Единовременное пособие при возникновении поствакцинальных осложнений

Единовременное пособие при возникновении поствакцинальных осложнений

Приложение N 2

к Административному регламенту

предоставления государственными казенными учреждениями

социальной защиты населения Владимирской области государственной услуги по

осуществлению выплаты гражданам государственных единовременных пособий

и ежемесячных денежных компенсаций при возникновении поствакцинальных осложнений

В 

(городу, району)

РѕС‚ РіСЂ.

В 

(фамилия, имя, отчество)

Дата рождения

_________________________________________

Паспорт:

серия

В 

номер

В 

Выдан:

дата

В 

кем

В 

В 

Адрес регистрации:

В 

В 

Адрес фактического проживания:

В 

В 

телефон

В 

В 

Заявление
о назначении государственного единовременного пособия при возникновении поствакцинального осложнения

В 

Прошу назначить и выплатить единовременное пособие при
возникновении поствакцинального осложнения
К заявлению прилагается:
- заключение об установлении факта поствакцинального осложнения;
- свидетельство о смерти (при обращении члена семьи пострадавшего
в случае его смерти).
Предупрежден (а) об ответственности за предоставление заведомо
недостоверных сведений, влияющих на право получения пособия. В
случае выявления таковых обязуюсь возвратить неправомерно
полученное пособие на счет департамента социальной защиты
населения администрации области с учетом расходов по доставке.
"__"_____________20__г. Подпись заявителя______________

В 

Дата приема

заявления

Регистрационный номер

Принято

документов

Подпись специалиста

В 

В 

В 

В 

В 

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.

В 

Регистрационный номер заявления

РџСЂРёРЅСЏР»

Дата приема заявления

Подпись специалиста

В 

В 

В 

В 

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.

Регистрационный номер заявления

РџСЂРёРЅСЏР»

Дата приема заявления

Подпись специалиста

В 

В 

В 

В 



Источник: base.garant.ru


Добавить комментарий

Adblock
detector