Генерализованная инфекция у новорожденных

Генерализованная инфекция у новорожденных

У новорожденных инфекции иногда бывают молниеносными и приводят к смерти через несколько часов. Однако чаще они начинаются исподволь неопределенными симптомами. Ранее активно сосавший ребенок перестает сосать.
У него появляется сонливость, мышечная гипотония, эпизоды апноэ. Иногда бывает лихорадка (температура выше 37,5°С), но нередко темпера-тура остается нормальной или отмечается гипо-термия.
Возбудителями инфекций у новорожденных бывают, преимущественно, стрептококки группы В,
ЕзсИепсЫа соИ, 51арку1ососси$ атет, бактерии рода Р$еис1отопа$. О видовой принадлежности возбудителя иногда можно судить по локализа-ции инфекционного очага (например, паронихия обычно бывает вызвана 51арку1ососси$ атет).
Однако до начала антибактериальной терапии в любом случае следует сделать посев. Лечение начинают, не дожидаясь результатов посева и определения чувствительности возбудителя т т1го, и при необходимости после их получения меняют антибактериальный препарат. Кроме того, при выборе препарата следует руководствоваться характером больничной микрофлоры в отделении и ее чувствительностью. При подо-зрении на септицемию без явного первичного инфекционного очага до получения результата посева крови (но после его взятия) начинают в/в вводить бензилпенициллин в сочетании с ами- ногликозидом (например, с гентамицином)
Давать новорожденным антибактериальные препараты внутрь нецелесообразно из-за частых срыгиваний и непостоянства всасывания в ЖКТ. В/м инъекции новорожденным делают глубоко в боковую поверхность бедра. Для предупреждения постъинъекционных некрозов и последующего введения лекарственных средств в зоны, обедненные сосудами, места инъекций меняют по определенной схеме. В/в антибактериальные препараты лучше вводить струйно с небольшой скоростью, а не добавлять к инфузионным растворам.
Инфекции, вызванные стрептококками группы В
Стрептококки группы В — наиболее распространенные возбудители тяжелых инфекций на первой неделе жизни Заражение ими происходит интранатально, так как они нередко обитают во влагалище. Хотя носителями стрептококков группы В являются 10% рожениц, которые передают их своим детям в 25% случаев, клинически выраженная инфекция наблюдается у 1 новорожденного из 1000. Однако она дает летальность 50%. Первым проявлением ранней (развивающейся в первые дни жизни) стрептококковой инфекции бывает стойкое тахипноэ. К нему присоединяются симптомы интоксикации, а позже
Инфекция, вызванная стрептококками группы В
Ранняя • Стойкое тахипноэ
Периферический цианоз
Интоксикация
Поздняя • Септицемия с постепенным началом
Менингит
периферический цианоз. Рентгенограмма легких выявляет обширную инфильтрацию с обеих сторон, но может быть и нормальной. Поздняя (в конце первой недели жизни) стрептококковая инфекция проявляется септицемией с более четкой клинической картиной или менингитом. Родителей следует поставить в известность, что стрептококковая инфекция до 3-х мес жизни мо-жет давать рецидивы и что единственный дейст-венный метод ее лечения — в/в введение анти-бактериальных препаратов.
Инфекции, вызванные Е8сЬеггсМа соЫ
Антибиотики широкого спектра действия подавляют рост большинства бактерий, за исключением ЕвскепсЫа соН и различных видов Р^еийо- топаз, хорошо растущих во влажной теплой среде. Особенно подвержены вызванными ими инфекциям недоношенные дети, которые выхаживаются в кювезах с довольно высокой влажностью воздуха, получают антибактериальные препараты широкого спектра и не обладают достаточной им-мунорезистентностью. Входными воротами ин-фекции часто бывает пуповина.
Первыми симптомами септицемии бывают неоп-ределенное ухудшение состояния, отказ от еды.затем возникают сонливость, петехиальная сыпь, желтуха. Менингит поначалу проявляется теми же симптомами. Позже присоединяются пронзительный крик, судороги, выбухание большого родничка. Ригидность затылочных мышц у новорожденных встречается редко.
Чтобы не пропустить инфекцию мочевых путей, необходимо собирать и осматривать мочу при любом случае лихорадки или симптомов интоксикации без определенного инфекционного очага. В части случаев, когда инфекция наслаивается на порок развития мочевых путей (гидронефроз, обструкцию мочевого пузыря), пальпируются увеличенные почки или мочевой пузырь, наблюдается слабая струя при мочеиспускании.
В отделениях новорожденных возможны эпидемические вспышки вирусного гастроэнтерита.
Стафилококковые инфекции
Конъюнктивит. 51арку1ососсш ерМегтШз часто выделяют у новорожденных при конъюнктивитах. Однако трудно сказать, является ли он возбудителем или случайной находкой при конъюнктивите химической этиологии (например, обусловленном попаданием в глаза плода хлоргексидина, раствором которого обработана промежность роженицы). 5(арку1ососсш аигеш вызывает тяжелый конъюнктивит. После взятия посева с конъюнктивы назначают глазную мазь с неомицином 3 раза в день.
При легком, но продолжающемся более недели конъюнктивите следует исключить хламидий- ную инфекцию. Для выделения СЫату&а ШскотаНз необходимы специальные методы.
При хламидийном конъюнктивите назначают эритромицин внутрь на 2 нед и тетрациклино- вую глазную мазь на 3 нед. (О гонококковом конъюнктивите см. ниже.)
Кожная инфекция. Стафилококковую этиологию обычно имеют пустулезные высыпания в подмышечных или паховых областях, появ-ляющиеся на 4-й день жизни и позже. Они сход-ны с высыпаниями при эритеме новорожденных (см. главу 7), но появляются позже и не склонны к быстрому (в пределах 48 ч) разрешению. При сомнениях в диагнозе назначают лечение, пока-занное при пустулезной сыпи.
Буллезное импетиго (эпидемическая пузырчатка) новорожденных, для которого характерны высыпания пузырей с гнойным содержимым, очень заразно, протекает тяжело и без адекват-ной антибактериальной терапии, например, флуклоксациллином в/в, быстро приводит к сеп-сису и летальному исходу.1
Омфалит проявляется ограниченной гиперемией вокруг пупка и серозным отделяемым из пупочной ранки. Его возбудителями бывает целый ряд бактерий, в том числе 5(арку1ососст аигеш.
Паронихия (воспаление околоногтевых тканей) может поражать одновременно несколько пальцев на руках или ногах. Как правило, воспалительный процесс поверхностный, но в некоторых случаях он осложняется более тяжелой инфекцией, а потому требует достаточно продолжительной антибактериальной терапии (обычно флуклоксациллином). Надобности в хирургиче-ском дренировании обычно не бывает.
Абсцесс молочной железы представляет собой болезненную припухлость с гиперемией кожи, не всегда охватывающую молочную железу полностью. Обычно сопровождается увеличением подмышечных лимфоузлов с той же стороны.
Требует хирургического дренирования и антибактериальной терапии. Необходимо дифференцировать с односторонним физиологическим на- грубанием молочной железы.
Пневмония. По клинической картине стафилококковую пневмонию трудно сразу отличить от иневмонии иной этиологии. Однако течение ее с самого начала тяжелое. Она сопровождается
бактериемией. Рентгенологическая картина в начале неспецифична, позже выявляется инфильтрация, захватывающая целую долю, с характерными воздушными полостями. Стафилококковая пневмония нередко ос-ложняется пневмотораксом или эмпиемой.
Остеомиелит. В начале заболевания клиническая картина неспецифична, отмечаются только симптомы интоксикации. Ценный диагностический признак — отсутствие активных движений в конечности и болезненная реакция на пассивные движения. Отек в области поражения появляется сравнительно поздно. Из визуализирующих
методов исследования на ранней стадии наиболее информативно изотопное сканирование. Позже на рентгенограмме выявляются отек мягких тканей, утолщение надкостницы и отхождение ее от кости. Возбудителями остеомиелита у новорожденных могут быть, хотя и реже, не только 5(арку1пспссих аигеш, но и другие виды бактерий.
Гонококковая инфекция
Гонококковый конъюнктивит бывает как двусторонним, так и односторонним. Он проявляется в первые двое суток жизни и не поддается местному лечению неомицином. При тяжелом конъюнктивите с выраженным отеком век, особенно двустороннем, гонококковую инфекцию следует исключить в первую очередь, в том числе путем бактериологического исследования. Если лече-ние не дает быстрого эффекта, мазок для посева берут повторно. В случае выделения Лишена §опотгкоеае лаборатория должна немедленно известить лечащего врача, так как у матери необходимо взять мазки из шейки матки, мочеиспускательного канала и прямой кишки. Кроме того, инфекция подлежит обязательной регистрации. При подозрении на гонококковый конъюнктивит до получения результатов лабораторного исследования начинают антибактериальную терапию бензилпенициллином в/в. Кроме того, в первые 6 ч каждые 30 мин закапывают глазные капли с хлорамфениколом, а в последующие 3 сут каждые 2 ч закладывают в конъюнктивальный мешок мазь с хлорамфениколом.
Кандидозная инфекция
К кандидозной инфекции предрасполагает применение антибиотиков широкого спектра действия. Кандидоз слизистой рта проявляется белыми налетами (молочницей) и может быть причиной того, что ребенок отказывается от еды. Кандидозная инфекция кожи сопровождается ярко-красными высыпаниями с шелушением, обычно на местах, подвергающихся воздействию мочи. Для подтверждения диагноза с элементов сыпи берут мазок тампоном, смоченным стерильным физиологическим рас-твором. При кандидозе слизистой рта назначают суспензию нистатина внутрь, по крайней мере, на неделю.2 При кандидозе кожи пораженные участки смазывают нистатиновой мазью при каждой смене подгузников до исчезновения высыпаний. При неэффективности нистатина используют миконазол в тех же лекарственных формах.
Общие вопросы диагностики и лечения инфекций у новорожденных
Тщательная оценка клинической картины (см. ,
выше) дает в некоторых случаях возможность поставить предположительный диагноз и выбрать для его подтверждения наиболее информативный метод. Однако у новорожденных клиническая картина часто неспецифична, а потому требуется применение целого ряда дополнительных методов, перечисленных ниже.
Микроскопия и посев мочи дают надежные результаты только при правильном сборе и немедленном исследовании проб. Получить мочу из средней порции после тщательного подмывания удается, особенно у мальчиков, путем осторожного надавливания над лобком. Если количество лейкоцитов в тщательно собранной моче превы-шает 10 х 106в 1л и в свежем образце обнаружи-ваются бактерии, необходимо повторить иссле-дование, получив мочу путем надлобковой пунк-ции мочевого пузыря.3 Рост бактерий в посеве такой мочи подтверждает диагноз инфекции мо-чевых путей.
Во всех случаях бактериологически подтвержденной инфекции мочевых путей обязательно УЗИ почек до выписки из стационара и проспективное амбулаторное наблюдение с регулярными исследованиями мочи и УЗИ. Недолеченная инфекция мочевых путей у новорожденного мо-жет впоследствии привести к сморщиванию по-чек и последующей ХПН.
Кроме того, могут потребоваться:
Посев аспирата из желудка, мазков из пупочной ранки и из наружного слухового прохода
Рентгенография грудной клетки
Посев крови (не рекомендуется использовать для этой цели бедренную вену)
Исследование СМЖ
В возрасте старше 2-х суток на инфекцию ука-зывает количество лейкоцитов в крови более 10 х 109 в 1 л или резкая лейкопения. Последняя характерна для молниеносных инфекций.
При быстром ухудшении состояния антибакте-риальную терапию начинают немедленно. Препарат или сочетание препаратов, активных в отношении наиболее вероятных возбудителей, вводят, как только взяты пробы для бактериологического исследования. Если физикальное исследование, рентгенографии грудной клетки, исследование мочи и СМЖ не позволили установить диагноз хотя бы предположительно, при нетяжелом общем состоянии ребенка врачу общей практики лучше воздержаться от назначения антибактериальной терапии до консультации педиатра.

двух-трехкратного определения антигена ВИЧ в крови с помощью ПЦР в первые 4 мес жизни. До исключения ВИЧ-инфекции всем детям на первом месяце жизни проводят профилактику тяжело протекающей у новорожденных пневмоцистной пневмонии триметоприм/сульфаметоксазолом внутрь ежедневно или
раза в неделю. Общепринятую иммунизацию АКДС, полиомиелитной вакциной, вакциной против Наеторкйж йфиепгае типа В и менингококковой вакциной производят по обычной схеме. Некоторые педиатры рекомендуют заменять живую полиомиелитную вакцину инактивированной, чтобы устранить риск за-ражения вакцинными вирусами больной ВИЧ-инфекцией матери, хотя он и невелик. Вакцинацию БЦЖ откладывают до исключения ВИЧ-инфекции у ребенка.
Хотя полученная путем вертикальной передачи ВИЧ-инфекция может оставаться бессимптомной до 10-12 лет, в 20% случаев она проявляется уже на первом году жизни рецидивирующим кандидозом слизи-стой рта, кожными высыпаниями, увеличением лимфоузлов, гепатоспленомегалией, задержкой физического и психомоторного развития, пневмониями. Лечение зидовудином необходимо только при высокой концентрации вируса и низком содержании лимфоцитов СЕМ в крови. Ранняя диагностика и лечение значительно увеличивают продолжительность жизни больных, но излечения ВИЧ-инфекции добиться пока не удалось. Семьи больных ВИЧ-инфекцией, даже те, в которых дети здоровы, нуждаются в постоянной поддержке и помощи медицинских работников, знающих связанные с этой инфекцией проблемы.
Пеленочный дерматит
Так называемый пеленочный дерматит обычно представляет собой раздражение кожи аммиа-ком, себорейный дерматит или перианальные экскориации.
Аммиак образуется при разложении мочевины кишечными бактериями. Вызванный им дерматит проявляется эритемой, папулезными высыпаниями, шелушением и эрозиями в местах, где с кожей соприкасается пропитанный мочой подгузник. Особенно часто поражается кожа в глубине складок, крайняя плоть и мошонка. Лечение состоит в смене подгузников после каждого мочеиспускания и дефекации и в местных воздушных ваннах. При каждой смене туцузников на пораженные участки накладывают крем с окисью цинка, а в упорных случаях — силиконовый крем. Некоторые авторы считают, что пеленочный дерматит с воздействием аммиака не связан. Пеленочный дерматит, который не удается изле-чить за 10 дней, как правило, представляет собой кандидоз кожи. Для последнего характерна яркая эритема с шелушением по краям. Часто вне ее располагаются необильные свежие папулезные высыпания. При кандидозном пеленочном дерматите на пораженные участки необходимо накладывать при каждой смене под1узников крем с нистатином в течение не менее 1 нед. Следует тщательно осмотреть слизистую рта. Если на ней имеются белые налеты (молочница), назначают суспензию нистатина внутрь. Часто в таких случаях у матери обнаруживается дерматит сосков с шелушением кандидозной этиологии, в результате которого ребенок реинфицируется. Осматривать ребенка с пеленочным дерматитом следует полностью раздетым, так как высыпания могут быть и на других участках кожи. При себорейном дерматите эритема и шелушение
обнаруживаются в подмышечных областях, на шее, за ушами, на лбу, на веках. Волосистая часть головы покрыта трудно снимающимися корками (так называемым себорейным чепчи-ком). Себорейный дерматит нередко осложняет-ся вторичной бактериальной инфекцией, стафи-лококковой или стрептококковой, или кандидо- зом. Начинается себорейный дерматит обычно до 3-х мес и к 9 мес полностью исчезает даже без лечения. В отличие от раздражения кожи аммиа-ком, себорейный дерматит беспокойства у детей не вызывает. Причина его не установлена. На-следственной отягощенности дерматитом обыч-но не бывает. Эффективен 1% гидрокортизоно- вый крем, под влиянием которого проявления себорейного дерматита за несколько недель ис- Рис. 9-15- Перианальные экскориации чезают полностью.4 В упорных случаях к лечению добавляют нистатин или антибактериальные средства местно. «Себорейный чепчик» удаляют с помощью 0,5% салицилового шампуня. Перианалъный дерматит нередко бывает связан с поносом. Перианальные экскориации, возникающие при гастроэнтерите, после нормализации стула исчезают. Крем с окисью цинка и воздушные ванны ускоряют заживление, но, в основном, оно зависит от нормализации рН и консистенции кала.



Источник: zakon.today


Добавить комментарий