Цервикальная интраэпителиальная неоплазия это

Цервикальная интраэпителиальная неоплазия это

Дисплазия шейки матки — это патологические изменения в клетках на поверхности шейки матки или аномальный рост предраковых клеток на поверхности шейки матки, которые видны под микроскопом. Альтернативные названия: цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN), предраковые изменения шейки матки.

Сами по себе эти изменения не являются раком. Это состояние классифицируется как низкая степень или высокая злокачественности, в зависимости от степени роста аномальных клеток. Низкая степень дисплазии шейки матки прогрессирует очень медленно и часто нормализуется сама по себе. Тем не менее, она может привести к раку шейки матки без надлежащего лечения. Без лечения 30 — 50% случаев тяжелой дисплазии шейки прогрессирует в инвазивный рак. Риск заболевания раком ниже, в случае умеренного роста.

Дисплазия шейки матки напрямую связана с вирусом папилломы человека (ВПЧ), передающимся половым путем вирус.

Содержание статьи:

Признаки и симптомы дисплазии шейки матки

Дисплазия шейки матки часто не имеет симптомов, и, как правило, обнаруживается в ходе исследования мазка на онкоцитологию (мазок Папаниколау).

Иногда признаки и симптомы могут включать:

— Остроконечные кондиломы
— Аномальное менструальное кровотечение
— Незначительные кровянистые выделения после полового акта
— Влагалищные выделения между менструациями
— Боль в пояснице

Эти симптомы так же могут быть вызваны другими заболеваниями, поэтому очень важно обратиться к врачу для постановки точного диагноза.

Причины дисплазии шейки матки

Точная причина дисплазии шейки матки не известна. Исследования показали сильную связь между дисплазией шейки матки и инфекцией вируса папилломы человека (ВПЧ). ВПЧ является распространенным вирусом, который передается через половой контакт. Есть много различных типов ВПЧ. Некоторые типы привести к развитию дисплазии шейки матки или раку.
Дисплазия шейки матки чаще наблюдается у женщин в возрасте от 25 — 35 лет, но может развиться в любом возрасте.

Следующие факторы могут увеличить риск развития дисплазии шейки матки:

— Начало ранней половой жизни;
— Раннее рождение ребенка (до 16 лет);
— Наличие нескольких сексуальных партнеров;
— Наличие партнера, чей бывший партнер имел рак шейки матки
— Прием препаратов, которые подавляют иммунную систему
— Курение
— Вирус папилломы человека (ВПЧ)
— Остроконечные кондиломы
— История одного или нескольких венерических заболеваний, таких как генитальный герпес или ВИЧ
— Химиотерапия
— Использование противозачаточных пилюль в течение более 5 лет
— У женщин, чья мать применяла диэтилстильбестрол (DES), чтобы забеременеть или для поддержания беременности. Этот препарат использовался в 60-е годы, чтобы предотвратить выкидыш.
— Низкий уровень фолиевой кислоты (витамин В9) в красных кровяных клетках
— Недостаток витамина А, бета-каротина, селена, витамина Е и витамина С.

Диагностика дисплазии шейки матки

Для диагностики и скрининга дисплазии шейки матки ежегодно проводится Пап-тест (мазок на онкоцитологию, мазок Папаниколау) даже при отсутствии симптомов.

Дисплазия шейки матки, что видна в результатах мазка Папаниколау называют плоскоклеточным интраэпителиальным поражением (SIL). Эти изменения могут быть:

— Низкая степень плоскоклеточного интраэпителиального поражения (LSIL)
— Высокая степень плоскоклеточного интраэпителиального поражения (HSIL)
— Начальная степень рака (злокачественное поражение)
— Атипичные железистые клетки (AGUS)

Гинекологический осмотр, как правило, малоэффективен в диагностики дисплазии, поэтому если есть какие-либо сомнительные или неясные результаты мазка Папаниколау, то требуются иные диагностические мероприятия для изучения степени поражения и злокачественности:

— Кольпоскопия
— Цервикальная биопсия
— Тест ДНК ВПЧ
— Конусная биопсия (конизация)

Степени дисплазии шейки матки

Результаты Пап-мазка основаны на основе медицинской системы терминологии, называемой системой Бетесда (Bethesda), которая была разработана в Национальном институте здоровья США штата Мэриленд в 1988 году и изменена в 2001 году. Основные категории для оценки ненормальных результатов мазка Папаниколау заключаются в следующем:

Atypical squamous cells

Атипичные клетки плоскоклеточного эпителия неясного значения

Слово «плоскоклеточный» описывает тонкие, плоские клетки, которые лежат на поверхности шейки матки. Один из двух вариантов добавляется в конце ASC:

  • ASC-US, что означает атипичные клетки плоского эпителия неясного значения
  • ASC-H, атипичные клетки плоского эпителия, не позволяющие исключить HSIL

Low grade squamous intraepitelial lesion

Низкая степень плоскоклеточного интраэпителиального поражения

Это означает, что изменения, характерные для легкой дисплазии, наблюдаются в клетках шейки матки.

High grade squamous intraepitelial lesion

Высокая степень плоскоклеточного интраэпителиального поражения

Клетки с тяжелой степенью дисплазии не видны

Carcinoma in situ

Карцинома in situ

Инвазивный рак, скопление гистологически измененных клеток без прорастания в подлежащую ткань. Характеризуется, как правило, небольшими размерами, отсутствием клинических проявлений, очень медленным ростом и отсутствием метастазов, никак себя не проявляет и обнаруживается, как правило, случайно.

Cervical intraepithelial neoplasia grade 1

Дисплазия шейки матки 1 степени

Цервикальная интраэпителиальная неоплазия 1 степени

Наличие дисплазии в нижней трети шейки матки, или в эпителии (ранее называлась легкая дисплазия). Считается низкой степенью поражения.

Cervical intraepithelial neoplasia grade 2

Дисплазия шейки матки 2 степени

Цервикальная интраэпителиальная неоплазия 2 степени

Полноценное поражение, когда диспластические клеточные изменения охватили две трети слизистой ткани (прежнее название умеренная дисплазия).

Cervical intraepithelial neoplasia grade 3

Дисплазия шейки матки 3 степени

Цервикальная интраэпителиальная неоплазия 3 степени

Высокая степень поражения, когда предраковые изменения в клетках охватили более двух третей шейки матки на полную толщину слизистой ткани (ранее называлась тяжелой дисплазией и карциномой.)

Лечение дисплазии шейки матки

Выбор метода лечения зависит от степени дисплазии. Легкая дисплазия (LSIL или CIN I) могут исчезнуть без лечения. Пациенты только нуждаются в тщательном наблюдении врача с повторными мазками Папаниколау каждые 3 — 6 месяцев. Если изменения не проходят или ухудшаются, необходимо лечение.

Лечение умеренной и тяжелой дисплазии, а так же легкой дисплазии, что не проходит со временем может включать в себя хирургическое удаление патологической ткани, что является наиболее распространенным методом лечения дисплазии шейки матки. Девяносто процентов этих процедур можно сделать в амбулаторных условиях. Эти процедуры включают в себя:

— Криохирургия (криодеструкция). В этом методе используется экстремальный холод, что бы уничтожить аномальные ткани шейки матки. Это самая простая и безопасная процедура, и обычно уничтожает 99% от аномальной ткани. Криохирургия часто проводится без анестезии. Техника используется для лечения опухолей, позволяя избежать боли, кровотечения и предотвращает повреждение соседних тканей. В шейку матки вводится зонд, через который циркулирует жидкий азот. Чтобы уничтожить пораженные ткани, их охлаждают до температуры ниже -200 градусов по Цельсию. Замороженные ткани некрозируются и замещаются здоровыми. Следует иметь в виду, что эта процедура не подходит для лечения умеренной и тяжелой дисплазии, так и для рака шейки матки, но эффективна для лечения низкой степени дисплазии.

— Лазерная терапия. Воздействие на шейку матки высокоэнергетическим лазерным лучом, позволяющее произвести точное и полное удаление ткани путём её вапоризации (испарения). Лазеры способны уничтожать аномальные ткани шейки матки с меньшим количеством рубцов, чем криотерапия. Лазеры являются более дорогостоящей процедурой, выполняются под местной анестезией, и дают 90% излечения.

— Петлевая электроэксцизия шейки матки. Электрохирургическое иссечение петлей, которое позволяет с высокой точностью вырезать аномальные ткани шейки матки тонкой проволочной петлёй различной формы: полукруглой, квадратной, треугольной (конусовидная эксцизия или конизация). LEEP Процедура выполняется под местной анестезией и имеет 90% излечения. Эта процедура используется чаще всего для лечения дисплазии, в том числе тяжелой дисплазии.

— Конизация шейки матки. Во время конизация шейки матки удаляется небольшая конусообразная область аномальной ткани из шейки матки. Конизация шейки матки требует общей анестезии и имеет 70 — 98% излечения, в зависимости от того как далеко раковые клетки распространились за пределы шейки матки.

— Электрокоагуляция. Этот метод основан на прижигании тканей электрическим током. Во влагалище или шейку матки вводят шариковый электрод. Прикладывая и двигая, шариком обрабатывают изменённый участок шейки, вызывая тепловой некроз, т.е. омертвление аномальных тканей. Как правило, этот метод применяют у рожавших женщин, так как шейка матки может потерять эластичность.

— Гистерэктомия. Гистерэктомия является хирургическим удалением матки. Эта операция используется для лечения практически всех случаев инвазивного рака шейки матки. Иногда гистерэктомия проводится для лечения тяжелой дисплазии. Она также может быть использована если дисплазия повторяется после любых других процедур лечения.

— Лекарственные препараты. Лекарства не используется для лечения дисплазии шейки матки, однако некоторые исследования показывают, что развитие и прогрессирование дисплазии шейки матки может быть связано с определенным дефицитом питательных веществ, в том числе фолиевой кислоты, бета-каротина и витамина С.

Важным фактором при принятии решения о том или ином методе хирургического лечения является желание пациентки сохранить фертильность, т.е. способность к деторождению. На сегодняшний день нет достоверных исследований по изучению бесплодия после лечения.

Ожидания и прогноз дисплазии шейки матки

Ранняя диагностика и своевременное лечение обеспечивают выздоровление почти во всех случаях дисплазии шейки матки.
Около 90% женщин полностью излечиваются от дисплазии шейки матки, а это означает, что 10% женщин будут иметь повторение их заболевания после лечения, требующее дополнительного лечения. Женщины, которые лечили дисплазию шейки имеют пожизненный риск рецидива злокачественных новообразований шейки матки.

Без лечения тяжелая дисплазия шейки матки может развиться в инвазивный рак. Это может занять 10 или более лет. Риск развития раком ниже при умеренном росте аномальных клеток.

Дисплазия шейки матки и беременность

Дисплазия шейки матки может ухудшиться во время беременности, но лечение обычно можно отложить до момента поставки.

Можно с уверенностью сделать биопсию для диагностики дисплазии шейки матки во время беременности.

Лечение, такое как конизация шейки матки или электрокоагуляция может повлиять на фертильность.

Профилактика и предупреждение дисплазии шейки матки

Пап-тест (мазок на онкоцитологию). Мазок Папаниколау является незаменимым для выявления предраковых поражений, а также ранних стадий рака шейки матки. Несмотря на свою ценность, он не всегда на 100% точен. До 2% женщин с нормальными результатами Пап-мазка на самом деле имеют дисплазию шейки матки во время оценки. В некоторых редких случаях, Пап-мазок может производить «ложные положительные» результаты, а это означает, что здоровой женщине может быть ошибочно поставлен диагноз дисплазии шейки матки. Несмотря на эти ошибки, мазок Папаниколау являются наиболее эффективным и надежным методом выявления дисплазии шейки матки.

Профилактика и контроль ВПЧ. Хотя не существует верного способа предотвратить дисплазию шейки матки, регулярный мазок Папаниколау (мазок на онкоцитологию) является наиболее эффективным способом выявления ее на ранних стадиях и предотвратить дисплазию от прогрессирующего рака шейки матки.

Барьерные контрацептивы, такие как презервативы, могут предложить некоторую степень защиты от дисплазии шейки матки, точнее снижают риск заражения ВПЧ. Этому способствует и отказ т беспорядочной половой жизни и частой смены половых партнеров.

Девушки в возрасте 9-26 лет могут получить вакцину против ВПЧ (Церварикс, Гардасил), которая защищает от ВПЧ, наиболее распространенной причины рака шейки матки. Вакцина также одобрена для мальчиков и молодых мужчин в возрасте 9 – 26 лет. Хотя вакцина может предотвратить до 70% случаев развития рака шейки матки, она не может предотвратить все причины, которые вызывают рак шейки матки.

Отказ от курения так же снижает вероятность развития рака шейки матки.

Питание и пищевые добавки. Диета, богатая бета-каротином, витамином С и фолиевой кислотой (витамин В9) из фруктов и овощей, крестоцветных овощей, таких как капуста, цветная капуста и брокколи, играют особенно важную роль в предотвращении рака, в том числе и рак шейки матки.

Эти несложные советы могут помочь уменьшить риск развития дисплазии шейки матки. Тем не менее, если у вас есть дисплазия шейки матки, Вы должны спросить своего врача, прежде чем вносить какие-либо изменения в вашу диету или принимать какие-либо добавки.

— Ешьте продукты, богатые кальцием, в том числе бобы, миндаль, и темно-зеленые листовые овощи, такие как шпинат и капуста.
— Ешьте больше крестоцветных овощей, таких как капуста, брокколи и цветная капуста.
— Ешьте продукты, богатые антиоксидантами, в том числе фрукты, такие как черника, вишня, и помидоры, и овощи, такие как тыква и сладкий перец.
— Избегайте рафинированных продуктов, таких как белый хлеб, макаронные изделия и сахар.
— Ешьте больше постного мяса, рыбы или бобы в качестве источника получения белка.
— Используйте здоровые масла, такие как оливковое масло.
— Уменьшите или устраните транс-жирные кислоты, содержащиеся в готовых хлебобулочных изделиях, таких как печенье, крекеры, торты, картофель фри, пончики, обработанные пищевые продукты, а также маргарин.
— Избегайте кофеина, алкоголя и табака.
— Выпивайте 6 — 8 стаканов фильтрованной воды в день.
— Умеренная физическая нагрузка в течение 30 минут в день, 5 дней в неделю.

Несколько популяционных исследований показывают, что употребление пищи, богатой следующие питательные вещества из фруктов и овощей может защитить от развития рака шейки матки:

Бета-каротин. Некоторые спорные клинические исследования показывают, что люди, которые испытывают дефицит бета-каротина, могут быть более склонны к развитию раковых или предраковых поражениях шейки матки. Другие исследования показывают, что прием бета-каротина в качестве пищевой добавки может помочь уменьшить признаки дисплазии шейки матки. Несмотря на эти многообещающие результаты, нет никаких доказательств того, что использование бета-каротина для предотвращения дисплазии шейки матки является эффективным.
Некоторые исследователи считают, что дополнительный бета-каротин может увеличить риск развития рака легких, рака простаты, внутримозговое кровоизлияние, и сердечно-сосудистой и общей смертности у людей, которые курят или имеют историю высокого уровня воздействия асбеста. Бета-каротин, поступающий из пищи, не несет такого риска. Бета-каротин может влиять на некоторые статины (препараты для снижения холестерина).

Фолиевая кислота (витамин B9). Как и бета-каротин, некоторые данные свидетельствуют о том, что недостаток фолиевой кислоты, также известной как витамин B9, может способствовать развитию раковых и предраковых состояний шейки матки. Некоторые исследователи также считают, что употребление в пищу продуктов, богатых фолиевой кислотой, может улучшить заметные изменения дисплазии шейки матки, снижая уровень гомоцистеина. Считается, что вещество гомоцистеин способствует тяжести дисплазии шейки матки. Нет четких доказательств того, что употребление в пищу больше фолиевой в вашем рационе может помочь предотвратить или лечить дисплазию шейки матки.

Индол-3-карбинол. Это соединение, получено из семейства крестоцветных овощей, таких как капуста, брокколи и брюссельская капуста. Одно исследование показало, что прием 200 мг или 400 мг индол-3-карбинола помог лечению дисплазии шейки матки, но необходимы дополнительные исследования. Безопасно и очень полезно употреблять в пищу овощи, которые содержат это соединения.

Омега-3. Омега-3 жирные кислоты, такие как рыбий жир, 1 — 2 капсулы или 1 столовая ложка оливкового масла ежедневно может помочь уменьшить воспаление и улучшить общее состояние здоровья.

Поливитамины. Включите в ежедневный рацион поливитаминные комплексы, содержащие витамины-антиоксиданты А, С, D, E, B-витамины, включая фолиевую кислоту, и микроэлементы, такие как магний, кальций, цинк и селен.

Травы. Использование различных трав или травяных сборов здравый подход к укреплению тела и лечения заболеваний. Травы, однако, могут вызвать побочные эффекты и могут взаимодействовать с другими травами, добавками или лекарствами. По этой причине, вы должны применять травы с осторожностью.
Если у вас есть дисплазия шейки матки, проконсультируйтесь с врачом перед приемом любых трав.

Зеленый чай. Экстракт зеленого чая (Camelia sinensis) выпускается в виде мази или таблеток. Исследования показали, что экстракт зеленого чая способен уменьшить дисплазию шейки матки, вызванную инфекцией вируса папилломы человека (ВПЧ). Но следует учитывать, что зеленый чай может взаимодействовать с рядом лекарственных препаратов, особенно если чай содержит кофеин.

Куркума. Куркума Лонга, стандартизированный экстракт, следует принимать по 300 мг 3 раза в день при воспалении. Куркума может увеличить риск кровотечения. Беременным женщинам и людям с камнями в желчном пузыре или заболеваниями желчного пузыря не следует принимать куркуму.

Экспертами Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) разработаны стандарты наблюдения пациенток с заболеванием шейки матки по результатам онкоцитологии. Для обозначения патологий предложены специальные аббревиатуры, и существуют рекомендации для каждого конкретного случая. Их вы можете увидеть в результатах жидкостной цитологии, например.

Расшифровка цитограммы

NILM (цитограмма без особенностей) – это нормальные показатели эпителия. Все остальные термины подозрительны в плане онкологии и требуют дальнейшего наблюдения и дополнительного обследования.

ASC – атипичные клетки плоского эпителия. Это промежуточное состояние между нормой и интраэпителиальными изменениями. До 17% женщин с таким результатом имеют цервикальную неоплазию (CIN, предраковое состояние эпителия), а у 1 женщины из 1000 обследованных определяется инвазивный раковый процесс по данным биопсии.

ASC-US — плоский эпителий с признаками атипии (злокачественности) неясного значения

При обнаружении этих изменений эпителия предложены следующие варианты дальнейшего ведения пациентки и постановки диагноза.

Обязательно кольпоскопия с прицельной биопсией подозрительных участков, если таковые найдутся. Дальнейшее ведение определяется для каждой пациентки в индивидуальном порядке.

  1. Пап-тест через 4-6 месяцев:
  2. если снова обнаружена ASC-US – проводится кольпоскопия, дополненная биопсией;
  3. при получении 2 отрицательных мазков последовательно – возврат к обычному скринингу 1 раз в год.
  4. ВПЧ-тест с выявлением высокоонкогенных типов вируса папилломы человека:
  5. положительный регламентирует кольпоскопию с иссечением подозрительных тканей;
  6. отрицательный – обследование через 1 год.

Если ASC-US выявлены у женщины во время беременности, алгоритм наблюдения аналогичен вышеизложенному. При обнаружении ASC-US в период постменопаузы и сопутствующих атрофических процессах назначается терапия эстрогенсодержащими препаратами (местно с использованием свечей, кремов), а затем обследование с использованием цитологических методов (если нет противопоказаний).

ASC-H – плоский эпителий с атипией, интраэпителиальные изменения высокой степени

При выявлении ASC-H у 40 % женщин обнаруживается тяжелая цервикальная неоплазия (CIN 2 или 3 — HSIL) по данным биопсии. Дисплазия второй и третьей степени не позволяет исключить carcinoma in situ (рак «на месте»). Поэтому не обойтись без прицельной биопсии под контролем кольпоскопии.

Если в гистологическом материале не выявлены предопухолевые изменения, стоит пересмотреть результаты всех предыдущих исследований:

  • заключение изменено – тактика ведения определяется установленным заболеванием;
  • заключение осталось прежним – обследование через полгода и год или ВПЧ-тест через год.

LSIL – плоский эпителий, интраэпителиальные изменения низкой степени

При LSIL ВПЧ-тест не имеет значения, т. к. вирусы папилломы обнаруживаются практически у всех женщин этой категории. Кроме этого, обнаружение LSIL не является достоверным признаком любой стадии цервикальной неоплазии.

В данной категории показана биопсия. С выскабливанием цервикального канала, если при кольпоскопии выявлен 3 тип зоны трансформации (то есть ее не видно со стороны влагалища при осмотре).

В случае LSIL в подростковом возрасте предложены следующие варианты ведения.

  1. Обследование через 3-6 месяцев:
    если вновь обнаружена LSIL – показана кольпоскопия;
    отрицательный мазок – диагностика через полгода.
  2. Кольпоскопия.
  3. Тест на ВПЧ через 1 год:
  4. положительный тест на вирус папилломы человека – кольпоскопия;
  5. отрицательный ВПЧ-тест разрешает повторное обследование через полгода.

Наблюдение беременных пациенток с LSIL не отличается от алгоритма ведения пациентки при обнаружении тяжелой дисплазии (HSIL).

Если LSIL обнаружены у женщины в период менопаузы, допустима контрольная диагностика через некоторое время: мазок на онкоцитологию и ВПЧ-типирование. Если выявленные изменения находятся в значениях выше ASC-US, ВПЧ-тест положителен, и все это сопровождается атрофическими процессами, следует провести местную терапию эстрогенсодержащими препаратами перед повторным обследованием.

HSIL – интраэпителиальные изменения высокой степени, подозрительные на врастание в подлежащие ткани

При выявлении HSIL в цитологическом исследовании обнаруживается цервикальная неоплазия (CIN) практически у всех пациенток, а у 2% обследуемых выявляется инвазивный раковый процесс. Поэтому HSIL предусматривает только один вариант – проведение кольпоскопии, дополненной биопсией с получением образца эндоцервикса. Иные методы совершенно неприменимы, т. к. выжидательная тактика может привести к плачевным результатам.

Если женщина планирует беременность, и у нее выявляется HSIL, показана биопсия. Результат исследования полученного материала определяет дальнейшую судьбу пациентки.

В случае, если тяжелая дисплазия подтверждена на кольпоскопии в период менопаузы, рекомендуется петлевая эксцизия шейки матки (иссечение пораженных слоев с сохранением непораженных тканей, ПЭЭ) с диагностической целью. Иссеченные ткани отправляются на гистологию. Кроме этого, эксцизия (конизация) рекомендуется в любом случае обнаружения HSIL, когда результат кольпоскопии считается неудовлетворительным или отрицательным.

Обнаружение HSIL при беременности требует проведения кольпоскопического исследования. Если результат кольпоскопии неудовлетворительный (не видно зоны трансформации), то повторная диагностика выполняется через 6-12 недель. Кроме этого, назначается биопсия без взятия образца эндоцервикса, во избежание угрозы для эмбриона или плода.

Конизация с диагностической целью требуется только, когда нельзя быть уверенными в отсутствии злокачественного процесса, в ином случае по предложенному доктором графику проводится жидкостная цитология (или ПАП-тест) и инструментальный осмотр шейки матки. Это обусловлено тем, что риск прогрессирования патологии крайне небольшой, а в послеродовый период заболевание может регрессировать. В любом случае лечением дисплазии необходимо заниматься не ранее, чем после окончания послеродового периода.

AGC – эпителий канала шейки матки с признаками атипии

Железистые клетки с признаками атипии значительно повышают риск цервикальной неоплазии или дисплазии (CIN), как ее еще часто называют. Примерно в половине случаев выявления AGC подтверждается CIN, в 10% — карцинома на месте (в пределах эпителиальных слоев) и распространенный раковый процесс.

В любом случае обнаружения AGC (кроме клеток эндометрия с признаками атипии) обязательно проводится кольпоскопия и делается «щипок», для взятия образцов ткани шейки матки. Кроме этого, проводится аспирационная биопсия эндометрия (внутренней слизистой оболочки матки) или раздельное диагностическое выскабливание, если наблюдаются вагинальные кровотечения в возрасте 35 лет и старше. ВПЧ-тест не проводится у данной категории обследуемых.

Если гистологически признаков неоплазии не выявлено, обязательны кольпоскопия и Пап-тест через 4-6 месяцев. Мониторинг продолжается до получения четырехкратного отрицательного результата анализа.

Если измененные ткани при кольпоскопическом исследовании не выявлены, то есть не понятно, из какого места на шейке брать «щипок». Необходима конизация с последующим гистологическим исследованием полученной ткани.

Что такое дисплазия шейки матки? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Игнатенко Т. А., гинеколога со стажем в 11 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Дисплазия шейки матки, или цервикальная интраэпителиальная неоплазия (ЦИН), или Cervical Intraepithelial neoplasia (CIN) — это патологический процесс, при котором в толще клеток, покрывающих шейку матки, появляются клетки с различной степенью атипии (неправильного строения, размера, формы).

Основной фактор развития дисплазии и рака шейки матки — папилломавирусная инфекция (ПВИ), причем длительное персистирование именно ВПЧ высокого канцерогенного риска. У женщин с риском развития цервикальной неоплазии распространенность онкогенных типов ВПЧ чрезвычайно велика. ВПЧ становится причиной CIN 2-3 и рака шейки матки в 91,8% и 94,5% случаев соответственно. [1]

Риск цервикальной CIN 2 особенно высок у женщин, которые до этого имели опыт пересадки органов, у них выявлена ВИЧ-инфекция или они принимают иммунодепрессанты. [2]

Кроме того, была выявлена связь между пассивным курением среди некурящих и повышенным риском возникновения CIN 1. [3]

Симптомы дисплазии шейки матки

Дисплазия шейки матки, как правило, имеет бессимптомное течение, поэтому пациентки не предъявляют никаких специфических жалоб.

Патогенез дисплазии шейки матки

Критический фактор развития цервикальной интраэпителиальной неоплазии — инфицирование вирусом папилломы человека. Во многих случаях цервикальная интраэпителиальная неоплазия легкой степени отражает временную реакцию организма на папиломавирусную инфекцию и без лечения исчезает в течение полугода-года наблюдения. При цервикальной интраэпителиальной неоплазии умеренной и тяжелой степени высока вероятность встраивания вируса папилломы человека в клеточный геном. Инфицированные клетки начинают продуцировать вирусные белки E6 и Е7, которые продлевают жизнь клетки, сохраняя ее способность к неограниченному делению. Неизбежно формирующиеся на этом фоне мутации клеток ведут к формированию предрака (дисплазии) и рака шейки матки, влагалища и вульвы.

Онкогенные белки ВПЧ (Е6, Е7) взаимодействуют с регуляторными белками клеток шейки матки, приводя к повышению активности онкомаркера p16INK4A, что свидетельствует о неконтролируемом размножении клеток шейки матки. Таким образом, сверхэкспрессия p16INK4A, определяемая в материале шейки матки, который получают при биопсии, является биомаркером интеграции вируса папилломы человека высокого риска в геном и трансформации эпителиальных клеток под действием вируса, что делает эту информацию полезной при оценке прогноза развития предраковых и злокачественных поражений, связанных с инфицированием генитального тракта вирусом папилломы человека. [5]

Классификация и стадии развития дисплазии шейки матки

Для постановки цитологического диагноза (по результатам цитологического исследования соскобов шейки матки и цервикального канала с окрашиванием по Папаниколау (Рар-тест) или жидкостной цитологии) используется классификация Бетесда (The Bethesda System, 2014), основанная на термине SIL (Squamous Intraepithelial Lesion) – плоскоклеточное интраэпителиальное поражение. [10]

Выделяют три вида результатов соскобов с поверхности шейки матки (экзоцервикса):

  • нормальные мазки, без изменений клеток шейки матки (NILM, Negative for intraepithelial lesion or malignancy);
  • «непонятные» мазки без определенного значения, по которым нельзя определить характер поражения, однако они при этом не являются нормой (ASC-US, Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance) или, что хуже, ASC-H, Atypical squamous cells cannot exclude HSIL, обнаружение атипичных клеток плоского эпителия, не исключающее SIL высокой степени);
  • предраки низкой (LSIL, Low Grade Squamous Intraepithelial Lesion) и высокой (HSIL, High Grade Squamous Intraepithelial Lesion) степени.

Классификация Папаниколау

  • 1-й класс — нормальная цитологическая картина (отрицательный результат);
  • 2-й класс — изменение морфологии клеток, которое обусловлено воспалением во влагалище и (или) шейке матки;
  • 3-й класс — единичные клетки с аномалией ядер и цитоплазмы (подозрение на злокачественное новообразование);
  • 4-й класс — отдельные клетки с явными признаками озлокачествления;
  • 5-й класс — много типично раковых клеток (злокачественное новообразование).

Существуют также гистологические классификации для оценки материала, полученного при биопсии.

По классификации R. M. Richart (1968) в зависимости от глубины поражения поверхностного клеточного слоя шейки матки выделяют:

  • ЦИН 1 (дисплазия слабой степени) — признаки папилломавирусной инфекции (койлоцитоз и дискератоз). Поражение до 1/3 толщины клеточного пласта;
  • ЦИН 2 (дисплазия средней степени) — поражена 1/2 толщины клеточного слоя;
  • ЦИН 3 (дисплазия тяжелой степени) — поражение более 2/3 клеточного слоя. [8]

В приведенной ниже таблице даны соотношения классификаций предраковых поражений шейки матки. [9]

Система
Папаниколау
Описательная
система ВОЗ
CIN Терминологи-
ческая
система
Бетесда
(ТСБ)
Класс 1
(норма)
Отсутствие
злокачественных
клеток
Отсутствие
неопластических
изменений
Норма
Класс 2 (метаплазия
эпителия,
воспалительный тип)
Атипия, связанная
с воспалением
Реактивные
изменения
клеток
ASC: ASC — US,
ASC — H
Класс 3
(«дискариоз»)
Слабая дисплазия CIN 1
койлоцитоз
LSIL
Умеренная дисплазия CIN 2 HSIL
Тяжелая дисплазия CIN 3
Класс 4
(клетки,
подозрительные
на рак
или карцинома
in situ
Карцинома in situ
Класс 5
(рак)
Инвазивная карцинома Карцинома Карцинома

Осложнения дисплазии шейки матки

Основное и самое опасное осложнение цервикальной интраэпителиальной неоплазии заключается в развитии рака шейки матки, любой случай развития которого — результат упущенных возможностей диагностики и лечения дисплазии шейки матки. [7]

Проводились длительные, систематические исследования риска рака шейки матки у женщин с диагнозом цервикальной интраэпителиальной неоплазии 3 степени (CIN3) по сравнению с женщинами, у которых были нормальные цитологические результаты. Согласно полученным данным, долгосрочный относительный риск развития рака шейки матки зависит от различных гистологических типов CIN3 и выше всего он для аденокарциномы in situ. Даже через 25 и более лет после конизации (хирургического иссечения патологических тканей шейки матки) риск злокачественного перерождения клеток был значительным. [4]

Диагностика дисплазии шейки матки

Для ранней диагностики предраковых поражений шейки матки во многих странах мира существует система цервикального скрининга.

В России данная система включает последовательность действий:

  • Цитологическое исследование: РАР-тест;
  • ВПЧ-тестирование: в США и странах Евросоюза ВПЧ-тест применяется для первичного скрининга рака шейки матки (РШМ). В России его использование вариативно: при первичном скрининге в сочетании с РАР-тестом, в качестве самостоятельного теста, при ведении пациенток с неясными результатами РАР-теста (ASCUS) и для наблюдения паценток после лечения HSIL;
  • Кольпоскопия: показаниями к исследованию являются положительные результаты РАР-теста (класс 2-5). Метод основан на осмотре шейки матки при помощи увеличивающих оптических систем и проведения диагностических проб с растворами уксусной кислоты и йода (Люголя). С помощью кольпоскопии определяют локализацию поражения, его размер, выбирают участок для проведения биопсии, определяют тактику лечения.

При кольпоскопии должна быть тщательно оценена зона трансформации (переходная зона стыка двух видов покровного эпителия шейки матки).

Влагалищная часть шейки матки (экзоцервикс) покрыта многослойным плоским эпителием. В канале шейки матки (цервикальном канале, эндоцервиксе) — цилиндрический эпителий. Место перехода цилиндрического эпителия цервикального канала в многослойный плоский эпителий поверхности шейки матки носит название зоны трансформации. Эта область имеет большое клиническое значение, поскольку именно в ней возникает более 80% случаев дисплазии и рака шейки матки.

  1. Зона трансформации 1 типа — переходная зона видна полностью. Это самый оптимальный и прогностически «благоприятный» вариант кольпоскопического заключения.
  2. Зона трансформации 2 типа — переходная зона частично скрыта в канале шейки матки. Адекватно оценить такую картину сложно, так как наиболее измененные участки могут быть не видны и пропущены.
  3. Зона трансформации 3 типа — переходная зона находится глубоко в канале шейки матки и оценить её кольпоскопически невозможно. Кольпоскопия в этом случае считается неинформативной, поскольку глубина залегания патологического очага остается неизвестной.
  • Биопсия: прицельная или расширенная биопсия (конизация) всегда должна выполняться под контролем кольпоскопии. Выбор метода биопсии зависит от типа поражения, возраста пациентки и зоны трансформации. Важной информацией, которую дает биопсия, является возможность иммуногистохимического определения маркера ранней диагностики дисплазии с высокой степенью риска озлокачествления: p16INK4a.

Лечение дисплазии шейки матки

Динамическому наблюдению подлежат молодые пациентки (до 35 лет) с LSIL (ВПЧ, ЦИН 1, ЦИН 2, если при биопсии не обнаружен белок р16, являющийся признаком проникновения ВПЧ высокого риска в геном и трансформации опухолевых клеток под действием вируса). Наблюдать возможно пациенток только с 1 и 2 кольпоскопическим типом зоны трансформации.

Контрольные осмотры, цитологическое и ВПЧ-тестирование показаны через 6 и 12 месяцев после первичного обнаружения патологии. При выявлении HSIL (ЦИН 2 c обнаружением белка р16 при биопсии, ЦИН 3) неизбежно хирургическое лечение в виде абляции («прижигания») или эксцизии (удаления) поврежденной ткани. Для абляции используют электро-/радио-, крио- и лазерные воздействия. Эксцизия возможна электро-/радиоволновая или ножевая.

Немаловажно, что при выявлении по кольпоскопии 3 типа зоны трансформации на фоне положительного РАР-теста гинеколог обязан провести выскабливание слизистой канала шейки матки и/или широкую эксцизионную биопсию (конизацию шейки матки) для исключения опухолевого процесса, потенциально располагающегося вне зоны кольпоскопического обзора. Немаловажно наблюдение после операции через 6 и 12 месяцев с выполнением цитологического соскоба и ВПЧ-теста.

Следует отметить, что процедура хирургического иссечения патологических тканей на шейке матки увеличивает риск преждевременных родов. А сама по себе цервикальная интраэпителиальная неоплазия первой степени на течении беременности и родов никак не отражается и зачастую опасности не представляет. [12]

Средний возраст женщин, когда может потребоваться хирургическая коррекция цервикальной внутриэпителиальной неоплазии — около 30 лет. Хирургическое лечение нередко ассоциировано с неблагоприятным течением последующей беременности. Частота и тяжесть неблагоприятных осложнений возрастают с увеличением глубины иссекаемых тканей. [13]

Прогноз. Профилактика

При своевременном выявлении и лечении дисплазии шейки матки прогноз благоприятный. Основным фактором развития и прогрессирования дисплазии шейки матки является длительное инфицирование канцерогенными типами ВПЧ. Для предупреждения заражения ВПЧ существуют профилактические вакцины «Церварикс» (защита от 16, 18 типов ВПЧ), «Гардасил» (профилактика инфицирования 6, 11, 16, 18 типами вируса), в декабре 2014 года Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов одобрило использование вакцины «Гардасил9», защищающей от инфицирования 9 типами ВПЧ (6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58). Однако на российском рынке данный продукт ещё не доступен. «Церварикс» зарегистрирована для вакцинации женщин от 10 до 25 лет; «Гардасил» показана к применению детям и подросткам в возрасте от 9 до 15 лет и женщинам от 16 до 45 лет.

Дополнительными факторами риска прогрессирования ПВИ с формированием предраковой патологии являются:

  • курение;
  • длительное использование гормональных контрацептивов;
  • многократные травматичные роды;
  • ВИЧ-инфекция.
  • У пациенток с ЦИН часто обнаруживают вирус простого герпеса 2 типа, цитомегаловирусную инфекцию, хламидийную урогенитальную инфекцию, бактериальный вагиноз, ассоциированный с резким снижением или отсутствием вагинальной лактофлоры, повышенным ростом во влагалище Gardnerella vaginalis и Atopobium vaginae, повышение концентрации в бакпосеве грибов рода Cand >Устранение и профилактика данных факторов способны снизить вероятность развития предраковой патологии шейки матки.

Рак шейки матки поражает преимущественно женщин репродуктивного возраста. Скрининг является важной стратегией вторичной профилактики. Длительный процесс канцерогенной трансформации от появления в организме вируса папилломы человека (ВПЧ) до инвазивного рака дает широкие возможности для выявления заболевания на стадии, когда лечение высокоэффективно. Подходящими скрининговыми тестами в мире признаны цитологическое исследование, визуальный осмотр после применения уксусной кислоты и тесты на выявление ВПЧ. Всемирная организация здравоохранения рекомендует проводить скрининг женщин по крайней мере один раз в жизни в возрасте от 30 до 49 лет. [14]

Согласно приказу Министерства здравоохранения РФ от 03.02.2015. N36ан «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения», осмотр со взятием мазка (соскоба) с поверхности шейки матки и цервикального канала на цитологическое исследование производится 1 раза в 3 года для женщин в возрасте от 21 года до 69 лет включительно.



Источник: BoliGolovnie.ru


Добавить комментарий