводит к появлению преждевременных глубоких «вздохов», во время которых мекониальные околоплодные воды попадают в дыхательные пути. Перемещение мекония в дыхательные пути малого калибра происходит быстро, в течение часа после рождения.

Патогенез дыхательных расстройств при синдроме аспирации, в первую очередь, связан с нарушением проходимости дыхательных путей и механическим препятствием заполнению легких воздухом. При этом в любом отделе респираторного тракта может возникнуть полная или частичная обструкция с развитием клапанного механизма. При полной обструкции дыхательных путей воздух не может проникнуть в нижележащие отделы, в результате чего возникает коллабирование участков легкого с образованием субсегментарных ателектазов. Клапанный механизм обструкции заключается в том, что при вдохе воздух, обтекая препятствие, попадает в дистальные отделы респираторного тракта, а при выдохе препятствие полностью перекрывает просвет бронха и не дает воздуху выйти, поскольку просвет мелких воздухоносных путей увеличивается при вдохе и уменьшается при выдохе.

Задержка и накопление воздуха ниже места обструкции приводит к перерастяжению альвеол, образованию «воздушных ловушек» и эмфиземы. В результате снижается растяжимость легких, ухудшаются вентиляционно-перфузионные отношения, увеличиваются внутрилегочное шунтирование и сопротивление дыхательных путей. На фоне усиленного дыхания и неравномерной вентиляции может произойти разрыв альвеол, ведущий к утечке воздуха из легких.

Кроме механической обструкции, присутствие мекония, содержащего желчные соли и активные протеолитические ферменты, является причиной химического воспаления бронхиального и альвеолярного эпителия. Это создает предпосылки для развития бактериальной флоры и прогрессирования трахеобронхита и пневмонии.

Неравномерная вентиляция, нарушение вентиляционно-перфузионных отношений и присоединившийся пневмонит приводят к развитию гипоксемии, гиперкапнии и ацидоза.

При возникновении гипоксии и ацидоза развивается выраженный спазм легочных сосудов, что приводит к развитию вторичной легочной гипертензии. Величина давления в легочной артерии может достигать уровня системного и даже превышать его. Фетальные коммуникации не закрываются, а напротив, усиливается шунтирование крови через артериальный проток и овальное окно. Шунт крови справа — налево может достигать 70 — 80%.

Легочная гипертензия, в свою очередь, оказывает отрицательное влияние на функцию правого, а затем и левого желудочков сердца. Острое увеличение постнагрузки правого желудочка сопровождается уменьшением фракции изгнания, что ведет к снижению преднагрузки левого желудочка и сердечного выброса.

По данным различных акушерских стационаров, присутствие мекония в околоплодных водах регистрируется в 2 — 10% случаев, однако синдром массивной мекониальной аспирации (MAC) встречается в 5 — 10 раз реже.

Чем опасна аспирация мекония у новорожденных?

Аспирированный меконий вызывает воспалительную реакцию в трахее, бронхах, легочной паренхиме за счет содержащихся в нем липидов, протеолитических ферментов и его повышенной осмолярности. Возникают также обструкция глубоких дыхательных путей, «воздушные ловушки», ателектазы из-за закупорки бронхов и инактивации сурфактанта, что приводит к спадению альвеол на выдохе. Помимо химического воспаления и ателектазов, в легких возникает отек, перифокальная эмфизема с развитием легочной гипертензии, пневмоторакс и другие виды «утечки воздуха».

Результаты последних исследований выявили высокое содержание в крови новорожденных с мекониальной аспирацией иммунореактивного эндотелина-1, который обладает выраженным сосудосуживающим эффектом, что способствует развитию легочной гипертензии и гиперреактивности легочных сосудов. Летальность при тяжелых формах мекониальной аспирации до недавнего времени составляла 50%. В настоящее время за счет совершенствования методов первичной реанимации и использования, в необходимых случаях, ВЧО ИВЛ летальность значительно снизилась.

Если меконий густой, в виде глыбок, следует очистить от него нос и ротоглотку новорожденного ещё до того, как грудная клетка выйдет из родового канала. Сразу же после рождения, как и при аспирации околоплодных вод, производят эндотрахеальную интубацию и отсасывают содержимое из трахеи до полного её очищения. Удаление заглоченного мекония из желудка предупреждает повторную аспирацию. Всем детям проводят оксигенотерапию, иногда вплоть до длительной искусственной вентиляции легких (в тяжёлых случаях). Мекониальная аспирация новорожденных лечится антибиотикотерапией.

Дети с синдромом аспирации мекония

Как правило, новорожденные рождаются с низкой оценкой по шкале Апгар. У переношенных детей часто имеется прокрашивание меконием ногтей, кожи, пуповины.

Существует два варианта клинического течения мекониальной аспирации:

  1. С рождения у многих детей отмечаются признаки дыхательных расстройств, у части — приступы вторичной асфиксии, притупление легочного звука, повышение ригидности грудной клетки, обильные разнокалиберные влажные хрипы в легких.
  2. У части детей после рождения имеется «светлый» промежуток, после которого (по мере продвижения мелких частиц мекония к мелким бронхам) возникает клиника тяжелой дыхательной недостаточности. В наиболее тяжелых случаях мекониальная аспирация осложняется синдромом персистирующей легочной гипертензии (ПЛГ), при ИВЛ частым нередким осложнением является синдром «утечки воздуха». Через 24-48 часов большинство детей развивают клинику аспирационной пневмонии.

Диагностика

Чтобы диагностировать синдром аспирации мекония у новорожденных, врачам нужно провести тщательный анализ клинико-анамнестических данных. После этого необходима рентгенограмма легких, выявляющая сочетание крупных участков затемнения, отходящих от корней легких, с участками эмфизематозных вздутий. Характерен симптом «снежной бури», кардиомегалия, реже — пневмоторакс. Диафрагма уплощена, переднезадний размер грудной клетки увеличен. Если в мекониальных водах обнаружены плотные фрагменты мекония, то вероятность мекониальнои аспирации и пневмонии гораздо выше, чем тогда, когда околоплодные воды просто окрашены меконием.

Лечение

Необходимо раннее отсасывание мекония из дыхательных путей сразу после рождения до начала вспомогательной вентиляции легких (Приложение 1 к Приказу МЗ РФ №372). Удалив содержимое желудка, интубируют трахею и проводят отсасывание мекония из нее, промывают трахею 1-2 мл стерильного изотонического раствора хлорида натрия и отсасывают. Затем начинают ИВЛ в течение 1-2 минут и снова повторяют процедуру промывания «до получения светлых вод» каждые 30 минут в первые 2 часа жизни. Интенсивность и длительность респираторной терапии, а также особенности поддерживающей терапии, зависят от тяжести клинической картины и имеют много общего с РДС. Из-за высокого риска пневмонии всем детям с синдромом аспирации мекония необходимо раннее назначение антибиотикотерапии.

Искусственная вентиляция легких

В первые двое суток ее обычно проводят в контролируемом режиме с частотой 50-70 вдохов в 1 минуту, максимальным давлением на вдохе 25-30 см вод. ст. и положительным давлением в конце выдоха +3-4 см вод. ст. Для предотвращения задержки воздуха в легких и развития эмфизематозных участков отношение времени вдоха к выдоху не должно быть больше, чем 1:2. При наличии симптомов легочной гипертензии оправдано поддержание умеренной гипервентиляции с уровнем PaCO2 — 33-30 мм рт. ст.

Для синхронизации дыхания ребенка с работой респиратора в этот период обязательно используются седативные препараты, центральные анальгетики и миорелаксанты (реланиум в дозе 0,5 мг/кг, промедол — 0,2-0,4 мг/кг, ардуан — 0,04-0,06 мг/кг).

Дефицит циркулирующей крови у новорожденных с мекониальной аспирацией чаще всего связан с уменьшением плазменного объема. Поэтому в состав препаратов для инфузионной терапии включают плазму из расчета 10-15 мл/кг.

Если несмотря на восполнение дефицита ОЦК у ребенка сохраняется гипотензия, то в качестве средства лечения назначают допамин в дозе 7-10 мкг/кг/мин.

Учитывая высокую вероятность развития пневмонии, детям для лечения сразу назначают антибиотики широкого спектра действия. В дальнейшем антибактериальная терапия меняется в соответствии с данными бактериального обследования и антибиотикограммы.

Последствия аспирации меконием . При несвоевременном удалении мекония из дыхательных путей и осложнении мекониальной аспирацией осложненной синдромом персистирующей легочной гипертензии летальность достигает 10%. При благоприятном течении даже при массивной аспирации рентгенограмма нормализуется к 2 неделям, но повышенная пневматизация легких и участки фиброза могут наблюдаться несколько месяцев.

Теперь вы знаете о том, что такое синдром аспирации мекония у новорожденных.

Аспирация амниотической жидкости

Во время родов возможна аспирация чистой и содержащей микроорганизмы (даже гной) и кровь амниотической жидкос­ти. При этом возникает преходящее тахипноэ или стойкая ле­гочная гипертензия.^Если жидкость гнойная, то для предупреж­дения пневмонии вводятся антибиотики.

Аспирация мекоиия

Отхождение мекония при головных предлежаниях издавна привлекало внимание акушеров. Однако до настоящего времени

к окончательно не установлена роль мекония как признака стра­дания плода; полностью не выяснены причины и механизм «его отхождения, а также значение времени отхождения меко-|s ния на исход родов.

Частота отхождения мекония колеблется от 4,5 до 20% и в среднем составляет 10% родов с головным предлежанием I плода даже при оптимальном ведении беременной. Расхожде­ния в частоте обнаружения мекония объясняется различным контингентом обследуемых беременных и рожениц.

Ряд авторов указывают, что наличие мекония в околоплод­ных водах не свидетельствует о гипоксии как в момент иссле­дования, так и не устанавливает срока развития ее, в связи с чем может служить абсолютным критерием оценки состоя­ния плода в родах. (Imholz, 1964; Karp et al., 1977).

Другие исследователи связывают этот факт с рефлекторной ^реакцией кишечника плода на какие-то раздражения, которые Кмогли иметь место задолго до исследования) Гармашева Н. Л., | Константинова Н. Н., 1978; Abramovich, Gray, 1982).

Л. С. Персианинов и соавт. (1973), А. С. Лявинец (1982), |Е. Saling (1965), Miller, Sacks (1975) считают, что отхождение |мекония указывает на угрожающее состояние плода.

Большинство исследователей свидетельствуют, что при на­личии мекония в околоплодных водах увеличивается частота I гипоксии плода, повышается перинатальная смертность и забо-|леваемость новорожденных.

По данным М. В. Федоровой (1982), в случаях, когда око­лоплодная жидкость прозрачна в момент начала родов, перина­тальная смертность низка, а при окрашенных меконием показа­тель ее возрастает до 6%.

При наличии мекония в околоплодных водах тяжелым ос­ложнением периода новорожденности является синдром аспи­рации мекония, ведущий к высокой смертности новорожден­ных.

Однако только у 50% новорожденных, у которых при родах амниотическая жидкость была окрашена меконием, он обнару­живался, первичный кал содержался в трахее; в последней группе, если принимались меры, дыхательные нарушения (рес­пираторный дистресс) развились в 1/3 случаев. Таким образом, Передняя частота симптоматического синдрома аспирации меко-|ния составляет 1-2%. Аспирационный синдром наблюдается §!у переношенных, у родивших в срок, но в состоянии гипоксии, f и у детей с задержкой роста во внутриутробном периоде. Синд­ром аспирации мекония редко возникает при нормальном раз­витии плода, если роды происходят раньше 34-й недели бере­менности.

Еще Walker в 1954 г. обнаружил, что внутриутробный плод при наличии мекония в околоплодных водах имеет низкое на­пряжение кислорода в пупочной вене, чем со светлыми водами.

Однако во многих случаях окраска околоплодных вод меко-нием сигнализирует об угрожающем состоянии плода, на что указывают данные мониторного наблюдения и биохимические изменения крови (Ильин И. В., Красин Б. А., 1968; Персиани-нов Л. С. и др., 1973; Федорова М. В., 1982; Лявинец А. С, 1982 и др.).

Патофизиология

Гипоксия плода может вызвать спазм сосудов брыжейки, перистальтику кишечника, расслабление анального сфинктера и пассаж мекония. Сдавление пуповины стимулирует вагусную реакцию, ведущую к пассажу мекония даже при нормальном состоянии плода. Судорожные дыхательные движения как внутриутробно (в результате гипоксии плода), так и сразу же после рождения способствуют аспирации мекония в трахею. Перемещение мекония в дыхательные пути малого калибра происходит быстро, в течение часа после рождения.

Последствием аспирации мекония является ранняя механи­ческая закупорка дыхательных путей с постепенным развитием химического пневмонита через 48 ч. Полная закупорка мелких дыхательных путей приводит к субсегментарным ателектазам. К ним примыкают зоны повышенной аэрации, возникающие вследствие вентильного эффекта («шаровой клапан») при час­тичной закупорке и образовании «воздушных ловушек». В ре­зультате снижаются вентиляционно-перфузионное отношение, растяжимость легких, уменьшается их диффузионная способ­ность, увеличивается внутрилегочное шунтирование и сопротив­ление дыхательных путей. На фоне усиленного дыхания и не­равномерной вентиляции может произойти разрыв альвеол, ведущий к утечке воздуха из легких.

Спазм сосудов и нарушенная микроциркуляция в легких определяют длительную легочную гипертензию и развитие экст-рапульмональных шунтов (Ю Виктор В. X., 1989 и др).

С помощью амниоскопии, предложенной Е. Залингом в 1962 г. удается обнаружить примесь мекония в околоплодных водах перед родами или в родах. Выявление окрашивания ам-ниотической жидкости и определение ее оптической плотности может служить ценным методом для диагностики нарушения состояния плода. Имеются единичные сообщения о возмож­ности выявления примеси мекония в водах путем эхографии.

Меконий представляет собой зелено-черную вязкую субстан-

цию, заполняющую толстый кишечник. Химический состав, его морфологические и ультраструктурные данные хорошо изучены.

Установлено, что частицы мекония размером 5 — 30 м пред­ставляют собой разновидность глюкопротеина, содержащего сиаломукополисахарид; при спектрофотометрической оценке меконий имеет наивысшую адсорбцию при 400 — 450 мкр.

Исследования А. С. Лявинец (1982) показали, что повыше­ние уровня серотонина в водах более чем в два раза приводит, очевидно, к усилению перистальтики кишечника.

Предрасполагающими факторами являются: гипертония, са­харный диабет, изоиммунизация, поздний токсикоз беременных, резус-конфликт, возраст матери, количество родов и абортов, мертворождаемость в анамнезе, коллизии с пуповиной. При об-витии пуповины отхождение мекония в родах отмечается в 74%. Установлено более быстрое окончание родов после разрыва плодного пузыря и излития зеленых околоплодных вод, что мо­жет быть связано с высоким содержанием окситоцина в меко­ний. При слабости родовой деятельности отхождение мекония выявлено у каждой пятой роженицы.

Значение плодовых факторов, влияющих на отхождение ме­кония в околоплодные воды, изучено недостаточно. К ним от­носятся: гиалиновые мембраны, пневмония, хориоамниониты, эритробластозы. Отхождение мекония чаще наблюдается при массе плода более 3500 г, а у детей с массой менее 2000 г ме­коний отходит крайне редко, что может быть обусловлено не­значительным скоплением мекония в кишечнике плода при преждевременных родах или пониженной чувствительности не­доношенных детей к гипоксическому состоянию.

Тактика ведения беременности и родов при наличии мекония в водах окончательно не решены.

Имеются единичные сообщения о значении времени отхожде-ния мекония и степени его окраски на исход родов для плода и новорожденного.

Отмечено, что окрашивание околоплодных вод после отхож-дения мекония прежде всего появляется в дне матки при го­ловных предлежаниях плода. Затем происходит прокрашивание всей массы околоплодных вод, в том числе и передних. Окра­шивание пигментами мекония ногтей и кожи плода, а также хлопьев казеозной смазки находится в прямой зависимости от времени отхождения мекония: окрашивание ногтей плода на-I: ступает через 4 — 6 ч, хлопьев смазки — через 12 — 15 ч. (Пер-сианинов Л. С. и др., 1973; Лампэ Л. и др., 1979).

Высказывается также предположение, что меконий может появиться во втором триместре беременности и находиться там до наступления срочных родов, в процессе которых тракту­ется как признак нарушения жизнедеятельности плода. Имеют­ся также данные о том, что появление мекония в водах являет­ся признаком гибели плода во втором триместре беременности.

В родах раннее появление мекония в околоплодных водах по данным Meis и соавт. (1978, 1982) наблюдается в 78,8%, позднее -в 21,2%. Раннее незначительное попадание мекония в амниотическую жидкость, наблюдавшееся у 50% беремен­ных с окрашенным меконием водами, не сопровождалось уве: личением заболеваемости или смертности плодов и новорожден­ных. Раннее массивное попадание мекония сопровождалось по­вышенной заболеваемостью и смертностью новорожденных при осложненном течении беременности.

По поводу диагностического значения характера мекония, обнаруживаемого в околоплодной жидкости, имеются противо­речивые мнения. Одни авторы считают, что равномерное окра­шивание околоплодной жидкости меконием говорит о длитель­ном страдании плода, взвешенные комочки и хлопья — о крат­ковременной реакции плода. Увеличение содержания мекония является неблагоприятным прогностическим признаком.

Некоторые авторы светло-зеленый меконий характеризуют как «старый, жидкий, слабый» и более опасный в отношении плода, а темно-зеленый -как «свежий, недавний, густой» и менее опасный, так как не установлена его связь с перинаталь­ной смертностью. В противоположность этому Fenton, Steer (1962) указывали, что при ЧСС плода в ПО уд/мин и наличии густого мекония перинатальная смертность составляла 21,4%, при слабом окрашивании вод -3,5%, при светлых водах — 1,2%. Установлено также, что при наличии густого мекония в водах и открытии маточного зева на 2 — 4 см имеет место снижение рН крови плода (Hobel, 1971).

Более того, установлена корреляция между характером ме­кония, рН крови плода и состоянием новорожденных по шкале Апгар. Так, по Данным Starks (1980), при густом окрашивании вод меконием в начале родов рН крови плода был ниже 7,25 в 64%, а оценка по шкале Апгар у всех составила 6 баллов и ниже. В то же время наличие мекония в околоплодной жид­кости без других симптомов (ацидоз, децелерации ЧСС плода) нельзя расценивать как свидетельство ухудшения состояния плода и в связи с этим нет необходимости форсировать родо-разрешение. В то же время, когда бы ни появились нарушения сердцебиения плода при наличии мекония в водах риск для плода возрастает по сравнению со светлыми водами (Kjebs et al., 1980).

С целью уменьшения опасности осложнений для плода и но­ворожденного, связанных с асфиксией, при наличии мекония в водах. Е. Залинг рекомендует при рН 7,20 и ниже прибегать к оперативному родоразрешению. Если же имеются нарушения ЧСС плода по данным кардиотокографии, то родоразрешение показано при преацидозе (рН 7,24 — 7,20). (Федорова М. В., 1982).

В связи с этим, в родах при окрашивании вод меконием

большинство исследователей указывают на целесообразность I мониторного наблюдения за состоянием плода. При проведении комплексной оценки состояния плода в родах удается снизить перинатальную смертность при наличии мекония в водах до 0,46%. (Hoschel et al., 1975).

Частота оперативных вмешательств при (оперативных) при наличии мекония в водах составляет 25,2% против 10,9% при светлых водах.

Существенно отметить, что при кесаревом сечении меконий может попасть в абдоминальную полость, в результате чего может развиться гранулематозная реакция на инородное тело, последствием чего могут быть спайки и абдоминальные боли (Freedman et al., 1982).

Одним из тяжелых осложнений периода новорожденное™ при наличии мекония в водах является синдром аспирации ме­кония, частота которого колеблется от 1 до 3%. Синдром аспи­рации мекония чаще обнаруживается у плодов при раннем и обильном его появлении, чем при легком и позднем отхождении мекония. При густом окрашивании околоплодных вод меконием в начальном периоде родов, аспирация мекония встречается

Отмечено, что при отхождении мекония в околоплодных во­дах у 10 — 30% новорожденных развиваются различные степе­ни респираторных нарушений.

Синдром аспирации мекония чаще наблюдается у доношен­ных и переношенных детей при острой гипоксии. Гипоксический стресс приводит к увеличению дыхательных движений плода, и амниотическая жидкость, окрашенная меконием, аспирирует-ся. Частицы мекония проникают глубоко к альвеолам, вызывая химические и морфологические изменения легочной ткани. (Коронес Ш. Б., 1981 и др.). В некоторых случаях аспирация мекония может произойти в более хронической форме, что да­ет возможность развития острой внутриутробной пневмонии.

^Аспирация мекония является важной причиной неонаталь-ной смертности, показатели которой, хотя и более низкие, чем при болезни гиалиновых мембран, однако, составляют большой процент-19-34%. Поэтому синдром аспирации мекония яв­ляется важной клинической проблемой, с которой сталкивают-|ся неонатологи в палате интенсивной терапии (Бэбсон С. Г. |Бенсон Р. К., 1979 и др).

Для предотвращения развития дыхательной патологии у но­ворожденных большинство авторов указывают на необходи­мость уменьшения до минимума аспирации во время родов 1 , ^.спирированный меконий следует отсасывать катетером в те­рние 2 — 3 ч. Необходимость осторожного ведения родов и не-гедленного отсасывания мекония из верхних дыхательных пу-гй является важной профилактикой неонатальной смертности. Таким образом, имеющиеся в литературе данные свидетель-

ствуют о том, что диагностическое и прогностическое значение; примеси мекония в околоплодных водах окончательно не уста­новлено. Однако большиаство авторов расценивают наличие мекония в околоплодных водах как признак страдания плода.

Мониторное наблюдение в родах с использованием современ­ных методов диагностики (кардиотокография, амниоскопия, опре­деление кислотно-основного состояния крови плода, рН-метрня околоплодных вод) у рожениц с наличием мекония в водах позволяет уточнить состояние плода в родах и определить даль-, нейшую тактику родов) Мухамадиева С. М., Абрамченко В. В., 1986 и др).

В конце физиологической беременности при отсутствии на-, рушений в состоянии плода характерной амниоскопической картиной является умеренное количество прозрачных (реже» «молочных») вод с наличием умеренно большого содержания легкоподвижных хлопьев казеозной смазки (Персианинов Л. С. и др., 1973).

Обнаружение же мекония в водах расценивается как приз­нак страдания плода. Пицменты мекония окрашивают воды в зеленый цвет. Эта окраска сохраняется длительное время и может быть обнаружена через несколько часов и дней. Расче­ты Э. Залинга (1967) показали, что при живом плоде для эли­минации мекония из амниотической полости требуется по край­ней мере 4 — 6 дней. Следовательно, при контроле через каждые два дня не заметить меконий невозможно (Лампе Л. и др., 1979).

Отмечено, что асфиксия новорожденных наблюдается в 1,5-

2.4 раза чаще при наличии мекония в водах, чем при светлых водах.

С целью улучшения диагностики состояния плода в родах при наличии мекония в околоплодных водах проводилась комп­лексная оценка состояния плода, включающая кардиотокогра-фию, амниоскопию, определение кислотно-основного состояния крови плода и роженицы, мониторную рН-метрию околоплод­ных вод. (Абрамченко В. В., Мухамадиева С. М.. 1983, 1984, 1986). Проведен клинический анализ течения родов у 700 ро­жениц, из них у 300 рожениц с наличием мекония в околоплод­ных водах; у 400 рожениц (контрольная группа) было 150 ро­жениц со своевременным отхождением вод и 250 рожениц с не­своевременным отхождением вод. Клинико-физиологическое ис­следование проведено у 236 рожениц.

Полученный информационный массив 148 признаков статис­тически обработан на ЭВМ «ЕС-1060» с использованием аме-> риканского пакета прикладных статистических программ.

В результате проведенных исследований установлено, что количество абортов и выкидышей в анамнезе было в 2 -*

2.5 раза больше в группе с наличием мекония в водах. Среди повторнородящих у 50% женщин предыдущие роды имели ос-»

ложненное течение (оперативные вмешательства, интранаталь-ная гибель плода), что не наблюдалось в контрольной группе рожениц.

Почти у каждой второй роженицы основной группы течение настоящей беременности было осложненным. Следует подчерк­нуть, что нефропатией страдали только роженицы основной группы. Отеки беременных и анемия беременных встречалась в два раза чаще у рожениц с наличием мекония в водах. По­лученные данные согласуются с данными Iamberti и соавт. (1974), Miller, Sacks (1975), Fujukura, Klionsky (1975). при­дающих этим осложнениям большое значение в отхождении ме­кония в околоплодные воды перед родами или в родах.

Первородящие старшего возраста также преобладали в ос­новной группе, что подтверждает мнение вышеуказанных авто­ров о значении возраста роженицы в отхождении мекония.

Очевидно, при тяжелых сопутствующих заболеваниях мате­ри и осложнениях беременности в первую очередь изменяются условия питания и газообмена плода, обусловленные наруше­нием маточно-плацентарного кровообращения, что может при­вести к отхождению мекония в околоплодные воды (Кирющен-ков А. П., 1978; Лампэ Л., 1979).

Выявлена определенная зависимость между клиническим течением беременности и родов и состоянием плода и новорож­денного. Так, выявлена высокая зависимость между нефропа­тией как при беременности, так и в родах, слабостью родовой деятельности, аномалиями вставления головки, обвитием пупо­вины вокруг шеи плода и низкими оценками новорожденных по шкале Апгар.

У каждой третьей роженицы, страдающей нефропатией (35,3%) и слабостью родовой деятельности (36,1%), новорож­денные имели оценку по шкале Апгар 6 и ниже баллов. Л. С. Персианинов и соавт. (1973) в своих исследованиях пока­зали, что при нефропатии плод испытывает гипоксию только при отхождении мекония; асфиксия новорожденных возрастает в 2,5 раза по сравнению с контрольной. Мы согласны с автора­ми, что отхождение мекония зависит не столько от степени ток­сикоза, сколько от его длительности.

Отмечено более длительное течение родового акта, у роже­ниц с наличием мекония в околоплодных водах (13,6 ±0,47 ч.) по сравнению с контрольной (11,26 ±0,61 ч.) и расходятся с мнением Seppala, Aho (1975), указывающих на быстрое окон­чание родов при наличии мекония в водах, связывая это с вы­соким содержанием окситоцина в меконий.

У каждого второго новорожденного, родившегося в асфик­сии, имело место обвитие пуповины вокруг шеи плода (50%), у каждого пятого-(19,4%)-аномалии вставления головки.

Осложнения родового акта обусловили высокий процент опе­ративного родоразрешения (14,33%), в структуре которого

операция кесарева сечения была у 7,66%, акушерские щипцы и вакуум-экстракция плода -у 6,67%, что подтверждает дан­ные Noschell и соавт. (1975).

Несмотря на то, что в литературе имеются сообщения о низ­кой корреляции (22,3%) оперативных вмешательств и окраской околоплодных вод меконием (Pfisterer, 1980), нами выявлена высокая зависимость между способом родоразрешения и низки­ми оценками по шкале Апгар. Так, асфиксия новорожденных при наложении полостных акушерских щипцов наблюдалась в 83,3%, при вакуум-экстракции плода -40%, операции кеса­рева сечения — 34,7 %

Мы поддерживаем мнение большинства исследователей (Ильин И. В., Красин Б. А., 1968; Krebs et al., 1980), указываю­щих, что ускорение рождения плода активацией родовой дея­тельности (хинин, окситоцин), а также применение акушерских щипцов и вакуум-экстрактора усугубляет патологическое со­стояние плода, находящегося на грани срыва компенсаторных возможностей. При наличии мекония в водах и явлениях мета­болического ацидоза у плода, даже физиологически протекаю­щий родовой акт может быть такой нагрузкой, которая в любой момент может привести к срыву компенсаторных механизмов плода.

Асфиксия новорожденных, наблюдавшаяся в 12% при на­личии мекония в водах, явилась причиной тяжелого осложнения периода новорожденности-синдрома аспирации мекония (16,65%)- Мы согласны с точкой зрения Dehan и соавт. (1978), Gage (1981), полагающих, что гипоксический стресс приводит к увеличению дыхательных движений плода и аспирации ам: ниотической жидкости. Наши данные подтверждают исследо­вания Brown, Gleicher (1981), Block и соавт. ^(1981), что синд­ром аспирации мекония является важной причиной неонаталь-ной смертности. По нашим наблюдениям синдром аспирации мекония при асфиксии новорожденных привел к летальному исходу в 5,5%, что согласуется с данными литературы, указы­вающими на увеличение перинатальной смертности при этой патологии до 7,5% (Barham, 1969; Pfisterer, 1980).

Таким образом, данные клиники убедительно показывают, что примесь мекония в водах следует расценивать как признак страдания плода.

Клинико-физиологическое исследование показало, что при наличии мекония в водах показатели КОС крови плода досто­верно различается с контрольной группой.

Достоверное снижение рН крови (7,26 ± 0,004) и дефицита оснований (6,75 ± 0,46) уже в начале родовой деятельности при наличии мекония в водах указывает на напряжение компен­саторных механизмов плода. Об истощении резервных возмож­ностей плода при наличии мекония в водах свидетельствует наши наблюдения, позволившие обнаружить преацидоз в его

I крови (рН 7,24 — 7,21) в начале родовой деятельности в 45,7%, в конце же периода раскрытия — в два раза чаще (80%), что согласуется с данными Starks (1980), в исследованиях которо­го у плодов, имевших отхождение мекония, отмечался значи­тельный ацидоз в крови.

В группе новорожденных с оценкой по шкале Апгар 6 и ни­же баллов показатели КОС крови плода отражают патологи­ческий ацидоз: в начале родовой деятельности рН 7,25 ± 0,07, BE -7,22 ±0,88; в конце периода раскрытия рН 7,21 ± 0,006, BE -11,26 ± 1,52; увеличение же рСО 2 , особенно во втором периоде родов (54,70 ± 1,60), указывает на наличие респира­торного ацидоза.

Наши результаты подтверждают мнение Hobel (1971), Starks (1980), Krebs и соавт. (1980), выявивших зависимость между показателями КОС крови плода и низкими оценками новорожденных по шкале Апгар при наличии мекония в около­плодных водах.

Показатели КОС крови роженицы при наличии мекония в околоплодных водах не отличается от однозначных в конт­рольной группе и находятся в физиологических пределах. По |i нашим данным дельта рН не несет дополнительной диагности­ческой информации, так как данный показатель изменяется практически только за счет плодового компонента. Эти данные противоречат сообщениям некоторых авторов (Персиани-нов Л. С. и др., 1973; Huber et al., 1983), указывающих на изме­нение КОС крови матери, связанных с внутриутробной гипокси­ей плода. Мы поддерживаем точку зрения большинства иссле­дователей, не придающим плодово-материнскому градиенту существенного значения (Венцковский Б. М., 1977; Фрид­ман В. И., 1981; Goeschek et al., 1984).

Выявлена чбткая корреляция между рН крови и рН около­плодных вод.

Более низкие показатели рН околоплодных вод, окрашен­ных меконием (7,18 ± 0,08) в начале родовой деятельности и 6,86 ± 0,04 в конце периода раскрытия, укладываются в «пре-патологическую зону» — зону высокого риска для плода, и от­ражают истощение компенсаторных ресурсов внутриутробного плода, что подтверждается исследованиями В. И. Фридмана (1981).

По данным П. А. Клименко (1978), при гипоксии плода рН вод снижается до 6,92, по М. В. Федоровой (1981) при легкой асфиксии оно составляет 6,93, при тяжелой — 6,66.

При гипоксии плода снижение рН вод и крови плода обус­ловлено выделением в амниотическую жидкость из организма плода большого количества кислых продуктов обмена веществ. Снижение рН околоплодных вод (6,67 ±0,11 в начале родо­вой деятельности и 6,48 ± 0,14 в конце второго периода родов) в группе новорожденных с низкими оценками по шкале Апгар

указывает на выраженный ацидоз, особенно в периоде изгнайия, что также согласуется с наблюдением М. В. Федоровой (1981), отметившей, что зависимость рН вод от крови плода особенно выражена при гипоксии, когда реакция околоплодных вод су­щественно сдвигается в кислую сторону, и тем значительнее, чем тяжелее состояние плода. Мы поддерживаем мнение Sy-monds и соавт. (1971), отмечающего, что буферная емкость околоплодных вод составляет половину буферной емкости кро­ви плода, в связи с чем истощение ее ресурсов идет быстрее и при гипоксии плода ацидоз выражен в значительно большей степени. Снижение буферной емкости вод проявляется при ги­поксии плода и наличия мекония проявляется в виде повыше­ния внутричасовых колебаний рН вод до 0,04 ± 0,001 против 0,02 ± 0,0007 в контроле при наличии светлых околоплодных вод. Кроме того, увеличение показателя внутричасовых колеба­ний рН околоплодных вод может произойти раньше, чем умень­шение абсолютного значения их рН, что позволяет своевремен­но выявить начальные признаки страдания плода в процессе родов.

Кардиотокография при наличии мекония в водах приводит к снижению амплитуды осцилляции (6,22 ± 0,27) и миокарди-ального рефлекса (10,52 ± 0,88), что указывает на снижение резервных возможностей плода и согласуется с результатами Krebs и соавт. (1980).

При наличии мекония в водах патологические децелерации зарегистрированы в четыре раза чаще (35,4 ±4,69), чем при светлых водах (8,33 ±3,56), указывая на нарушение жизнедея­тельности плода. Однако в наших наблюдениях наблюдались ложно-положительные и ложно-отрицательные результаты. Так, при нормальных показателях КОС крови плода патологи­ческие децелерации зарегистрированы в 24% случаев, при нали­чии же ацидоза в его крови нормальные показатели кардиото-кографии были в 60%.

Мы полностью согласны с точкой зрения Abramovici и соавт. (1974), считающих, что появление мекония при нормальных показателях КТГ и нормальной рН крови плода, может быть временно компенсированной стадией нарушения его жизнедея­тельности; однако, когда бы не появились нарушения сердце­биения плода при наличии мекония в водах, риск для плода возрастает, чем при светлых водах.

Для определения диагностической значимости различных методов оценки состояния плода при наличии мекония в водах, нами впервые проведен корреляционный анализ, позволяющий установить связь между различными признаками. Корреляци­онные матрицы составлялись на каждую группу в отдельности и на каждый этап родового акта.

При наличии мекония в околоплодных водах рН крови плода высоко коррелировало с рН вод и его внутричасовыми колеба-

ниями, поздними децелерациями; рН вод, окрашенных мекони-ем, вступила в корреляционную связь с миокардиальным реф­лексом, амплитудой осцилляции, децелерациями. Средняя час­тота коррелировала с децелерациями.

С оценкой по шкале Апгар высокую корреляционную связь имели рН крови плода, рН вод, внутричасовые колебания вод рН, поздние децелерации, рСО 2 крови плода. Корреляционной связи между рН крови плода и роженицы не выявлено.

Проведенное исследование позволило нам разработать комплексную оценку состояния плода в родах при наличии ме­кония в околоплодных водах:

1. У всех рожениц в течение родов проводится кардиотоко­графия с определением средней ЧСС плода, амплитуды осцил­ляции, величины миокардиального рефлекса, патологических децелерации. Независимо от показателей КТГ производится амниоскопия.

2. При обнаружении мекония в водах вскрывается плодный пузырь и исследуется кислотно-основное состояние крови плода по методу Залинга.

1 3. Лри показателях КОС крови плода, свидетельствующих о внутриутробном страдании его, производится срочное родо-разрешение.

4. При стабильно благополучных показателях рН вод про­водится дальнейшее наблюдение за состоянием плода до кон­ца родов; при нарастании ацидоза в околоплодных водах — повторная проба Залинга.

Нами была предпринята попытка прогнозировать появление мекония в водах, исхода родов для плода и новорожденного при наличии данного признака путем многофакторно дискрими-нантного анализа.

В результате проведенной работы созданы классификацион­ные таблицы, содержащие прогностические факторы в порядке убывания их значимости. Использование классификационных таблиц позволяет прогнозировать появление мекония в около­плодных водах в 70%, оперативное родоразрешение в 84%, низкие оценки новорожденных по шкале Апгар — в 70%.

Наиболее информативными показателями в оценке состоя­ния плода при наличии мекония в околоплодных водах следует считать рН крови плода и рН околоплодных вод. При наличии мекония в околоплодных водах происходит более раннее исто­щение буферной емкости крови плода и околоплодных вод.

Основными осложнениями беременности при наличии меко­ния в водах являются поздние токсикозы (28,9%) и анемия беременных (12%), встречающиеся у них в два раза чаще, чем в контрольной группе.

У рожениц с наличием мекония в водах основными ослож­нениями родового акта являются аномалии родовой деятель­ности (31,3%), нефропатия (19,3%), обвитие пуповины вокруг

шеи плода (21%), аномалии вставления головки (4,6%), кото­рые наблюдаются в два раза чаще, чем в контрольной группе.

При наличии мекония в водах отмечается высокая частота оперативных вмешательств (14,33%), в структуре которых операция кесарева сечения составляет 7%, операция на­ложения акушерских щипцов — 2%, (полостных), полостного вакуум-экстрактора — 1,67 %.

При наличии мекония в водах асфиксия новорожденных встречается в 6- раз чаще, чем в группе сравнения. Тяжелое осложнение периода новорожденности — синдром аспирации ме­кония* является причиной летального исхода у 5,5% новорож­денных.

Многофакторный дискриминантный анализ позволил прог­нозировать у рожениц с наличием мекония в водах оперативное родоразрешение в интересах плода в 84%, а состояние ново­рожденного — в 76%

Высокая частота осложнений беременности, родового акта, оперативных вмешательств, а также комплексное мониторное наблюдение за состоянием плода позволяет отнести рожениц с наличием мекония в околоплодных водах в группу высокого риска, нуждающихся в интенсивном наблюдении в родах.

Лечение аспирационного синдромамеконием и его профилактика

Ключ к лечению — прогнозирование и предупреждение.

1. Интранатальная амнионинфузия при наличии мекония в водах. Эта процедура наиболее показана при наличии густо окрашенных меконием околоплодных вод. Результаты четырех рандомизированных исследований последних лет (Sadovsky el al., 1989; Adam et al., 1989; Wenstrom, Parsons, 1989; Ma cri et al., 1991) были исследованы путем мета-анализа Hofmeyr (1992). В результате было установлено уменьшение частоты ке­сарева сечения по показаниям со стороны плода (дистресс пло­да), отмечено значительное уменьшение количества новорож­денных, у которых меконий располагался в дыхательных путях не ниже голосовых связок и синдром аспирации мекония был значительно меньше по частоте. Не отмечено перинатальной гибели детей ни в группе с амнионинфузией, ни в контрольной группе.

Среди осложнений амнионинфузии следует отметить появле­ние гипертонуса матки (Posner et al., 1990) и, возможно, неона-тальной дыхательной недостаточности) Dragich et al., 1991). Сомнения в отношении эффективности амнионинфузии были высказаны в работах Goodlin (1989, 1991).

Как известно, респираторный дистресс может развиваться сразу же после рождения. Однако чаще его симптомы появля­ются через 12 — 24 ч. в виде цианоза, тахипноэ, хриплого ды­хания, расширения или втяжения межреберных промежутков

или перерастяжения грудной клетки. При аускультации выслу­шиваются грубые хрипы, нежная крепитация, удлинение выдо­ха. Рентгенологически видны участки крупных, неправильной формы затемнений, чередующихся с участками повышенной прозрачности. Часто легкие выглядят эмфизематозными, диаф­рагма уплощена, основания легких отличаются повышенной прозрачностью, преднезадний размер грудной клетки увеличен. В 1/4 случаев в плевре и междолевых пространствах опреде­ляются жидкость и воздух. Пневмоторакс обычно развивается в течение первых 24 ч, часто спонтанно у новорожденных, кото­рым не проводилась искусственная вентиляция. Для обильной аспирации характерны рентгенологический симптом «снежной бури» и кардиомегалия. Нужно сказать, что рентгенологических симптомов, патогномоничных для аспирации мекония, нет, и иногда ее трудно отличить от пневмонии и кровоизлияния в легкие. Рентгенологическая картина обычно нормализуется через 2 нед, однако повышенная пневматизация легких и обра-, зование пневматоцеле могут наблюдаться несколько месяцев.

Метаболический ацидоз в первые часы после рождения сви­детельствует о том, что у новорожденного уже была асфиксия. Поначалу минутная вентиляция нормальна или даже несколь­ко повышена, но в более тяжелых случаях развитие гиперкап-нии вынуждает прибегнуть к искусственной вентиляции. Тя­жесть гипоксемии в значительной степени зависит от степени поражения легкого, а также персистирующей легочной гипер-тензии.

В то время как в легких случаях можно ограничиться кисло-родотерапией в течение нескольких часов или дней, в тяжелых случаях может развиться респираторный дистресс или возника­ет необходимость в длительной (дни, недели) искусственной | вентиляции. Такие респираторные осложнения, как утечка воз­духа, вторичная инфекция и бронхолегочная дисплазия, затя­гивают процесс выздоровления. Сочетанные осложнения, вклю­чающие гипоксически-ишемическую энцефалопатию, почечную недостаточность, коагулопатию и некротический. энтероколит, I обусловлены перинатальной асфиксией, а не аспирацией меко­ния. (Ю Виктор В. X., 1989).

2. Профилактика аспирационного синдрома новорожденных I с помощью нового метода интраамниальной перфузии вод | с микрофильрацией. |

Нами (Моисеев В. Н., Петраш В. В., Абрамченко В. В., I 1989) с целью улучшения возможностей профилактики аспира- | ционного синдрома новорожденных был разработан и изучен 1 новый метод интраамниальной перфузии околоплодных вод I в родах с их микрофильтрацией. При мониторном наблюдении I 68 рожениц групп высокого риска, у 29 из них в первом перио- | де родов была обнаружена существенная примесь мекония 1

в околоплодных водах. 1

Следует подчеркнуть, что в современной литературе боль­шое внимание уделяется определению концентрации мекония в околоплодных водах, который позволяет дифференцировать недавно отошедший меконий («свежий») или его повышение концентрации требует быстрого родоразрешения в противопо­ложность «старому» меконию. Так, Molcho и соавт. (1985) раз­работали метод спектрофотометрического определения концент­рации мекония в водах, используя принцип определения били­рубина при гемолитической болезни плода и новорожденного (Liley, 1963). Меконий определяется в спектре 410 нм (405 — 415 нм) и может колебаться в доверительных интервалах от 370 до 525 нм. Weitzner и соавт. (1990) также разработали объ­ективный метод определения содержания мекония в водах, ибо количество мекония обычно определяется субъективно, визу­ально и подразделяется на два вида: незначительная примесь и значительная примесь мекония в водах. Авторы разработали простой, быстрый и недорогой метод определения мекония в водах («Meconium crit») и его концентрация в водах. Методика заключалась в следующем: брали 15 г свежего неонатального мекония (не более 3 ч давности) и помещали в светлые около­плодные воды и наблюдали в течение 15 мин. Затем разводили 15 г мекония на 100 мл амниотической жидкости и далее разво­дили в концентрации 10 г, 7,5г, 5 г, 3 г и 1,5 г на 100 мл амнио­тической жидкости. Далее 1 мл каждого образца разводили добавочно чистой водой 0,5 мл, 1 мл, 2 мл, 4 мл и 9 мл, 10 мл смеси меконий и вод помещали в стандартную тубу для опре­деления гематокрита, центрифугировали и затем определяли количество мекония как определяют гематокрит. Эти методики важны, так как развитие аспирационного синдрома (около 2%) может приводить к неонатальной смертности более чем у 40% новорожденных (Falciglia, 1988). При наличии так называемого «толстого» мекония частота осложнений у новорожденных по­вышается. Поэтому ряд авторов проводят при наличии «толсто­го» мекония амнионинфузию (Wenstrom, Parsons, 1989). В про­тивоположность методики Molcho и соавт. (1985), где требуется очень сильно разведение мекония ниже клинически значимого (1 г.) 100 мл была максимальной концентрацией), метод Weitz­ner и соавт. (1990) обычно использует те концентрации меко­ния, которые наблюдаются в клинической практике и требуется наличие только центрифуги в родильном зале. Ядерный магнит­ный резонанс также используется для определения мекония в амниотической жидкости, но это требует наличие этого аппа­рата (Вепе, 1980; Borcard, Hiltbrand, Magnin et al., 1982). Bena-cerraf, Gatter, Ginsburgh (1984) в двух наблюдениях определи­ли эхографией наличие «толстого» мекония в околоплодных во­дах. Ohi, Kobayashi, Sugimura, Terao (1992) разработали но­вый метод диагностики определения мекония в околоплодных водах моноклональными антителами с определением компо-

нента мекония — гликопротеина типа муцина. Horiuchi и соавт. (1991) также изолировали и определили корпорфирин цинка — как главный флуоресцентный компонент мекония.

В работе Davey Becker, Davis (1993) описаны новые данные синдрома аспирации меконием: физиологические и воспалитель­ные изменения на модели новорожденных поросят. Показано, что аспирационный синдром меконием вызывает острое сниже­ние газообмена и динамической пластичности легких, которые возвращаются к исходному уровню через 48 ч. Эндогенная сур-фактантная функция также значительно заторможена мекони­ем. Все изменения легочной травмы были значительно выше в группе животных с наличием мекония в водах. По мнению Kariniemi, Harrela (1990) наличие мекония в водах больше связано с плацентарной недостаточностью по сравнению с пу­почной недостаточностью кровотока. Исходя из этих данных амнионинфузия должна проводиться как можно раньше в ро­дах, ибо способствует одновременно улучшению состояния пло­да и профилактике дистресса плода (Wu Bai-tao, Sun Li-jun, Tang Lo-yun, 1991).

Следует подчеркнуть, что по мнению Parsons (1989) синд­ром аспирации мекония остается постоянным в пределах 6,8 — — 7%- Другие авторы определяют его частоту около 2%, несмотря на активное отсасывание мекония из верхних дыха­тельных путей. В то же время в работе Carson и соавт. (1976), где не проводилось отсасывания слизи частота аспирационного синдрома оставалась низкой. Поэтому Goodlin (1989) считает, что более эффективная методика лечения аспирационного синд­рома заключается, особенно у плодов с повышенной двигатель­ной активностью при наличии мекония в водах — есть индук­ция апноэ у плода наркотиками, так как в более ранней работе Goodlin (1984) было установлено, что аспирационный синдром не проявляется у новорожденных, матери которых по­лучали седативные и наркотические средства. Однако этот воп­рос нуждается в дальнейшем изучении, ибо синдром- аспирации мекония и до настоящего времени остается высоким-до 7% (Hofmeyr, 1992).

Нами (Моисеев В. Н., Петраш В. В., Абрамченко В. В., 1989) разработана следующая методика интраамниальной пер­фузии вод с микрофильтрацией. Производится катетеризация полости амниона двухпросветным катетером, после чего начи­нали перфузию собственными околоплодными водами через внешнюю систему, содержащую микрофильтры с диаметром отверстий 4 мкм, со скоростью 10 — 50 мл/мин вплоть до рож­дения ребенка. К предлежащей части плода подводилась гер­метизирующая манжета, позволявшая проводить длительную перфузию без значительных потерь околоплодных вод.

В 29 наблюдениях при возникновении выраженной примеси меконня в околоплодных водах в первом периоде родов их пол-

ная очистка происходила через 60 — 80 мин от начала перфузии при отсутствии повторного поступления мекония. У 14 рожениц (49) было выявлено повторное поступление мекония. В этих наблюдениях в течение 60 — 80 мин происходило полное очище­ние перфузионной системы. Параллельно с микрофильтрацией вод, учитывая, что наличие мекония может служить признаком возможной начавшейся асфиксии плода, проводился периоди­ческий контроль состояния плода с помощью пробы Залинга. Действительно, у 24 рожениц были выявлены признаки гипок­сии плода по данным рН, рО 2 и рСО 2 крови плода. В этих слу­чаях использовался один из методов лечения гипоксии плода с применением антигипоксантов, антиоксидантов и других средств. Продолжение перфузии осуществлялось в случаях до­статочной эффективности противогипоксической терапии.

У 22 рожениц (76%) при удовлетворительном состоянии плода в родах метод интраамниальной перфузии осуществлял­ся с момента обнаружения мекония и до рождения ребенка, при этом средняя продолжительность перфузии составила 167 мин.

Состояние новорожденных по шкале Апгар в 18 случаях (82%) соответствовало 8-10 баллам, в 4 наблюдениях (18%) — 6 — 7 баллам. Случаев перинатальной смертности не было. Синдром респираторных нарушений, а также нарушения внеш­него дыхания детей при их комплексном обследовании в бли­жайшие 10 суток не были выявлены.

Учитывая высокую частоту возникновения респираторных нарушений у новорожденных при наличии мекония в околоплод­ных водах, метод интраамниальной перфузии околоплодных вод с их микрофильтрацией может стать эффективным профи­лактическим методом при обнаружении примеси мекония в водах в первом периоде родов и при достаточной терапии гипоксических состояний плода, часто встречающихся в этих случаях.

Лечение аспирационного синдрома у новорожденных

Ю. Виктор В. X. (1989), Holtzman и соавт. (1989) полагают, что аспирацию мекония почти всегда можно предотвратить, ес­ли проводить соответствующий контроль в антенатальном пе­риоде, способствовать ускорению течения родов, сразу же очис­тить трахею у новорожденного. С. М. Мухамадиева, В. В. Аб-рамченко (1986) провели изучение клинико-патологоанатоми-ческих особенностей при синдроме аспирации мекония на ос­новании анализа 14 родов с наличием мекония в водах, где синдром аспирации мекония явился причиной неонатальной смертности. В изучаемой группе все роженицы были перворо­дящими. Интранатально погибли 6 (42,8%) плодов, во всех этих случаях роды были закончены наложением полостных акушерских щипцов и вакуум-экстрактора. Остальные новорож-

денные при рождении имели оценку по шкале Апгар 5 и ниже баллов. Сразу после рождения у всех детей производилось от-еасывание слизи из верхних дыхательных путей, применялась ИВЛ, в вену пуповины вводились растворы соды, глюкозы, этимизола, сеанс гипербарической оксигенации.

Несмотря на проводимые реанимационные мероприятия

7 (50%) детей погибли в первые сутки после родов от массив­ной аспирации мекония, остальные — на 2 — 4 сутки от тяже­лой аспирационной пневмонии. Диагноз аспирации мекония был подтвержден при аутопсии. Характерной патологоанатомичео кой картиной было заполнение просвета бронхов большим ко­личеством слизи, элементами околоплодных вод, мекония. Аль­веолы во всех случаях были расширены, в просвете их опреде­лялось большое количество околоплодных вод, частиц мекония.

8 трех случаях имелся разрыв стенки альвеол, под плеврой обнаружены обширные кровоизлияния.

Когда меконий густой, в виде глыбок, следует попытаться очистить от него нос и ротоглотку еще до того, как грудная клетка выйдет из родового канала. Сразу же после рождения, если меконий густой или показатель по шкале Апгар ниже 6, нужно предпринять эндотрахеальную интубацию, чтобы отсо­сать содержимое трахеи до начала искусственного дыхания. Если указанные мероприятия не проводятся непосредственно после рождения, частота аспирационного синдрома и леталь­ность возрастают. (Ting, Brady, 1975). Такая процедура пока­зана даже в тех случаях, когда мекония в ротоглотке нет (как показано, у 17% новорожденных, имеющих меконий в трахее, последний в ротоглотке не обнаруживался) (Gregori etal., 1974). Отсасывание содержимого из трахеи прн повторной интубации или через катетер следует повторять до полного очищения тра­хеи. Дополнительная процедура в родильном зале — удаление заглоченного мекония из желудка — предупреждает повторную аспирацию.

Новорожденного следует поместить в блок интенсивного наблюдения. Важен непрерывный мониторинг частоты пульса и дыхания. Чтобы подтвердить диагноз и исключить пневмото­ракс, проводят рентгенологическое исследование; его повторя­ют, если клиническая картина ухудшается. Всякому новорож­денному, которому необходима 30% воздушно-кислородная смесь для сохранения розового цвета кожи, целесообразно ка­тетеризовать какую-либо артерию, чтобы постоянно следить за составом газов крови.

Рекомендуются антибиотики широкого спектра действия, поскольку причиной гипоксии плода и выделения мекония в во­ды может быть бактериальный сепсис. В ряде случаев пневмо­нию нельзя отличить от синдрома аспирации мекония, и даже если меконий стерилен, он способствует росту бактерий. Дока­зательств положительного действия стероидов при данном синд-

роме нет. Для удаления из легких остатков мекония можно ис­пользовать физиотерапию и постуральный дренаж.

Приблизительно у 50% новорожденных с аспирацией меко­ния развивается дыхательная недостаточность. Искусственная вентиляция показана при РаО 2 ниже 80 мм рт. ст. на 100% кислороде, РаСо 2 свыше 60 мм рт. ст. или апноэ. Рекомендуе­мые параметры искусственной вентиляции: частота дыханий 30 — 60 мин; давление на вдохе 25 — 30 см вод. ст.; положи­тельное давление в конце выдоха (ПДКВ) 0 — 2 см вод. ст.; соотношение между вдохом и выдохом от 1:2 до 1:4.

При высоком риске гипоксической легочной вазоконстрикции и малой вероятности ретинопатии у зрелого новорожденного РаО 2 следует поддерживать на верхнем пределе, т. е. 80 — 100 мм рт. ст. Для снижения РаО 2 учащение дыхания пред­почтительнее увеличения дыхательного объема путем создания высокого пикового давления.

Высокий уровень повышенного давления в конце вы­хода (ПДКВ) увеличивает риск снижения венозного возвра­та к сердцу и, следовательно, сердечного выброса, уменьше­ния растяжимости легких (что может привести к ги-перкапнии) и образования воздушных ловушек», (ведущего к разрыву альвеол). Однако, если РаО 2 остается ниже 60 мм рт. ст. несмотря на искусственную вентиляцию легких чистым кислородом, можно попытаться улучшить оксигенацию крови, повысив ПДКВ до 6 см вод. ст. Этот прием следует проводить под тщательным контролем из-за возможных осложнений. ПДКВ следует снизить, если появляются системная гипотензия, гиперкапния или утечка воздуха из легких. Оксигенация улуч­шается, если сочетать» искусственную вентиляцию с мышечной релаксацией. Данный метод особенно рекомендуется, если при рентгенологическом исследовании выявляется интерстициальная эмфизема легких, ребенок «не синхронен» с аппаратом и тре­буется повысить ПДКВ. Ухудшение в процессе такого лечения возможно вследствие развития пневмоторакса или (возможно вследствие) закупорки эндотрахеальной трубки меконием. Наиболее вероятной причиной стойкой или нарастающей ги-поксемии можно считать персистирующую легочную гипертен-зию (Ю. Виктор В. X., 1989).

В заключение необходимо отметить, что по литературным и нашим данным летальность при синдроме аспирации меко­ния составляет 24 — 28%; в тех случаях, когда требовалась искусственная вентиляция легких, летальность достигла 36 — 53%.

Если же сразу после рождения, до первого вдоха, очищалась носоглотка или отсасывалось содержимое трахеи не зарегист­рировано ни одного летального исхода.

Окончательный прогноз зависит не столько от развившегося

заболевания легких, сколько от перинатальной асфиксии. Ка­ких-либо специфических хронических нарушений функций лег­ких не описано.

Большинству новорождённых не требуется реанимация. Сразу после рождения младенец начинает хватать ртом воздух или плакать. У него устанавливается нормальное дыхание, и он розовеет. Младенца можно передать в руки матери и укрыть тёплым одеялом, чтобы избежать переохлаждения. Однако новорождённого, у которого не устанавливается нормальное дыхание, необходимо перенести на реанимационный стол для дальнейшей оценки состояния.

В комнате необходим верхний нагревательный прибор (радиатор), младенца нужно высушить, частично закрыть и держать в тепле. При необходимости аккуратно отсасывают изо рта и носа жидкость или кровь. Энергичное отсасывание жидкости из задних отделов горла может спровоцировать брадикардию в результате стимуляции блуждающего нерва, его необходимо исключить. Если дыхание ребёнка в первую минуту жизни нерегулярное или поверхностное, однако сердечный ритм удовлетворительный (>100 в минуту), дают дополнительный кислород и дыхание поддерживают с помощью аккуратной тактильной стимуляции.

Если ребёнок не начинает дышать или частота сердечных сокращений падает ниже 100 в минуту, устанавливают воздуховод и начинают дыхание через масочную вентиляционную систему. Если состояние ребёнка не улучшается сразу после общей реанимации или если младенец находится в очень плохом состоянии при рождении, немедленно проводят интубацию трахеи и искусственную вентиляцию лёгких — ИВЛ.

Если в любой момент сердечный ритм падает ниже 60 в минуту, необходимо проводить непрямой массаж сердца. Если ответ на вентиляцию и остаётся неадекватным, начинают введение лекарственных препаратов. Доказательства их эффективности низкие.

Обеспечение оптимальной вентиляции , подтверждаемой выраженными движениями грудной стенки, является ключом к успешной реанимации новорождённых.

Младенцы, рождённые от матерей , получавших опиоидную аналгезию в течение несколько часов при родах, иногда страдают от угнетения дыхания, которое купируют налоксоном. Его назначают, только если дыхание не восстанавливается после первоначальной реанимации. Поскольку период полураспада налоксона меньше, чем у опиатов, получаемых матерью, необходимо мониторировать дыхание младенца, так как может потребоваться введение дополнительных доз налоксона. В современной акушерской практике необходимость в налоксоне возникает редко.

Реанимация недоношенных детей

Недоношенные младенцы особенно восприимчивы к гипотермии, поэтому их необходимо держать в тепле во время реанимации. Младенцы 30 нед гестации должны быть полностью, за исключением лица, укрыты пластиковым покрытием. Избыточная оксигенация тканей может потенциально вызвать повреждение тканей лёгких и глаз свободными радикалами. В идеале вместо 100% кислорода должны подаваться водушные смеси с различными концентрациями кислорода, их титруют для поддержания сатурации кислорода между 88 и 95%.

У очень незрелых младенцев часто развивается РДС. Было показано, что раннее назначение сурфактанта способствует снижению смертности. Реанимация младенцев на пороге жизнеспособности, на 22-24-й неделях гестации, — особенно сложная проблема с точки зрения как этики, так и ведения пациентов. Их должны вести опытные педиатры с максимальным привлечением родителей, насколько это возможно.

I. Подготовка к реанимации новорожденного :
Все специалисты системы здравоохранения, работающие с новорождёнными, должны уметь проводить базовую реанимацию, то есть Airway (очистка дыхательных путей) Breathing (дыхание) с масочной вентиляцией, Circulation (восстановление кровообращения) при помощи непрямого массажа сердца (ABC).
Если ребёнок быстро не отвечает, ему требуется дополнительная профессиональная помощь, которую необходимо оказать безотлагательно.
Специалист, владеющий расширенной методикой реанимации (очистка дыхательных путей, восстановление дыхания при помощи трахеальной вентиляции, восстановление кровообращения, введение необходимых лекарственных препаратов) всегда должен быть доступен, чтобы его можно было немедленно вызвать в родовое отделение в любое время.
Необходимость в реанимации обычно можно спрогнозировать, и специалист, владеющий расширенной методикой реанимации, должен присутствовать на родах с высокой степенью риска.

При рождении необходимо запустить часы для точного хронометража изменений состояния младенца и шкалы Апгар.
Держите младенца в тепле. Высушите, удалите влажное покрывало и замените на сухое. Это также послужит в роли стимуляции. Можно положить его прямо на грудь матери и укрыть, если он плачет, имеет хороший тонус и цвет кожи и мать хочет взять его.
Если новорождённый недоношенный и Проверьте состояние младенца. Он дышит или плачет, хороший ли сердечный ритм (120-160 в минуту, лучше всего оценивается аускультацией через стетоскоп), хороший ли цвет кожи и мышечный тонус?
Если нет, начинайте реанимацию новорождённого.

II. Дыхательные пути новорожденного :
Открыть дыхательные пути, поместив голову младенца в горизонтальное положение (б).
Приподнять подбородок или челюсть в случае необходимости (в).

III. Обеспечение дыхания — масочная вентиляция у новорожденного :
Если нет адекватного дыхания в течение около 90 с, начинайте масочную вентиляцию.
Маска накладывается на рот и нос (г) и соединяется с контуром, контролирующим поток и ограничивающим давление (например, механический вентилятор или Neopuff), или самонадувающей сумкой (д).
Держите голову в нейтральном положении.
Дайте 5 вдуваний, время вдувания 2-3 с на давлении вдоха 30 см водного столба у новорождённых, рождённых в срок.

Если учащается сердечный ритм, однако дыхание не инициируется, продолжайте с пиковым давлением вдоха для достижения движения грудной клетки (15-25 см водного столба, время вдувания 0,5 с) и с частотой 30-40 вдохов в минуту.
Начинайте вентиляторную реанимацию воздухом во избежание избыточной оксигенации тканей, однако необходимо увеличение содержания кислорода в воздушной смеси до 100%, если состояние младенца не улучшается в короткий срок. В идеале нужно использовать воздушный / кислородный миксер для титрования концентрации кислорода с контролем сатурации кислорода пульсовым оксиметром, поддерживая сатурацию кислорода на уровне 88-95% для недоношенных младенцев и >95% — для рождённых в срок.
Повторно оценивайте состояние каждые 30 секунд. Если сердечный ритм не реагирует, проверьте положение маски, положение шеи, требуется ли разжимание челюстей, функционирует ли контур, убедитесь в адекватной аэрации лёгких.
Позовите на помощь

IV. Интубация дыхательных путей новорожденного :
Если эффективная вентиляция не установлена, интубируйте и начинайте механическую вентиляцию (е).
Если учащается сердечный ритм и адекватное раздувание лёгких не достигнуто, подумайте о DOPE:
Displaced tube / смещение трубки (часто в пищеводе или правом главном бронхе);
Obstructed tube / обструкция трубки (особенно меконием);
Patient/пациент.

Заболевания лёгких — незрелость лёгких / респираторный дистресс-синдром, пневмоторакс, диафрагмальная грыжа, гипоплазия лёгких, плевральный выпот.
Шок в результате кровопотери.
Асфиксия при рождении/травма.
Обструкция верхних дыхательных путей — атрезия хоан.
Equipment failure / сбой оборудования (подача обеднённой газовой смеси).

V. Непрямой массаж сердца :
Начинайте, если сердечный ритм Соотношение компрессий грудной клетки: раздувание лёгких составляет 3:1 при частоте 90 компрессий 30 в минуту (120 действий/мин)
Повторно проверяйте сердечный ритм каждые 30 с; остановитесь, когда сердечный ритм >60 в минуту

VI. Лекарственные препараты :
— Решите вопрос о лекарственной терапии (к), если сердечный ритм — Редко необходимы
— Введение препаратов должно проводиться через катетер в пупочной вене или, если невозможно, через внутрикостную иглу.
— Маловероятно, что препараты, введённые в периферическую вену, достигнут сердца.
Введение стандартных доз адреналина (эпинефрина) через эндотрахеальную трубку не даёт нужного эффекта и может рассматриваться лишь пока идёт поиск внутривенного доступа

Аспирация мекония

Выход мекония становится всё более частым по мере увеличения гестационного возраста младенца. У младенцев, вдохнувших много мекониальных масс, может развиться синдром аспирации мекония. Не рекомендуется пытаться аспирировать меконий из носа и рта, пока голова новорождённого находится в промежности, поскольку это неэффективно. Если ребёнок плачет при рождении и формирует регулярное дыхание, его необходимо вести как нормального, реанимация не требуется. Если дыхание не устанавливается, необходимо проверить голосовые складки под прямым зрительным контролем и аспирировать меконий в любом количестве отсасывающим катетером с широким просветом, проведённым за голосовые складки, или провести интубацию и аспирацию через трахеальную трубку. Когда удалено максимальное количество мекония, однако у младенца сохраняется брадикардия, требуется начало вентиляции с положительным давлением несмотря на наличие мекония.

Оценивают частоту синдрома аспирации мекония в США как 25 000-30 000 случаев ежегодно, и около 1000 из них оканчиваются летально. По данным Wiswell, меконий в амниогической жидкости встречается в 10-15% всех родов, и в 5-10% случаев наблюдается клиника синдрома аспирации мекония. В развивающихся странах частота синдрома аспирации мекония значительно выше, чем в развитых.

В большинстве случаев наблюдают у доношенных или переношенных новорожденных. Внутриутробная гипоксия/ацидоз приводит к рефлекторному опорожнению кишечника и преждевременным дыхательным движениям с аспирацией околоплодных вод, содержащих меконий.

Причины синдрома аспирации мекония

Меконий — вязкая темно-зеленая субстанция, состоящая на 80-90% из воды, а также из эпителиальных клеток кишечника, лануго, слизи и кишечных секретов, таких как желчные кислоты и панкреатический сок. В ЖКТ плода меконий появляется с 10-й недели гестации.

Выделяют 3 основные причины пассажа мекония in utero: острая и хроническая гипоксия, инфекции и зрелость кишечника (гестационный возраст плода). Важную роль может играть и клиренс мекония вследствие заглатывания амниотической жидкости плодом.

В некоторых случаях меконий может отходить и во время нормальной беременности и родов, без признаков какого-либо фетального дистресса. Попадание мекония в околоплодные воды у недоношенных детей вследствие недостаточно выраженной у них перистальтики кишечника наблюдается реже, чем у доношенных и переношенных.

Симптомы и признаки синдрома аспирации мекония

  • непосредственно после родов:
  • кожа покрыта меконием, ногти и пуповина имеют зеленоватый оттенок;
  • гипотония, бледно-цианотичные кожные покровы;
  • часто отсутствует произвольное дыхание, брадикардия;
  • тяжелый метаболический ацидоз;
  • при начавшемся спонтанном дыхании:
    • сильная одышка;
    • втяжение межреберных промежутков, экспираторный стон, цианоз;
    • при аускультации — крупнопузырчатые хрипы;
    • симптомы персистирующей легочной гипертензии.

    Обычно ребенок рождается с одним или несколькими факторами риска апирации мекония:

    • дистресс плода;
    • густой меконий в околоплодных водах;
    • маловодие;
    • мужской пол ребенка;
    • перинатальная асфиксия.

    Разумеется, обязательным условием развития синдрома аспирации мекония является наличие мекония в амниотической жидкости. С наибольшей вероятностью клиническая картина САМ появится у ребенка, который нуждается в ИВЛ сразу после появления на свет, при условии, что околоплодная жидкость содержала густой меконий. Но тяжелые случаи синдрома аспирации мекония описаны также у детей, выглядевших вполне здоровыми и с относительно прозрачными околоплодными водами.

    После рождения характерны следующие признаки:

    • низкая оценка по шкале Апгар;
    • доношенный или переношенный ребенок с кожным покровом, окрашенным меконием;
    • цианоз, втяжение межреберных промежутков, затрудненный выдох, тахипноэ, вздутие грудной клетки, хрипы в легких;
    • в КОС возможен смешанный или метаболический ацидоз, дыхательный алкалоз, в тяжелых случаях — дыхательный ацидоз;
    • возможны симптомы ПЛГ;
    • окрашивание мочи в зеленый цвет (пигменты меконии абсорбируются в легких и экскретируются с мочой).

    Синдром аспирации мекония иногда развивается не сразу после рождении, поэтому важно наблюдать за ребенком в течение нескольких часов.

    Выделяют 3 степени тяжести САМ

    • легкая (если больной нуждался в оксигенотерапии с FiO 2
    • средняя (если больной нуждался в кислороде с FiO 2 > 40% более 48 ч);
    • тяжелая (если больной нуждался в ИВЛ).

    Осложнения синдрома аспирации мекония

    • ПЛГ (развивается у 20% детей с САМ): вероятно, d ,jkmitq степени фактором риска ПЛГ будет являться хроническая внутриутробная гипоксия, чем аспирация мекония;
    • СУВ: пневмоторакс развивается в 15 33% случаев аспирации мекония;
    • пневмония (в экспериментальных исследованиях показано, что меконий способствует росту бактерий);
    • все осложнения перинатальной асфиксии (если она была);

    Диагностика синдрома аспирации мекония

    В настоящее время диагностическими критериями синдрома аспирации мекония считаются:

    • наличие мекония в амниотической жидкости;
    • респираторный дистресс, появившийся в первые часы жизни;
    • необходимость в респираторной поддержке (кислород, СРАР, ИВЛ);
    • исключены другие причины респираторного дистресса.

    Наличие мекония в трахее признак не достаточный и не необходимый для постановки диагноза синдрома аспирации мекония. Меконий ниже голосовых связок наблюдался у 6,3% детей с меконием в амниотической жидкости, но клинический САМ развился только у 3,8% детей.

    У детей с меконием в околоплодных водах причиной ДН после рождения не обязательно будет его аспирация; дифференциальную диагностику следует проводить с врожденной пневмонией, сепсисом, РДС, ПЛГ, гипоплазией легких, ТТН, ВПС, РДСВ, ВДГ, отеком легких, аспирацией амниотической жидкости или крови, пороками развития легких и дыхательных путей.

    Обнаружили следующие заболевания при наличии мекония в амниотической жидкости: у 62 (3,0%) детей — САМ, у 88 (4,2%) другие заболевания (ТТН — 52 ребенка, задержка перехода от фетальной циркуляции — 16, сепсис или пневмония — 10, ПЛГ — 3, отек легких — 3, пневмоторакс — 2, гиповолемия — 1, аспирация крови — 1).

    Обследование

    После рождения следует провести следующие исследования

    • Клинический анализ крови, тромбоциты
    • Глюкоза и электролиты сыворотки крови
    • ЭхоКГ (в случае тяжелой гипоксемии позволяет дифференцировать легочные причины шунтирования от ВПС и ПЛГ).
    • Рентгенография органов грудной клетки. Классические рентгенологические признаки синдрома аспирации мекония описаны как рассеянные несимметричные пятнистые инфильтраты, но различные механизмы патогенеза заболевания приводят к широкой вариабельности радиологических признаков: ателектазы, выпот в плевральной полости, СУВ, перерастяжение легких, «влажные» легкие, «белые» легкие, повышенный сосудистый рисунок.

    Тяжесть поражения легких не всегда коррелирует с клинической картиной больные с минимальными изменениями могут быть в очень тяжелом состоянии; с другой стороны, возможны выраженные изменения на рентгенограмме с полным отсутствием клиники. Это говорит о том, что тяжесть состояния в меньшей степени зависит от мекониальной обструкции и поражении паренхимы, чем от легочной гипертензии.

    Лечение синдрома аспирации мекония

    • Если возможно, обойтись без ИВЛ и положительного давления на выдохе.
    • Массивная оксигенотерапия.
    • ИВЛ: частота, продолжительность вдоха, положительное давление на выдохе; возможно введение сурфактанта.
    • Успокоение (седативные препараты), расслабление.
    • Лечение антибиотиками, стабилизация кровообращения.
    • При тяжелом течении: лечение моноксидом азота, экстракорпоральная мембраноксигенация.

    Рутинная эндотрахеальная санация сразу после рождения вялого, не кричащего ребенка, родившегося в околоплодных водах, окрашенных меконием, не снижает частоту (33% vs 31%) и тяжесть синдрома аспирации мекония, а также летальность по сравнению со стандартными реанимационными мероприятиями.

    Никогда не применяйте в родильном зале следующие потенциально опасные действия, которые, как полагали, снизят риск аспирации:

    • сжатие грудной клетки ребенка;
    • введение пальца в рот ребенка с целью блокады надгортанника;
    • проведение внешнего давления в область перстневидного хряща;
    • промывание или санация содержимого желудка (кроме случаев его перерастяжения);
    • физиотерапия на грудную клетку;
    • лаваж трахеобронхиального дерева 0,9% раствором NaCl.

    Общая стабилизация состояния, рутинные мероприятия. Рекомендуйся коррекция полицитемии, гипогликемии, гипокальциемии, анемии (поддерживать гематокрит >40%). Проводите минимальное количество манипуляций, обеспечьте седатацию, обезболивание, если больной находится на ИВЛ; наладьте адекватное увлажнение вдыхаемой газовой смеси.

    Респираторная поддержка. В зависимости от тяжести ДН: оксигенотерапия, СТАР, ИВЛ (респираторный ацидоз, FiO 2 >0,7, шок, ПЛГ).

    Начальные параметры ИВЛ (режимы SIMV, А/С):

    • PIP для поддержания ДО 5-7 мл/кг;
    • PEEP 5 см вод.сг.;
    • Т вд =0,35-0,4 с;
    • ЧД=40-50 в минуту;
    • FiO 2 достаточное для поддержания SpO 2 >95%.

    Графический мониторинг потока поможет оптимизировать Т вд и Т выд, выявить auto-PEEP.

    Несмотря на то что ВЧ ИВЛ применяется у детей с синдромом аспирации мекония и тяжелой ДН, не показаны преимущества этого метода над радиционной ИВЛ.

    Стабилизация гемодинамики. Поддержка нормального АД, адекватного сердечного выброса. При необходимости объемная внутривенная нагрузка (0,9% раствором NaCl в дозе 20 мл/кг), инотропы, вазопрессоры.

    Антибактериальная терапия. Антибиотики назначаются до исключения бактериальной инфекции или до исчезновения симптомов респираторного дистресса. Течение синдрома аспирации мекония, не требующее ИВЛ и в отсутствие перинатальных факторов риска инфекции, вероятно, безопасно вести без антибиотиков.

    Эндотрахеальное введение сурфактанта. Анализ 4 рандомизированных исследований применения сурфактанта при аспирации мекония показал улучшение оксигенации и снижение частоты применения ЭКМО.

    Экспериментальное/не доказавшее свою эффективность лечение

    ГКС. Применение ГКС для лечения синдрома аспирации мекония базируется на предположении, что меконий вызываем тяжелый пневмонит. Обнадеживающие результаты получены da Cosln и соавт. Авторы назначали дексаметазон детям с САМ, осложненным ДН и ПЛГ, в дозе 0,5 мг/кг/сут. с постепенным ее снижением. По их наблюдениям, эта терапия улучшала обмен газов в легких. Yeh и соавт. отметили, что дексаметазон снижает продолжительность ИВЛ при синдроме аспирации мекония. Авторы метаанализа считают, что данных для рекомендации этого вида лечения недостаточно. Справедливости ради следует отметить, что дата его выхода 2003 г.В более свежем клиническом обзоре Mokra и Mokry делают вывод, что при тяжелых формах заболевания с выраженным отеком легких, при воспалении и неточной вазоконстрикции ГКС могут быть полезны.

    Лаваж трахеобронхиального дерева сурфактантом. С целью удаления частиц мекония из легких проводится лаваж трахеобронхиального дерева раствором разведенного сурфактанта (концентрация фосфолипидов — 5-10 мг в 1 мл) до получения чистых промывных вод. Анализ двух рандомизированных исследований показал снижение частоты смерти или ЭКМО после проведения лаважа. Для введения в рутинную практику методика нуждается в дальнейшем тестировании.

    Первая помощь

    После рождения ребенка сразу же тщательно аспирировать содержимое ротовой и носовой полостей.

    Искусственное дыхание при помощи маски противопоказано.

    Еще раз аспирировать содержимое ротовой и носовой полости катетером с широким просветом, интубировать.

    Глубокий бронхиальный лаваж с изотоническим раствором натрия хлорида, повторять до тех пор, пока трахеальный секрет не станет прозрачным. Опасность: вымывание сурфактанта.

    В некоторых случаях — вдыхание карбоната натрия.

    Наблюдение за больным

    Контроль основных показателей жизнедеятельности, тщательное наблюдение за АД.

    Цвет кожи, микроциркуляция, пульсоксиметрия.

    Уход

    Помощь при проведении первичных мероприятий.

    В отделении интенсивной терапии: минимальный объем манипуляций.

    Тщательный контроль основных показателей жизнедеятельности и параметров ИВЛ.

    Ведение точного водного баланса.

    Наблюдение за медикаментозным лечением.

    Полноценное купание проводят только тогда, когда состояние ребенка оценивают как стабильное.

    Частый бронхиальный лаваж — по назначению врача.

    Перед эндотрахеальной аспирацией — предварительная оксигенация новорожденного, избегать гипоксии.

    Профилактика пролежней: использовать гелевые матрацы.

    Регулирование температуры тела: тепловые лампы, матрацы с электрическим нагревом, реанимационная аппаратура.

    Прогноз при синдроме аспирации мекония

    Сейчас смертность отданного заболевания составляет, менее 1%, 0% даже без ЖМО. Во Франции смертность от синдрома аспирации мекония в 2000-2001 гг. составляла 6,4%, причины смерти в основном были неврологические- 61%, а респираторные отмечались только в 18% (другие 21%) случаев. В развивающихся странах смертность значительно выше и достигает почти 1/3 заболевших.

    Возможны формирование БЛД/ХЛЗ и отдаленные легочные последствия в детстве (астматические симптомы, повышенная реактивность бронхов). У детей, перенесших синдром аспирации мекония, выше частота появления хронических судорог и ДЦП. У недоношенных детей с меконием и амниотической жидкости чаще развиваются ВЖК III-IV степени и ДЦП.

    Не всегда роды проходят по стандартному сценарию, без каких-либо трудностей или осложнений, в некоторых случаях создаются ситуации, когда со стороны малыша формируются некоторые проблемы. К таким можно отнести аспирационный синдром – это состояние, при котором в родах кроха вдыхает околоплодные воды, когда включается механизм первого вдоха . Как формируется подобное состояние, чем оно опасно и в каких случаях, можно ли его лечить и предотвращать?

    Особенности терминологии

    Обычно об этом состоянии говорят, что появившийся на свет малыш «наглотался» околоплодных вод, но с точки зрения медицины это не совсем верно. Это связано с тем, что происходит аспирация, то есть вдыхание, а не заглатывание жидкости . Если кроха заглатывает околоплодные воды, ничего критичного с ним не происходит, он активно это делал и в период внутриутробного развития, переваривая их и выделяя в виде мочи. А вот легкие в период внутриутробного развития у него были в спавшемся состоянии, и никаких дыхательных движений не осуществляли, были в нерабочем состоянии.

    Во время родов, сразу после появления на свет, ребенок за счет особых гормонов и раздражения рецепторов с кожи, ротоглотки, запуска внутренних механизмов делает первый вдох, за счет активного поступления воздуха в легкие они раскрываются, альвеолы заполняются газами, и на выдохе уже не спадаются. За счет этого осуществляется в норме газообмен и самостоятельное дыхание. Если же процесс идет не по плану, и механизм первого вдоха запускается ранее, чем ребенок появится на свет, еще в полости матки, вместо воздуха кроха может вдохнуть в легкие амниотическую жидкость, из-за чего процесс раскрытия легких и дальнейшего дыхания нарушается, страдает газообмен и могут возникать осложнения. Особенно опасна аспирация вод, в которые попали частицы мекония (первородного кала).

    Чем опасно аспирирование вод?

    В каждом случае ситуация индивидуальна, и многое зависит от причины, по которой произошла аспирация, а также степени выраженности патологии, оказания помощи ребенку и даже того, были ли воды чистыми или с примесями мекония. Зачастую такие дети находятся под прицельным наблюдением в детском отделении роддома с постоянным контролем дыхания и всех функций организма.

    Обратите внимание

    Обычно при аспирации околоплодных вод, которые обычной окраски, ничего критического не происходит, если в дальнейшем ребенок дышит самостоятельно и ему проведена полноценная санация дыхательных путей.

    В норме воды стерильны, но проникновение их в дыхательную систему может грозить асептическим (немикробным) воспалением бронхов или легочной ткани , но обычно так бывает у и ослабленных младенцев, либо при массивной аспирации большого объема жидкости на фоне или иных проблем в родах.

    Аспирация мекониальных вод: что это?

    Ситуация с заглатыванием и аспирацией околоплодной жидкости, прокрашенной меконием, если плод опорожнил кишечник до периода его рождения – это всегда сложная и крайне тревожная с точки зрения врачей патология. Так, попадание мекония с водами в пищеварительную систему , хотя стул тоже стерилен, может приводить к пищеварительным расстройствам с формированием и рвоты, а также снижению аппетита и отказом от груди или смеси, . Но данная ситуация не столь критична, нежели вдыхание подобных вод в респраторный тракт .

    Подобное состояние грозит гипоксией плода и асфиксией, в силу того, что воздухопроводящие пути заняты жидкостью вместо воздуха. Кроме того, опасны воспалительные процессы в респираторной системе с быстрым присоединением вторичной инфекции (она попадает из вдыхаемого воздуха, который не стерилен). Все это угрожает жизни и здоровью ребенка, требуя немедленных реанимационных мероприятий, а затем и адекватного дальнейшего лечения.

    Если же околоплодные воды по данным УЗИ имеют серьезную степень загрязнения меконием или же есть подозрение на их инфицирование, для профилактики аспирации и опасных осложнений показано экстренное для спасения малыша.

    Изменение цвета вод при рождении: причины

    Обратите внимание

    В норме амниотическая жидкость прозрачная и практически не имеет цвета, если она прокрашивается в желтый или же зеленый цвет, это всегда является признаком опасности и нарушений как в организме матери, так и младенца. Кроме того, опасно также помутнение вод и появление в них хлопьев, осадка по данным УЗИ.

    Причинами подобного состояния могут стать определенные патологические процессы, и в родах возможна аспирация этих вод, которая может грозить ребенку опасностью. Изменение цвета вод – состояние нередкое для акушерства, и не всегда это означает, что ребенок родится в асфиксии или наглотавшись вод. Но более тщательное за ним наблюдение и особая тактика в ведении родов просто необходима.

    В чем причины прокрашивания амниотической жидкости:

    Новорожденный наглотался околоплодных вод: причины

    При подозрении на аспирацию амниотической жидкости в родах ребенок требует пристального наблюдения и полноценного обследования врачом, а также наблюдения в детском отделении. Иногда требуется осуществление неотложной помощи и дальнейшее лечение. Аспирация амниотических вод, прокрашенных меконием, обычно возникает в 1-2% случаев рождения детей, а аспирационный синдром может возникать и чаще. Хотя данное явление полностью по своим механизмам еще не исследовано, есть определенные группы риска среди детей, которые более подвержены данной патологии:

    • дети, рожденные при с признаками перезрелости
    • те малыши, которые рождаются в срок, при этом у них отмечаются признаки острой гипоксии или хронического ее течения
    • дети с врожденными отклонениями развития (генные, хромосомные аномалии, пороки).

    Обратите внимание

    Обычно причиной выделения мекония в околоплодные воды до родов становится критическое и резкое воздействие на плод различных внешних или внутренних влияющих факторов, наиболее часто это острая асфиксия или же выраженный стресс, приводящие к запуску активных перистальтических движений кишечника с расслаблением мышц анального сфинктера.

    Тактика врачей при аспирации околоплодной жидкости

    Во многом течение родового процесса зависит от матери и опытности врача, стажа работы акушеров, оказывающих в родах пособие. Опытные специалисты могут предупредить развитие аспирации, но если это уже произошло, могут предпринять неотложные меры к удалению ее из носоглотки до того, как жидкость попадает в желудок, либо малыш вдохнет ее в бронхи и легкие. Если же подобное случилось, и амниотические воды попали в дыхательную систему, детей после рождения сразу помещают в детское отделение и интенсивно наблюдают, проводя мониторирование дыхания и сердечной деятельности, оценивая все показатели.

    На протяжении двух суток дети оцениваются по их состоянию, и если не имеется признаков расстройства пищеварения или воспалительных явлений со стороны бронхов и легких, малыш считается здоровым и переводится к маме в палату. Затем их как обычно выписывают домой под наблюдение участкового. В роддоме таким детям для профилактики возможного инфицирования назначают профилактический курс .

    Если установлено наличие аспирационного синдрома, врачом выполняются следующие действия в определенной последовательности:

    • Носовая и ротовая полости освобождаются от околоплодных вод и сгустков мекония сразу после рождения головки, до выхода из половых путей груди и ножек ребенка.
    • Сразу после рождения ребенку интубируют трахею при помощи особого аппарата и проводят отсасывание околоплодных вод, которые попали в дыхательную систему.
    • ставится зонд в желудок с проведением отсасывания его содержимого и промывания желудка, что предотвращает срыгивания и повторную аспирацию околоплодной жидкости.
    • проводят при помощи ранее поставленной трубки кислородную терапию, а в случае серьезных проблем ребенка могут временно перевести на ИВЛ (искусственно вентилируют легкие).
    • применяется внутривенное введение антибиотиков с целью предотвращения инфицирования дыхательных путей и всего организма.

    Важно обеспечить полноценную лактацию и кормить ребенка даже в условиях детского отделения и интенсивной терапии грудным молоком, защищающим от инфекции и помогающим в формировании иммунитета. Если ребенок может прикладываться к груди сам, нужно кормить его по требованию, чтобы снизить уровень стресса и получать все необходимые питательные и защитные вещества. Это помогает быстрее справиться с последствиями аспирации.

    Может ли быть пропущен аспирационный синдром?

    В редких случаях, если объем аспирированной жидкости был небольшим, врачами может быть пропущено данное состояние. Если ребенок самостоятельно дышит после появления на свет и у него громкий крик, это не всегда указывает на то, что аспирации не было.

    Последствия данного состояния могут проявить себя чуть позднее, на протяжении первого месяца после родов. Поэтому родители должны внимательно следить за общим состоянием младенца и отмечать любые тревожные проявления, указывающие на подобное состояние.

    К ним стоит отнести такие проявления, как:

    • Возникновение сухого
    • Появление на вдохе и выдохе звуков, неестественных для дыхания
    • Появление , частых и обильных.

    Если своевременно обратиться к врачу при наличии этих или иных симптомов, подозрительных в плане развития аспирации, можно предотвратить развитие осложнений, которые могут угрожать здоровью и жизни детей.

    Новорожденный наглотался околоплодных вод: последствия

    Если при наличии аспирации вод ребенку не было оказано полноценной помощи или состояние оказалось не распознано по каким-либо причинам, вероятно развитие серьезных осложнений и последствий для здоровья. Особенно опасна аспирация нестерильной, обсемененной микробами жидкости или с частицами мекония, имеющего активные вещества в составе. Это грозит:

    Если врач непосредственно после родов определил, куда попали заглоченные околоплодные воды, и применил все меры по устранению подобного состояния (санация дыхательных путей, промывание желудка), подобные последствия можно устранить.

    Меры профилактики аспирационного синдрома

    Для профилактики аспирации мекониальных вод важно, чтобы мама внимательно следила за своим здоровьем и не позволяла развиться инфекции, которая бы могла навредить ребенку . Важно избегать контактов с людьми, страдающими различными инфекциями, отказаться от посещения людных мест в периоды эпидемий, чтобы снизить риск инфицирования, активно заниматься профилактикой простуд и гриппозных инфекций.



    Источник: webupper.ru


    Добавить комментарий