Флегмона крылонебной ямки

Флегмона крылонебной ямки

Флегмона шеи чаще всего является следствием очагов инфекции в кариозных зубах, при ангине, фарингите, ларингите, тиреоидите, гной­ных заболеваниях слюнных желез, кожи лица и волосистой части головы, а также при ранении пищевода, глотки, гортани.

Может локализоваться в любом ее клетчаточном простран­стве.

Особенности анатомического строения шеи спо­собствуют быстрому распространению процесса с одного клетчаточного пространства на другие и даже на средостение, в полость черепа, подмышечную ямку, подключичную ямку, на переднюю грудную стенку.

Клиническая картина. Зависит от локализации процесса.

Поверхностная (подкожная) флегмона шеи проявляется гиперемией, бо­лезненностью и отечностью кожи. Повышаются местная температура и температура тела. Гнойный очаг локализуется, как правило, под подкожной мышцей шеи.

Флегмона ложа грудино-ключично-сосцевидной мышцы часто является следствием мастоидита. Проявляется выраженным болевым синдромом и припухлостью (колбасовидным набуханием) в области мышцы. Голова больного сначала наклонена в сторону поражения, а в дальнейшем при расплавлении мышцы принимает нормальное положение (симптом Войно-Ясенецкого). При разрушении переднего листка фасции гной распространя­ется под подкожную мышцу шеи, при разрушении заднего листка — в сосу­дистое и предвисцеральное клетчаточные пространства и далее в средосте­ние.

Флегмона надгрудинного клетчаточного пространства возникает вслед­ствие лимфаденита или остеомиелита рукоятки грудины. Проявляется бо­лезненной припухлостью и сглаженностью контуров в области яремной вы­резки грудины, наличием так называемого воспалительного воротника. При разрушении передней стенки надгрудинного клетчаточного простран­ства гной проникает в подкожную клетчатку. При разрушении задней фасциальной стенки гнойный про­цесс распространяется за грудину и далее в средостение.

Подчелюстная и подбородочная флегмоны проявляются припухлостью и резкой болезненностью в соответствующей области, усиливающейся при открывании рта и жевании, наличием гнилостного запаха изо рта. Процесс может локализоваться в подкож­ной клетчатке или толще подчелюстной железы и сопровождаться ознобом, резкой интоксикацией, гектической лихорадкой.

Флегмона клетчаточного пространства сосудисто-нервного пучка шеи возникает чаще при ангине. Она проявляется резкой болезненностью по ходу грудино-ключично-сосцевидной мышцы, в области которой определя­ется плотная припухлость, положительным симптомом Войно-Ясенецкого. Вследствие давления воспалительного инфильтрата на гор­тань, глотку и пищевод нередко наблюдаются расстройства дыхания и гло­тания. Гной может непосредственно перейти в средостение, в надклю­чичную область. Опасными осложнениями этой флегмоны являются арро­зия крупных сосудов и тромбоз внутренней яремной вены.

При флегмоне предвисцерального пространства гнойный процесс лока­лизуется между трахеей и гортанью сзади грудиноподъязычных и спереди грудинощитовидных мышц. На передней поверхности шеи развивается бо­лезненная припухлость, голова больного несколько запрокинута назад, дви­жения резко болезненны; часто наблюдаются расстройства дыхания и гло­тания, цианоз лица.

Флегмона позадивисцерального пространства чаще развивается при ране­нии и закрытых повреждениях пищевода (инструментальные исследования, инородные тела). Возникнув в параэзофагеальной клетчатке, гнойно-нек­ротический процесс быстро распространяется в средостение, часто осложняясь аррозивным кровотечением из сонной артерии и ос­теомиелитом позвонков.

Хроническая неспецифическая флегмона шеи (деревянистая флегмо­на Реклю) наблюдается обычно у ослабленных больных и бывает вы­звана слабовирулентной микрофло­рой. Клинически проявляется плотным, деревянистым инфильт­ратом, иногда занимающим всю шею, который покрыт отечной, синюшной кожей. Наряду с подкожной клетчаткой поражаются и глубокие клетчаточные пространства, что может обусловливать расстройства дыхания и глотания.

Лечение.

Хирургическое вмешательство при флегмонах шеи сводится к вскрытию и дренированию гнойников. Хирургический доступ зависит от вида флегмоны.

  • Флегмона надгрудинного клетчаточного пространства — разрезом от яремной вырезки грудины до щитовидно­го хряща или поперечным доступом между передними краями грудино-ключично-сосцевидных мышц на 2 см выше грудины.

  • Флегмона предвисцерального пространства — разрезом от щитовидного хряща до яремной вырезки рукоятки грудины при этом разрез ведут книзу до здоровых тканей и обеспечива­ют отток гноя из самой низкой точки гнойника. При флегмонах, обуслов­ленных ранением гортани и трахеи, показана трахеостомия.

  • Флегмона подкожной клетчатки — множественными разрезами, обеспе­чивающими вскрытие всех гнойных очагов и предупреждающими дальнейшее распро­странение гнойного процесса.

  • Флегмона подчелюстной — разре­зом, параллельным нижнему краю нижней челюсти, отступя от него на 2 см книзу и не доходя до переднего края жевательной мышцы, где проходят лицевые артерия и вена.

  • Флегмона подбородочной области — разрез проводят ме­жду подбородком и подъязычной костью.

  • Флегмона клетчаточного пространства сосудистонервного пучка — разрез проводят по внутреннему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы от угла нижней челюсти до яремной вырезки рукоятки гру­дины.

  • Флегмона позадивисцерального пространства — разрезом по Разумовскому — по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

  • Флегмона Реклю — множественными разрезами с целью вскрытия всех клетчаточных про­странств шеи.

Субпекторальная флегмона

Субпекторальная флегмона локализуется под грудными мышцами — где расположены два пространства — субпекторальные поверхностное и глубокое. Причина — ранения и открытые травмы, но обычно инфекция распространяется из очагов первичного гнойного поражения.

Клиническая картина. Характерны припухлость в зоне большой груд­ной мышцы, пальпация которой резко болезненна, сглаженность подклю­чичной ямки, ограничение движений в плечевом суставе. Симптом флюк­туации, краснота, местная гипертермия не выявляются из-за значительной толщины мышцы. Больной на стороне по­ражения приводит плечо к грудной клетке; попытка отведения плеча резко усиливает боль.

Лечение. Основным является раннее широкое вскрытие гнойника разрезом по наружному краю большой грудной мыш­цы, при необходимости с наложением контрапертур, а также адекватное дре­нирование гнойной полости.

Флегмона конечности

При глубоких флегмонах конечностей процесс рас­пространяется по рыхлой жировой клетчатке, расположенной под фасцией и между мышцами. Глубокие флегмоны могут быть первичными и вторичными, экзогенными и эндогенными.

Экзогенные глу­бокие первичные флег­моны развиваются при попадании возбудителей через по­вреждения кожи, а также при воз­действии внешних агентов (ранения, ожоги, инъекции).

Эндогенные глубокие флегмоны вторичного происхожде­ния являются следствием проникновения возбудителей через кровеносные и лимфатические сосуды, затеков гнойного отделяемого, а также прорывов гнойников, сопутствующих остеомиелитам, пандактилитам, тендовагинитам.

Глубокая флегмона плеча распространяется по влагалищам сосуди­сто-нервного пучка, по ложам сгибательных и разгибательных мышц. Флегмону ложа сгибателей пле­ча вскрывают через параллельные разрезы по краям двуглавой мышцы, ложа разгибателей — двумя параллельными разрезами по задней поверхности плеча.

Флегмону фасциального влагалища сосуди­сто-нервного пучка — разрезом над двуглавой мышцей кнаружи и кпереди от проекции артерии; мышцу разделяют паль­цем или тупым инструментом.

В пределах предплечья имеются три фасциальных ложа — сгибательных мышц, разгибательных мышц, наружное ложе. Между квадратным пронатором и поверхностными сухожилиями сгибателей расположено про­странство Пирогова-Парона. В нем может локализоваться глубокая флег­мона, сообщающаяся со срединным клетчаточным пространством кисти.

Оперативный доступ обеспечивается из разрезов, параллельных проекции сосудов, как по передней, так и по задней поверхности предплечья.

На бедре имеются три основных фасциальных пространства — ложе сги­бателей, ложе разгибателей, ложе приводящих мышц.

При локализации глубокой флегмоны бедра в ло­же его сгибателей продольные разрезы наносятся до переднелатеральной поверхности, а межмышечные промежутки рассекают до кости. Когда флег­мона локализуется в ложе приводящих мышц, разрезы производят до переднемедиальной либо по внутренней поверхности бедра, а приводящие мышцы расслаивают тупым путем. При локализации флегмоны в заднем ложе и клетчатке по ходу n. ischiadicus прибегают к длинным разрезам по средней линии задней поверхности бедра.

На голени различают три фасциальных ложа — переднее, заднее, наруж­ное.

При развитии флегмон в переднем, наружном клетчаточных про­странствах создается опасность сдавления сосудов и нарушения кровообра­щения вплоть до некроза отдельных мышечных групп.

При глубокой флегмоне в наружном ложе голени разрез производят по передненаружной поверхности голени. К заднему ложу голени оперативные доступы осуществляют по краям трехглавой мышцы и пяточного сухожи­лия. Флегмону переднего ложа голени вскрывают разрезом, кото­рый проходит параллельно переднему краю большеберцовой кости отступя около 2 см от него.

Медиастинит

Медиастинит (mediastinitis; лат. mediastinum — средостение -itis) — вос­паление клетчатки средостения.

Он чаще всего развивается в результате проникновения инфекции в клетчатку средостения при химических ожогах и повреждениях пищевода, трахеи, бронхов, после операций на органах средосте­ния, на легких. Меньшее значение имеет распространение инфекции из оча­гов в прилежащих органах и полостях (из клетчатки шеи, лимфатических узлов, позвоночника и т.д.). Еще реже встречается метастатический медиастинит в результате гематогенно-лимфогенного распространения инфекции.

Среди острых медиастинитов по клиническому течению выделяют мол­ниеносные, острые и подострые формы.

По распространенности процесса различают: острые лимфадениты с во­влечением клетчатки средостения; острые гнойные медиастиниты (абсцес­сы); разлитые гнойные медиастиниты (флегмоны).

В соответствии с анатомическими особенностями средостения различают передний и задний медиастинит, каждый из которых в свою очередь может быть верхним, средним и нижним, а также тотальным с распространением воспалительного процесса на клетчатку всего средостения.

Принято выделять 3 фазы развития медиастинита: реактивную, токсиче­скую и терминальную.

Для медиастинита характерна триада синдромов, из которых — два признака являются по­стоянными и выраженными: боль и токсикоз. Третий синдром, свя­занный со сдавлением сосудисто-нервного пучка шеи, может иметь различ­ную степень выраженности симптомов.

Клиническая картина. Заболевание начинается внезапно с повышения температуры тела до 39-40 °С, лихорадки гектического характера с ознобами, профузным по­том, одышкой, цианозом, тахикардией, снижением АД, нервно-психическими нарушениями, т. е. имеются признаки тяжелой ин­токсикации.

Боль чаще все­го локализуется за грудиной, иногда резко выражена. Давление на грудину при пальпации значительно усиливает боль.

Синдром верхней полой вены проявляется отеком верхней половины ту­ловища, шеи и лица, расширением подкожных вен.

Местная симптоматика зависит как от локализации и характера медиа­стинита: возможны дисфагия, удушье, упорный кашель, осиплость голоса, из­менение ритма сердечных сокращений, икота (часто упорная и мучительная), парез желудочно-кишечного тракта.

Диагностика. При объективном исследовании можно обнаружить зоны притупления в области грудины (при переднем медиастините) или в паравертебральной зоне (задний медиастинит). В редких случаях (при анаэроб­ной инфекции) пальпаторно можно выявить газ в подкожной клетчатке.

Важную роль имеет рентгенологическое исследование, особенно компьютерная томо­графия. При подозрении на повреждение пищевода вы­полняют эхофагографию с водорастворимым контрастным веществом.

Лечение. Только операция в предельно ранние сроки может обеспечить успех, поэтому общее тяжелое состояние больного не должно служить противопоказанием к не­отложному вмешательству.

Выбор способа дренирования зависит от локализации и распространен­ности инфекционно-воспалительного процесса.

При верхнем медиастините используют шейный доступ с введением в переднее и заднее средостение двухпросветных дренажных трубок для подведения лекарственных препара­тов и осуществления вакуумной аспирации.

При передненижней локализации процесса возможно применение парастернального либо чрезгрудинного доступов. Дренирование также возможно и через небольшой разрез у осно­вания мечевидного отростка.

Для дренирова­ния заднего средостения используют паравертебральный доступ, а также методику введе­ния двухпросветной трубки через троакар или торакоскопическую медиастинотомию.

В послеоперационном периоде проводят промывание гнойной полости растворами антисептиков с постоянной активной аспирацией. За сутки используют 1,5—2 л раствора.

Паранефрит

Паранефрит (paranephritis; греч. para — около + nephros почка + -itis) — воспаление околопочечной жировой клетчатки. Выделяют первичную и вторичную формы паранефрита. Первичный паранефрит возникает при от­сутствии почечного заболевания. Инфекция проникает в паранефральную клетчатку из отдаленного гнойного очага любой локализации гематоген­ным путем. Вторичный паранефрит обычно является осложнением гной­ного воспалительного процесса в почке (карбункул почки, пионефроз, гнойный перинефрит).

По локализации в процесса различают передний, задний, верхний, нижний и тотальный паранефрит.

Наиболее часто встречается задний паранефрит. В запущенных случаях гнойник может са­мостоятельно прорваться под кожу в области поясничного четырехуголь­ника Лесгафта-Гринфельта или поясничного треугольника (треугольник Пти).

При верхнем паранефрите гнойник иногда вскрывается в плевральную полость и бронх.

При нижнем паранефрите гнойник нередко распространяется вниз по подвздошно-поясничной мышце в клетчатку малого таза, иногда может вскрыться в мочевой пузырь.

Клиника. Паранефрит может возникнуть внезапно на фоне полного здоровья или присоединиться как осложнение другого гнойного процесса. Заболевание начинается с озноба, высокой температуры и боли в поясничной и подре­берной областях. Появляется общая слабость, потеря аппетита, метео­ризм, запор. Через 3-4 дня температура становится гектической. Состояние больного тяжелое, нарастает интоксикация. Пальпаторно в облас­ти почки может быть выявлено плотное бугристое образование, напоми­нающее опухоль.

При заднем нижнем паранефрите может на­блюдаться мышечная контрактура в тазобедренном суставе (псоас — симптом).

Пальпация области почки обычно болезненна, характерны резко по­ложительные симптомы Израэля (болезненность при надавливании в об­ласти поясничного треугольника) и Пастернацкого. При заднем паранеф­рите имеют место припухлость в поясничной области, местное повышение кожной температуры.

Диагностика. Важную роль играет рентгенологическое исследова­ние. На обзорном снимке можно обнаружить нечеткость контуров поясничной мышцы, искривление позвоночника в сторону поражения. Тени почки размыты или не видны. Экскреторная урография выявляет отклонение мочеточника в меди­альную или латеральную сторону. При отграниченном инфильтрате в поясничной области допустима диагности­ческая пункция.

Лечение. В ранней стадии острого паранефрита, когда еще не произош­ло нагноения воспалительного инфильтрата, проводят консервативное ле­чение с применением антибактериальных средств. При образовании паранефрального абсцесса показано оперативное вмешательство: люмботомия, широкое вскрытие и дренирование гнойной полости.

Парапроктит

Парапроктит (paraproctitis; греч. para — около + проктит) — гнойный очаг в околопрямокишечной клетчатке, связанный с наличием инфекции в стенке прямой кишки.

Различают: подкожный, око­лопрямокишечный, ишиоректальный, подслизистый, тазово-прямокишечный и ретроректальный.

Выделяют также боковой и подковообразный парапроктит, когда про­цесс локализуется позади и по бокам прямой кишки, охватывая большую часть ее окружности.

Передние парапроктиты встречаются крайне редко и только подкожные.

Гнойный экссудат в большинстве случаев содержит смешанную флору, в состав которой входят кишечная палочка, анаэробы, золотистый и белый стафилококк, стрептококк, энтерококк. Доминирующими явля­ются ассоциации кишечной палочки со стафилококком или стрептококком

Входные ворота — воспаленные кишечные (морганиевы) крипты, куда открываются устья анальных желез. Отсюда воспалительный процесс переходит на околопрямокишечную клетчатку, рас­пространяясь по клетчаточным пространствам. Реже парапроктит является следствием проктита, геморроя, анальных трещин, микротравм слизистой оболочки прямой кишки.

Клиническая картина. Больной отмечает боль в прямой кишке, тазу и промежности, чувство дис­комфорта во время акта дефекации (тенезмы, задержка стула), дизурические расстройства, повышение температура тела.

Подкожные абсцессы, проявляются резкими болями в области ануса, особенно при де­фекации. В промежности отчетливо определяется воспалительный припух­лость инфильтрат на стороне поражения с гиперемированной, отечной лоснящейся кожей. Ее пальпация резко болезненна. Возможна флюктуация.

Ишиоректалъный парапроктит интоксикация вы­ражена намного резче. Процесс захватывает глубокие слои клетчатки и распространяется позади прямой кишки на дру­гую сторону вплоть до предстательной железы и тазовой клетчатки.

В пер­вые дни обычно превалируют общие симптомы. Больного беспокоят тя­жесть в тазу и тупые боли в прямой кишке, которые по мере формирова­ния гнойника приобретают пульсирующий характер. Могут наблюдаться дизурические расстройства. Внешне местные признаки проявляются к исходу первой недели в виде нерезкой отечности и гиперемии кожи, что свидетельствует о переходе воспаления на подкожную жировую клетчатку.

Пельвиоректальный парапроктит протекает в виде тяжелого общего заболевания. Процесс располагается выше тазового дна. Наружные призна­ки отсутствуют. Больного беспокоят недомогание, лихорадка, озноб, тя­жесть и боли в нижней половине живота, области таза. Возможны дизурические расстройства, а также иррадиация боли в крестец, надлобковую об­ласть. В дальнейшем инфекционно-воспалительный процесс «спускается» вниз — в клетчатку седалищно-прямокишечной впадины с формированием здесь гнойника, сопровождающегося характерными клиническими призна­ками.

Подслизистый парапроктит локализуются выше морганьевых крипт или аноректальной линии. При пальцевом исследовании прямой кишки определя­ется округлое эластичное образование, располагающееся под слизистой оболочкой. Гнойник обычно вскрывается в просвет кишки в тече­ние недели, и заболевание заканчивается выздоровлением.

Ретроректальный парапроктит проявляются сильной болью в прямой кишке с иррациацией в крестец. Местные признаки заболевания проявляются при распространении воспалительного процесса на ишиоректальную, подкож­ную клетчатку. При пальцевом исследовании определяется болезненное выбухание задней стенки прямой кишки; давление на копчик усиливает боль.

Диагностика острого парапроктита основывается на данных клиническо­го исследования, осторожном пальцевом исследовании прямой кишки и лабораторных данных. К инструментальным методам исследования (аноскопия, ректороманоскопия) прибегают редко по причине резкой болезненности. При отсутствии сильной боли возможна ректороманоскопия. В сомнительных случаях рекомендуется диагностическая пункция.

Лечение. В ранней стадии острого парапроктита, когда отсутствуют при­знаки гнойного расплавления тканей, проводят противовоспалительную те­рапию (антибиотики, микроклизмы с раствором колларгола или настойкой ромашки, теплые сидячие ванны, физиотерапевтические проце­дуры), назначают щадящую диету с исключением раздражающих пищева­рительный тракт продуктов, лекарственные средства, регулирующие стул и облегчающие дефекацию.

При наличии гнойника показано оперативное вмешательство, которое предпринимают после очистки толстой кишки с помощью клизмы.

Опе­рацию выполняют под общей анестезией.

Перед тем как произвести разрез кожи, прямую кишку исследуют паль­цем и осматривают ее стенки с помощью ректального зеркала. Затем осу­ществляют чрескожную пункцию гнойника. Извлеченный гной направляют на микробиологическое исследование. В полость гнойника вводят 0,5 % раствор метиленового синего пополам с 3 % раствором перекиси водоро­да — полость гнойника окрашивается, а поступление красящего вещества в просвет кишки помогает установить локализацию дефекта в стенке кишки.

Опти­мальным разрезом является полулунный (дугообразный).

Его наносят по окружности анального кольца, отступя от него не менее чем на 2 см. Вскрыв гнойник, необходимо обследовать полость его пальцем, разрушить перемычки, промыть раствором антисептика. Рану оставляют открытой, вводят дренажи и рыхло выполняют марлей с мазью на водорастворимой основе либо применяют ферменты, рас­твор антисептика.

Местное лечение раны проводят по обще­принятым правилам. Необходим тщательный туалет перианальной области, а после дефекации — теплые ванны с раствором перманганата калия.

Выполняют и более радикальную операцию, при которой одновременно с опорожнением гнойника иссекают пораженную крипту, а следовательно, ликвидируют источник инфекции.

При локализации входных ворот инфекции на задней стенке анального канала после вскрытия гнойника (дугообразным разрезом) проводят лига­туру через свищевой ход с выводом ее в анус и последующим затягиванием (медленное прорезывание сфинктера лигатурой сопровождается постепенным образованием рубца). Метод позволяет радикально излечить больного при высоких парапроктитах, предупреждая развитие недостаточ­ности анального сфинктера.

Низко расположенные подслизистые гнойники вскрывают через стенку прямой кишки.

В послеоперационном периоде больным назначают бесшлаковую диету (бульон, творог, сливочное масло, кисели, яйца). В дальнейшем рацион расширяют вплоть до перевода на общий стол.

Ректальные свищи

Ректальные свищи — следствие острого парапроктита, ранения или дру­гих причин (болезнь Крона, опухоли, специфические инфекции).

Консервативная терапия чаще всего неэффективна.

Операцию производят только в стационарных условиях используя адекватное обезболивание.

При поверхностном (низком) параанальном свище производят его рассе­чение над зондом или иссечение по зонду; иссекают нависающие края ра­ны и пораженную крипту и накладывают на дно раны отдельные подкожно-подслизистые швы.

Транссфинктерные свищи иссекают в просвет кишки с последующим на­ложением отдельных кетгутовых швов на сфинктер, не захватывая кожу и слизистую оболочку.

Экстрасфинктерные (огибающие снаружи) свищи иссекают со стороны промежности до стенки прямой кишки; пораженную крипту иссекают со стороны просвета кишки, на образовавшийся дефект слизистой накладыва­ют два-три кетгутовых шва. Таким же образом накладывают швы на стенку кишки в глубине промежностной раны, которую не ушивают. Во всех случаях остающийся участок свища выскабливают острой ло­жечкой и обрабатывают антисептиками.

Лигатурный метод применяют при свищах сложной конфигурации.



Источник: studfile.net


Добавить комментарий

Adblock
detector