Хроническая миелопролиферативная болезнь выживаемость

Хроническая миелопролиферативная болезнь выживаемость

Миелопролиферативные заболевания (синоним миелопролиферативный синдром) — группа неопластических заболеваний (гемобластозов), при которых наблюдается избирательная или, чаще, множественная гиперплазия гемопоэтических клеток костного мозга.

Миелопролиферативные заболевания вызываются различными этиологическими факторами; в основе их лежит поражение полипотентной клетки-предшественницы миелопоэза. В связи с этим возможно сходство патоморфологических, патофизиологических, гематологических и клинических признаков. При М.з. может наблюдаться увеличение содержания щелочной фосфатазы в нейтрофильных гранулоцитах, повышение содержания мочевой кислоты, лизоцима и гистамина в крови, что свидетельствует о патогенетическом родстве этих заболеваний.

К миелопролиферативным заболеваниям относят полицитемию, остеомиелофиброз, первичную тромбоцитемию (хронический мегакариоцитарный миелоз), хронический миелолейкоз, неклассифицируемые миелопролиферативные синдромы. Центральное место среди них занимает полицитемия, характеризующаяся гиперплазией трех ростков костного мозга и панцитозом с преобладанием эритроцитоза, определяющего клиническую картину заболевания. К полицитемии тесно примыкает первичная тромбоцитемия (см. Тромбоцитоз), при которой доминирует гиперплазия мегакариоцитов и гиперпродукция тромбоцитов, а на поздних этапах заболевания присоединяется гиперплазия стромы костного мозга (миелофиброз).

Остеомиелофиброз (см. Лейкозы) сопровождается гиперплазией мегакариоцитов, гранулоцитов и иногда эритроидных элементов. Он отличается от полицитемии и первичной тромбоцитемии значительной гиперплазией клеток стромы костного мозга, развитием миелофиброза и остеомиелосклероза, ранним возникновением миелоидной метаплазии в селезенке и печени, нарушением топографии гемопоэза. Имеются доказательства первичного поражения гемопоэтических клеток; взаимосвязь поражения костного мозга и реактивного разрастания стромы при этом окончательно не выяснена.

Поражение клетки-предшественницы  миелопоэза при хроническом миелолейкозе (см. Лейкозы) установлено с помощью цитогенетического метода и обнаружения Ph1-хромосомы в клеточных элементах всех трех ростков кроветворения. При морфологическом исследовании определяется преимущественная гиперплазия гранулоцитарного и мегакариоцитарного ростка и иногда миелофиброз. В отличие от остальных миелопролиферативных заболеваний при хроническом миелолейкозе нарушено созревание клеточных элементов гранулоцитопоэза и существует иная цитохимическая характеристика нейтрофильных гранулоцитов.

К особой группе так называемых неклассифицируемых миелопролиферативных синдромов относят единичные случаи трудно диагностируемых состояний, при которых имеют место различные нарушения миелопоэза. 
 
 
 
 
 

Хронический миелолейкоз
Клинико-гематологические признаки хронического миелолейкоза

Стадия  Клиническая симптоматика Гемограмма  Миелограмма Гистологическая картина 
Хроническая     Отсутствуют или  слегка выражены общая слабость, утомляемость, боли в левом подреберье.

Размеры печени и селезенки  
иногда несколько увеличены  
(1—2 см ниже реберной дуги)

Лейкоциты 15—20 • 109/л, сдвиг  
лейкоцитарной формулы до единичных промиелоцитов и миелоцитов.  
базофильно-эозинофильная ассоциация, тромбоцитоз или нормальное количество тромбоцитов, незначительная анемия, гемоглобин не менее 100 г/л
Пунктат костного мозга богат миелокариоцитами (более 150 • 109/л). Небольшое увеличение числа клеток гранулоцитарного ряда, не более 2% бластов, уменьшение эритропоэза, гиперплазия мегакариоцитарного ростка, скопления тромбоцитов Выраженное  рассасывание костной ткани, жировые  клетки отсутствуют, костномозговые полости  заполнены элементами гранулоцитарного ряда на разных стадиях созревания, включая большое количество палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов; встречаются единичные властные клетки; эритропоэз сохранен, мегакариоцитарный росток гиперплазирован с преобладанием микроформ
Прогрессирующая   Общая слабость, осеалгии, боли  
в увеличенной селезенке (8—10  
см ниже реберной дуги), увеличение печени, резистентность к  
монотерапии
Лейкоциты 50 • 109 и более, сдвиг  
лейкоцитарной формулы до бластов  
(более 5%), промиелоцитов, тенденция к анемии и тромбоцитопении,  
иногда — гипертромбоцитоз
Пунктат костного мозга богат миелокариоцитами, гранулоцитопоэз увеличен преимущественно за счет миелоцитов и промиелоцитов, бластов более 5—7%, единичные клетки эритропоэза, мегакариоциты в достаточном количестве, единичные скопления тромбоцитов На фоне гиперплазии  элементов гранулоцитариого ряда разной степени зрелости — скопления или пласты бластных клеток; резкое уменьшение эритропоэза; гиперплазия мегакариоцитарного ростка (иногда отсутствует); фиброз на фоне длительного течения заболевания и цитостатической терапии
Бластный  
криз  
Высокая лихорадка  без признаков инфекции; геморрагический  
синдром (кожа, слизистые, маточные, кишечные кровотечения и др.); оссалгии, лейкемиды в коже; увеличение лимфатических узлов; частые инфекционные осложнения; полная резистентность к цитостатической терапии
Лейкоцитоз  или лейкоцитопения;  
бластных клеток более 20%, промиелоцитов более 10%, глубокая анемия и тромбоцитопения
Пунктат костного мозга недостаточно клеточный, основную массу клеток составляют миелобласты, реже лимфобласты При длительном течении процесса прогрессирование фиброза; тотальная властная метаплазия

  
 
Лечение хронического миелолейкоза

Лечение хронического миелолейкоза определяется стадией заболевания. В случаях слабо выраженных клинико-гематологических проявлений хронической стадии рекомендуют общеукрепляющую терапию, полноценное питание, богатое витаминами, регулярное диспансерное наблюдение. Имеются сведения о благоприятном влиянии на течение заболевания а-интерферона.

При лейкоцитозе 30—50*109/л назначают миелосан по 2—4 мг/сут, при лейкоцитозе до 60— 150*109/л и доза его повышается до 6 мг/сут, при более высоком лейкоцитозе суточная доза препарата может быть увеличена до 8 мг. Цитопенический эффект начинает проявляться не ранее чем на 10-й день после начала приема миелосана. Нормализация гемограммы и уменьшение размеров селезенки обычно наступают на 3—6-й неделе лечения при общей дозе препарата 250—300 мг. В дальнейшем назначается поддерживающая терапия в виде приема 2—4 мг миелосана 1 раз в неделю или периодически проводят курсы миелосанотерапии при появлении первых признаков обострения процесса (повышение количества лейкоцитов до 20—25*109/л, увеличение размеров селезенки) число тромбоцитов уменьшается до 100*109/л, прием миелосана временно прекращают.

Лучевая терапия может быть назначена в качестве первичного лечения главным образом в тех случаях, когда основным клиническим симптомом является спленомегалия. При этом уровень лейкоцитов должен быть не ниже 100* 109/л. Лучевую терапию прекращают при снижении количества лейкоцитов до 7—20*109/л. Дальнейшее поддерживающее лечение миелосаном назначают не ранее чем через 1 мес. после отмены лучевой терапии.

В прогрессирующей  стадии хронического миелолейкоза применяют моно- и полихимиотерапию.  
Миелобромол назначают при значительном лейкоцитозе, в случаях недостаточной эффективности миелосана по 125—250 мг в день под строгим контролем показателей периферической крови. Нормализация гемограммы обычно наступает через 2—3 нед от начала лечения. Для поддерживающей терапии применяют миелобромол в дозах 125—250 мг 1 раз в 5—7—10 дней.

Допан используют при значительной спленомегалии, когда другие противолейкозные средства малоэффективны, его назначают по 6— 10 мг/сут однократно, 1 раз в 4—6—10 и более дней. Интервалы между отдельными приемами зависят от скорости и степени уменьшения числа лейкоцитов и размеров селезенки. Лечение допаном прекращают при снижении количества лейкоцитов до 5—7*109/л. Поскольку возможно появление диспепсических явлений, препарат назначают после ужина

с последующим  приемом снотворного средства. Допан может быть рекомендован и для поддерживающего лечения по 6— 10 мг 1 раз в 2—4 нед под контролем данных гемограммы.

Гексафосфамид показан в основном в случаях развившейся резистентности к миелосану, допану, миелобромолу и лучевой терапии. При числе лейкоцитов в крови более 100*109/л его назначают по 20 мг в день, а при 40—60*109/л — по 10—20 мг 2 раза в неделю. Дозу уменьшают в зависимости от темпа снижения количества лейкоцитов. При их снижении до 10—15*109/л препарат отменяют. Курсовая доза составляет в среднем 140—600 мг, курс лечения 10—30 дней. Положительная динамика в ответ на лечение гексафосфамидом появляется, как правило, через 1—2 нед. Поддерживающую терапию гексафосфамидом проводят в дозах 10 и 20 мг 1 раз в 5, 7, 10 или 15 дней.

При лечении  прогрессирующей стадии хронического миелолейкоза используют программы АВАМП или ЦВАМП. АВАМП назначают в виде 1% 2- или 10-дневных курсов с интервалом 10 дней. Она включает цитозар (30 мг/м внутримышечно в 1-й и 8-й день), метотрексат (12 мг/м внутримышечно на 2-й, 5-й и 9-й день), винкристин (1,5 мг/м2 внутривенно на 3-й и 10-й день), 6-меркаптопурин (60 мг/м2 ежедневно), преднизолон (50—60 мг/сут при тромбоцитопении менее 100*109/л). При сохранном тромбоцитопоэзе, гипертромбоцитозе и количестве лейкоцитов, превышающем 40*109/л, преднизолон назначать не следует. Программа ЦВАМП аналогична предыдущей, но вместо цитозара на 1, 3, 5, 7, 9-й день внутримышечно вводится циклофосфан в дозе 200—400 мг. Курсы полихимиотерапии проводят 3—4 раза в год. В перерывах между ними назначают миелосан по общепринятой методике и 6-меркаптопурин (100 мг ежедневно каждые 10 дней с 10-дневными перерывами).

Средством выбора при хроническим миелолейкозе, включая властные кризы, является гидроксикарбамид. Противопоказания к применению его: лейкопения (ниже 3*109/л) и тромбоцитопения (ниже 100*109/л). Начальная доза препарата 1600 мг/м ежедневно внутрь. При числе лейкоцитов меньше 20* 10 /л доза гидроксикарбамида снижается до 600 мг/м2, при их количестве 5*109/л и менее лечение прекращают.

При развитии резистентности к цитостатической терапии в стадии прогрессирования процесса может быть использован лейкоцитаферез в сочетании с одной из схем полихимиотерапии. Срочными показаниями к лейкоцитаферезу являются клинические признаки стаза в сосудах головного мозга (головные боли, чувство «тяжести» в голове, снижение слуха, ощущение «приливов»), обусловленные гиперлейкоцитозом и гипертромбоцитозом.

При бластном кризе применяют программы химиотерапии, используемые при острых лейкозах. Развитие анемии, тромбоцитопенических геморрагии и инфекционных осложнений служит показанием к трансфузиям эритроцитной массы, тромбоконцентрата и антибактериальной терапии.

При наличии  экстрамедуллярных опухолевых образований, угрожающих жизни больного (миндалины, закрывающие просвет гортани  и др.), используют лучевую терапию.

Трансплантация  костного мозга  может быть применена у больных хроническим миелолейкозом в хронической фазе заболевания. Она обеспечивает развитие клинико-гематологической ремиссии у 70% больных.

Срочным показанием к спленэктомии при хроническим миелолейкозе является разрыв и угрожающий разрыв селезенки. К относительным показаниям относятся тяжелый абдоминальный дискомфорт, связанный с большими размерами органа, повторные перисплениты с резко выраженным болевым синдромом, «блуждающая» селезенка с опасностью перекрута ножки, глубокая тромбоцитопения, обусловленная явлениями гиперсплёнизма (встречается редко), выраженные гемолитические кризы.

 

Хронический миелолейкоз (ХМЛ) — миелоидная опухоль, развивающаяся из полипотентной клетки-предшественницы. Её пролиферация и дифференцировка приводят к расширению ростков кроветворения, представленных (в отличие от острых лейкозов) преимущественно зрелыми и промежуточными формами лейкозных клеток. В большинстве случаев закономерным исходом болезни является бластный криз, характеризующийся появлением большого количества бластных клеток и рефрактерностью к терапии и заканчивающийся летально.

Распространённость  хронического миелолейкоза

Хронический миелолейкоз — наиболее распространённый из всех лейкозов. На него приходится 20% случаев гемобластозов у взрослых и 5% — у детей. Расовых или половых различий в заболеваемости не отмечают.

Причины и патогенез хронического миелолейкоза

На  уровне клетки-предшественницы происходит транслокация t(9;22), что приводит к появлению так называемой филадельфийской хромосомы и экспресии мутантного гена bcr-abl, кодирующего белок р210, обладающий свойствами тирозинкиназы. Экспансия Рп-позитивных клеток в костном мозге, периферической крови и экстрамедуллярных областях объяснима не столько их высокой пролиферативной активностью, сколько расширением пула гранулоцитар-ных предшественников, утерявших чувствительность к регуляторным стимулам и изменениям микроокружения. Это приводит к их диссеминации, нарушению продукции цитокинов и подавлению нормального гемопоэза. Период полужизни гранулоцита при ХМЛ превышает таковой нормального гранулоцита в 10 раз. Транслокация t(9;22) является диагностической для ХМЛ. При её отсутствии заболевание, характеризующееся клиническими, морфологическими и цитохимическими признаками ХМЛ, определяется как атипичный хронический миелолейкоз.

Проявления  и диагностика  хронического миелолейкоза

Процесс может распространяться на печень, селезёнку, а в терминальной стадии поражённой может оказаться любая ткань. В клиническом течении ХМЛ выделяют развёрнутую и терминальную стадии.

Развёрнутая стадия хронического миелолейкоза

В начале развёрнутой  стадии хронического миелолейкоза у больного отсутствуют жалобы, не увеличена или незначительно увеличена селезёнка, состав периферической крови изменён. На этой стадии диагноз можно установить на основании наличия «немотивированной» природы нейтрофильного лейкоцитоза со сдвигом формулы до ми-елоцитов и промиелоцитов, существенно повышенного соотношения лейкоциты/эритроциты в костном мозге, филадельфийской хромосомы в грануло-цитах крови и клетках костного мозга. В трепанате костного мозга уже в этот период, как правило, наблюдается почти полное вытеснение жира миелоидной тканью.

Развёрнутая стадия хронического миелолейкоза может продолжаться в среднем 4 года. При правильной терапии состояние больных остаётся удовлетворительным, они сохраняют трудоспособность, ведут обычный образ жизни при амбулаторном наблюдении и лечении.

Терминальная  стадия хронического миелолейкоза

В терминальной стадии течение хронического миелолейкоза приобретает черты злокачественности: высокая лихорадка, быстро прогрессирующее истощение, боль в костях, значительная слабость, быстрое увеличение селезёнки, печени, иногда — лимфатических узлов. Для этой стадии характерны появление и интенсивное нарастание признаков подавления нормальных ростков кроветворения — анемия, тромбоцитопения с геморрагическим синдромом; гранулоцитопения, осложняющаяся инфекцией; некрозами слизистых оболочек. Важнейшим гематологическим признаком терминальной стадии ХМЛ является бластный криз — увеличение содержания бластных клеток в костном мозге и крови (сначала миелобластов, затем — морфологически не дифференцируемых бластов). На терминальной стадии более чем в 80% случаев появляются анеуплоидные клоны клеток — кроветворные клетки, содержащие ненормальное число хромосом. Продолжительность жизни больных на этой стадии чаще не превышает 6—12 мес.

Диагноз хронического миелолейкоза подтверждают следующие признаки: миелоидная гиперплазия; наличие аномальной хромосомы-маркёра (филадельфийская хромосома) в опухолевых клетках и низкая активность щелочной фосфатазы гранулоцитов периферической крови.

ЭРИТРЕМИЯ (истинная полицитемия) относится к первичным  опухолевым заболеваниям костного мозга (миелопролиферативным заболеваниям), в основе которого лежит повышенная продукция эритроцитов и в меньшей степени тромбоцитов и нейтрофильных гранулоцитов. 
Патогенез основных проявлений эритремии связан с увеличением массы циркулирующих эритроцитов, повышением количества тромбоцитов, микроциркуляторными нарушениями, наклонностью к тромботическим осложнениям.

Симптоматика эритремии зависит от стадии заболевания. Различают три стадии заболевания: начальную, развернутую (эритремическую) и анемическую (стадию исходов). 
В начальной стадии жалобы больных, как правило, отсутствуют. Наблюдается умеренно выраженная плетора. Повышение количества эритроцитов может выявляться при случайных исследованиях крови. 
По мере прогрессирования заболевания в развернутой стадии больные жалуются на слабость, повышенную утомляемость, снижение трудоспособности, особенно среди лиц умственного труда, тяжесть в голове и головную боль, снижение памяти. Отмечаются сжимающие боли в области сердца, жгучие боли в кончиках пальцев рук (эритромелалгии), проходящие после приема салицилатов, кожный зуд, усиливающийся после водных процедур. Часто имеются указания на аллергические реакции в виде крапивницы, ринитов, гиперчувствительности к медикаментам. Вследствие избыточного образования мочевой кислоты может отмечаться симптоматика подагрического артрита, нефролитиаза с развитием хронического пиелонефрита или без него. При осмотре обращает внимание выраженная красноцианотическая окраска кожи лица, ладоней, стоп, видимых слизистых. Почти у половины больных выявляется артериальная гипертония. Селезенка обычно увеличена, вначале за счет повышенного депонирования и секвестрации эритроцитов, а затем вследствие миелоидной метаплазии. В некоторых случаях спленомегалия обнаруживается с самого начала заболевания. Для развернутой стадии эритремии характерны сосудистые осложнения: ишемические инсульты, инфаркты миокарда, тромбозы артерий конечностей, глубоких вен с развитием хронической венозной недостаточности, тромбоэмболии легочной артерии, гангрена пальцев стоп. Наряду с тромбозами отмечается повышенная склонность к кровоточивости, в частности после малых хирургических операций (экстракция зуба и др.). Печень обычно увеличена, возможно наличие признаков портальной гипертензии. Часто диагностируется язва желудка или двенадцатиперстной кишки. 
Третья стадия эритремии обозначается как анемическая. Морфологическим субстратом ее в зависимости от исхода заболевания чаще всего являются: миелофиброз, хронический миелолейкоз (с наличием филадельфийской хромосомы или без нее), острый лейкоз, аплазия кроветворения (обычно на фоне лечения цитостатиками). В анемической стадии часто развиваются инфекционные осложнения, геморрагический синдром, истощение больных. 
В начальной стадии отмечается изолированное повышение числа эритроцитов и показателей гемоглобина. В развернутой стадии наряду с эритроцитозом выявляется увеличение числа тромбоцитов, нейтрофильных лейкоцитов (панцитоз), базофилов. В крови могут обнаруживаться единичные эритронормобласты (обычно при миелоидной метаплазии селезенки). СОЭ значительно снижена (1—3 мм/ч). Приблизительно у 30% больных эритремией на протяжении всего заболевания отмечается изолированный эритроцитоз. В стадии миелоидной метаплазии селезенки число эритроцитов может нормализовываться, а выраженность плеторы постепенно уменьшается. В анемической стадии в крови определяются анемия, часто тромбоцитопения, а иногда панцитопения. Анемия может быть железодефицитной, фолиеводефицитной, гемолитической (аутоиммунный гемолиз, повышенная секвестрация эритроцитов в селезенке) или связана с костномозговой недостаточностью. В костном мозге в начальной и развернутой стадиях, по данным гистологического исследования, выявляется трехростковая пролиферация (панцитоз) с выраженным увеличением числа мегакариоцитов. Картина костного мозга в анемической стадии определяется исходом заболевания (миелофиброз, увеличение количества бластных клеток, замещение жировой тканью). 
Диагноз эритремии следует считать весьма вероятным при наличии плеторы, панцитоза, спленомегалии. Для подтверждения диагноза необходимо гистологическое исследование костного мозга, полученного с помощью трепанобиопсии подвздошной кости. С диагностической целью могут быть использованы такие дополнительные методы исследования, как определение массы циркулирующих эритроцитов с помощью метки радиоактивным хромом, насыщение артериальной крови кислородом, содержание эритропоэтина в сыворотке и моче, активность щелочной фосфатазы в нейтрофилах и др. 
При наличии соответствующих диагностических возможностей можно пользоваться двумя категориями критериев диагностики эритремии. Категория А: 1) увеличение массы циркулирующих эритроцитов (свыше 36 мл/кг и 32 мл/кг для мужчин и женщин соответственно); 2) нормальное насыщение артериальной крови кислородом (более 92%); 3) спленомегалия. Категория Б: 1) лейкоцитоз свыше 12 х 109/л (при отсутствии инфекции); 2) тромбоцитоз свыше 400 х 109/л (при отсутствии кровотечения); 3) повышение активности щелочной фосфатазы в нейтрофилах; 4) повышение ненасыщенной В^-связывающей способности сыворотки. Диагноз считается достоверным при наличии двух признаков категории А и Б или всех признаков категории А. 
Дифференциальный диагноз следует проводить прежде всего с вторичными эритроцитозами (абсолютными и относительными). Абсолютные эритроцитозы могут встречаться у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких, при первичной легочной гипертонии, врожденных пороках сердца, ожирении (синдром Пиквика), некоторых опухолях (гипернефрома, гепатома, гемангиобластомы мозжечка, эндокринные опухоли), гидронефрозе, стенозе почечных артерий, карбоксигемоглобинемии (у курильщиков), при гемоглобинопатиях с повышенным сродством к кислороду. Относительные эритроцитозы часто встречаются у мужчин с избыточной массой тела, наличием артериальной гипертонии (синдром Гайсбека), при длительном лечении диуретиками, избыточной потере жидкости (рвота, поносы). В ряде случаев дифференциальный диагноз эритремии приходится проводить с другими миелопролиферативными заболеваниями (хронический миелолейкоз, сублейкемический миелоз, мегакариоцитарный лейкоз). Могут встречаться так называемые перекрестные («гибридные») формы миелопролиферативных заболеваний.

Лечение. В начальной стадии при отсутствии жалоб, прогрессирования заболевания, стабильных показателях крови возможно воздержание от лечения. Основным методом лечения эритремии при выраженном эритроцитозе и плеторе являются кровопускания по 500 мл через 1 —2 дня до нормализации показателей гемоглобина и гематокрита (140—150 г/л и 45% соответственно). Количество кровопусканий для нормализации показателей крови у различных больных может варьировать от 3 до 15. При плохой переносимости кровопусканий у больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией количество удаляемой крови может быть уменьшено до 350 мл, а интервалы между кровопусканиями увеличены. Для облегчения кровопусканий и профилактики возможных после них тромботических осложнений рекомендуется назначение за день до кровопускания антиагрегантов (аспирин, дипиридамол) с отменой их через 1—2 нед после окончания курса кровопусканий. Непосредственно перед кровопусканием целесообразна инфузия 400 мл реополиглюкина, а в другую кубитальную вену введение гепарина в дозе 5000 ЕД. 
Цитостатическая терапия показана при значительном тромбоцитозе, увеличении количества лейкоцитов, наличии тромботических осложнений, выраженной спленомегалии, отсутствии или незначительном эффекте после кровопусканий. Среди цитостатических препаратов назначают имифос внутримышечно или внутривенно в суточной дозе 50 мг (на курс 400— 600 мг); миелобромол (при лейкоцитозе и тромбоцитозе) внутрь 250 мг в сутки (на курс 5—15 мг); миелосан (при неэффективности других цитостатиков, миелоидной метаплазии селезенки, тромботических осложнениях) внутрь в суточной дозе 2—6 мг (на курс 180— 280 мг) под контролем показателей крови; гидроксимочевину (литализ) 4 г в сутки с последующей поддерживающей терапией в дозах 0,5—2 г в зависимости от количества лейкоцитов. Радиоактивный фосфор (Р32) в настоящее время применяется редко и предпочтительнее для больных пожилого и старческого возраста. Эффект от цитостатической терапии можно оценивать через 2—3 мес лечения. 
В развернутой стадии заболевания назначают дезагреганты: аспирин 0,5—1 г в сутки (при отсутствии эрозивно-язвенных поражений желудка), дипиридамол 150—200 мг, пентоксифиллин 300—400 мг в сутки. Больным с высоким риском тромбозов (динамическое нарушение мозгового кровообращения, нестабильная стенокардия) или при развитии таковых показано применение гепарина в сочетании с трансфузиями свежезамороженной плазмы. При наличии гиперурикемии, особенно на фоне цитостатической терапии, показаны аллопуринол в суточной дозе 200—600 мг, обильное щелочное питье. При кожном зуде назначают антигистаминные препараты, блокаторы Н2-рецепторов (предпочтительнее при сопутствующей язве желудка), а также препарат ципрогептадин в суточной дозе 4—6 мг. В случаях повышенной кровоточивости проводят трансфузии свежезамороженной плазмы, местно применяют раствор аминокапроновой кислоты. 
Лечение больных в анемической стадии включает коррекцию анемии в зависимости от ее механизма (препараты железа, фолиевой кислоты, глюкокортикоидные, анаболические гормоны), трансфузии эритроцитов. В некоторых случаях (гиперспленизм, спленомегалия, портальная гипертензия) может быть показана спленэктомия. 
Сочетанная патология. Трудности диагностики эритремии и ведения больных связаны с наличием сопутствующих заболеваний, в частности ИБС, артериальной гипертонии, нефропатии и др. Могут ошибочно трактоваться и приниматься за самостоятельные заболевания такие проявления эритремии, как язва желудка и двенадцатиперстной кишки, артериальная гипертония, флеботромбозы, аллергические реакции, гиперурикемия, гангрена пальцев стоп.

 

 Эссенциальная тромбоцитемия

Эссенциальная тромбоцитемияТромбоцитемия (Thivmbocythaemia) — заболевание, характеризующееся аномальной пролиферацией клеток, из которых образуются тромбоциты крови (мегакариоциты); в результате общее количество тромбоцитов в крови значительно увеличивается. Это может привести к повышенной склонности к тромбообразованию и вызвать развитие тромбоза; напротив, при тромбоцитопении может быть уменьшено количество тромбоцитов, в этом случае у человека наблюдается склонность к кровотечениям. Для лечения используется лучевая терапия или назначаются цитотоксические лекарственные вещества. (ЭТ, синонимы: первичная, или идиопати-ческая, тромбоцитемия, мегакариоцитарный миелоз) — клональное заболевание костного мозга, возникающее в результате мутации стволовой клетки крови. Следствием мутации является пролиферация клеток преимущественно мегакариоцитарной линии развития с хорошо сохраненной дифференцировкой до зрелых форм.

Эпидемиология. ЭТ — редкое заболевание. Ежегодно регистрируется 1 новый случай на 1 млн населения.

Этиология. Специфичные  этиологические факторы ЭТ неизвестны.

Патогенез. В  основе развития ЭТ лежит мутация  стволовой клетки крови. Следствием мутации является пролиферация клеток преимущественно мегакариоцитар-ной линии развития. Дифференцировка всех клеточных линий сохранена, что приводит к значительному повышению уровня тромбоцитов в периферической крови. Развитие продвинутой стадии заболевания при ЭТ наблюдается редко. В 4% случаев отмечается развитие фиброза костного мозга. При этом встречается только ранний миелосклероз и практически никогда не отмечаются более выраженные формы фиброза.

Клиническая картина. В большинстве случаев повышенное количество тромбоцитов обнаруживается при случайном исследовании крови. Обычно первыми симптомами заболевания  являются тромбозы. Поражаются чаще мелкие сосуды. Тромбозы приводят к развитию трофических язв, гангрены, участков ознобления и эритромелалгии. Возможны тромбозы венечных артерий сердца с клинической картиной острого ИМ, тромбозы брыжеечных сосудов, печеночной и селезеночной вен. Нередко на фоне тромбозов развивается эмболияЭмболия (Embolism) — состояние, при котором эмбол застревает в просвете артерии и перекрывает в ней кровоток. легочных артерий.

Наряду с тромбозами отмечаются спонтанные кровотечения различной  тяжести. Часто возникают желудочно-кишечные кровотечения. Характерно спонтанное появление синячков и петехий. В основе геморрагических проявлений лежит нарушение функционального состояния тромбоцитов при ЭТ.

Спленомегалия отмечается у очень небольшого числа больных. Еще более редким симптомом является гепатомегалия.

Исследование  периферической крови выявляет увеличение количества тромбоцитов до (1000—3000)х109/л. В некоторых случаях количество тромбоцитов может составлять (400-600)х109/л. Для тромбоцитов характерны морфологические изменения (гигантские, микро- и уродливые формы). Количество эритроцитов и содержание НЬ не изменены. Число лейкоцитов нормально. Изменений в лейкоцитарной формуле нет.

Диагностика. Подозрение на ЭТ формируется на основании клинической  картины сочетания тромбозов  и кровоточивости, а также выявления  изолированного тромбоцитоза при исследовании периферической крови.

Содержание тромбоцитов  в крови может достигать 10×10|2/л. АнемияАнемия (Anaemia) — уменьшение в крови количества эритроцитов и гемоглобина, осуществляющего перенос кислорода и углекислого газа кровью. обычно умеренная (НЬ в пределах 90-120 г/л). Внешний вид эритроцитов не изменен. В крови нередко представлены нормобласты. Количество лейкоцитов увеличено до (10-20)х 109/л, может быть сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Уровень ЩФ нейтрофилов у 70% больных нормален и только у 10% — низкий. Четверть таких больных обнаруживает повышенное содержание в крови лактатдегидрогеназы, витамина В12 и мочевой кислоты. Наибольшие изменения выявляются в структуре и функции тромбоцитов. Как правило, в них имеет место дезинтеграция микротрубочек, отсутствуют гранулы, образуются псевдоподии.

Длительность  кровотечения обычно не изменена и  мало коррелирует с выраженностью кровотечений и уровнем тромбоцитоза. Из функциональных тестов наиболее характерно нарушение агрегационной способности тромбоцитов в ответ на адреналин на фоне общей повышенной способности к агрегации, что может быть связано с обеднением тромбоцитарных мембран адренергичес-кими и Д2-простагландиновыми рецепторами.

Подтверждение диагноза возможно только на основании  гистологического исследования костного мозга.

Патоморфология костного мозга. Отмечается резкое увеличение количества мегакариоцитов, расположенных во всех отделах костномозговой полости. Мегакариоциты с широкой цитоплазмой и крупным, с выраженной дольчатостью ядром. ГиперплазияГиперплазия (Hyperplasia) — повышенное образование и рост нормальных клеток в какой-либо ткани или органе. Пораженный участок увеличивается в размерах, однако форма его обычно не изменяется. Во время беременности таким образом у женщины увеличивается грудь. Для сравнения: Гипертрофия, Неоплазма. гранулоцитопоэза отмечается в единичных случаях. Фиброз костного мозга имеет место в 4% случаев.

Цитогенетическое  исследование, как правило, патологии  не выявляет. Однако у части больных  может быть обнаружена анеуплоидия  и делеция части длинного плеча хромосомы 21.

Дифференциальная  диагностика. Поскольку тромбоцитоз встречается и при других миелопролиферативных заболеваниях, для постановки окончательного диагноза ЭТ следует помнить, что при этом состоянии, в отличие от полицитемии, уровень НЬ в крови не превышает 130 г/л. В отличие от хронического мие-лолейкоза нет выраженной реакции лейкоцитарного ростка, отсутствует снижение ЩФ в лейкоцитах крови, не обнаруживается Ph — хромосома и все связанные с ее образованием тонкие молекулярные перестройки генома. В отличие от хронического миелофиброза при ЭТ коллагеновый фиброз костного мозга не выражен. Если же он представлен, то не занимает более трети площади данного костномозгового канала, а в клинике не доминирует спленомегалия.

Что касается реактивных тромбоцитозов, они могут быть связаны  с железоЖелезо (Iron) — крайне необходимый для нормальной жизнедеятельности организма химический элемент.-дефицитом; встречаются при грануломатозе Вегенера, саркоидозе, узелковом полиартериите, лимфомах, опухолях легких и толстой кишки, Sq -миелодисплас-тическом синдроме, бактериальных, грибковых и специфических (туберкулез) инфекциях, а также приеме таких лекарств, как винкристин, винбластин и адреналин.

В отличие от ЭТ при реактивных тромбоцитозах  уровень тромбоцитов в крови  редко превышает 1×10!2/л. Для них  мало характерны тромбозы и геморрагии. Наконец, они полностью устраняются после ликвидации причины (например, железодефицита). В то же время ЭТ требует особых терапевтических подходов.

Лечение. Поскольку  уровень тромбоцитоза при ЭТ не коррелирует с такими клиническими синдромами, как тромбозы и геморрагии, нормализация тромбоцитов в крови не является самоцелью. В качестве цитостатика используют гидроксимочевину (гидреа).

Вспомогательная терапия (для борьбы с тромбозами) включает назначение дезагрегантов — аспирина, курантила. Однако применять их при ЭТ нужно индивидуально и крайне осторожно, подбирая для лечения прежде всего тех больных с тромбозами, у которых время кровотечения и спонтанная агрегация тромбоцитов не изменены.

Недавно было показано мощное ингибирующее влияние на мегакариоцито-поэз анагрелида и сх2-интерферона. Последний позволяет получить гематологическую ремиссию у 100% больных. Интрон А при ЭТ следует использовать в индукционном и поддерживающем режимах. В первом случае препарат вводится в дозе 3-9 ME в день до получения гематологической ремиссии, т.е. снижения числа тромбоцитов менее 440 000/мкл. Поддерживающая терапия проводится меньшими дозами интрона А (3 ME х 3 раза в неделю) с последующим ежегодным уменьшением дозы до 6 и 2 ME в неделю.

ПрогнозПрогноз (Prognosis) — предсказание вероятного течения и исхода болезни, основывающееся на знании того, как данное заболевание протекает у других людей в зависимости от их общего состояния здоровья, возраста и пола.. Наибольшее число летальных исходов от тромбоэмболических осложнений и кровотечений приходится на первые 6 мес от начала заболевания. Средняя продолжительность жизни больных — 15 лет.

Профилактика. Эффективной  профилактики ЭТ не существует. Необходим  регулярный контроль (1 раз в 2 недели) за показателями крови, гемостаза. 



Источник: www.stud24.ru


Добавить комментарий