Хронический бронхит актуальность проблемы

Хронический бронхит актуальность проблемы

Обструктивный бронхит представляет собой неаллергическое воспаление средних и мелких бронхов в результате которого нарушается их вентиляция вплоть до полного прекращения в дистальных отделах вызывая гипоксию тканевых структур. Клиническая симптоматика обструктивного бронхита во время болезни проявляется в виде кашля, одышки, дыхательной недостаточности и характерных свистящих хрипов.

Патология бывает, как острой, так и хронической, причем для дифференциации болезни часто недостаточно изучения симптоматики и данных анализов – больной требует наблюдения некоторое время, в ходе которого диагноз проясняется. Лечение осуществляется при помощи назначения медикаментов и устранения провоцирующих факторов.

Самолечение крайне нежелательно поскольку заболевание переходит в рецидивирующие формы, а затем и в хронические, что значительно ухудшает качество жизни пациента.

 Больные и здоровые дыхательные пути
Больные и здоровые дыхательные пути

Бронхит обструктивный

Бронхит относится к заболеваниям нижних дыхательных путей, которые встречаются часто и, как правило, вызваны инфицированием человека респираторными вирусами при этом происходит воспаление слизистой оболочки бронхов. Имеются обширные различия в особенностях патогенеза и клинических проявлений.

Основная классификация недуга выглядит следующим образом:

  • простые;
  • острые;
  • обструктивные;
  • хронические;
  • рецидивирующие.

По ходу прочтения читатель ознакомится с информацией о том в чем отличие острой и хронической форм болезни, каковы причины ее возникновения, еще больше информации представлено на видео в этой статье. Обструктивными патологиями в пульмонологической практике называют болезни дыхательной системы во время которых нарушается не только работа бронхов, но и изменяется их привычная морфологическая структура, вызванная отеком слизистых оболочек, образованием и выделением мокроты, как правило, четко выраженным бронхоспазмом.

Важно заметить. Острый обструктивный бронхит диагностируется у маленьких детей в первые годы жизни, а хроническая форма характерна для взрослых людей.

 Бронхиальное дерево
Бронхиальное дерево

Причины развития болезни

В большинстве случаев болезнь развивается в результате заражения вирусной инфекцией (грипп, парагрипп, адено-, риновирусы и т. д.), что составляется около 85% от всех зарегистрированных диагнозов. При обследовании лаважа отобранного у больных с частыми рецидивами были обнаружены следы ДНК вредных бактерий, например, хламидии, микоплазмы, герпес и другие штаммы.

 Схема проведения бронхоальвеолярного лаважа
Схема проведения бронхоальвеолярного лаважа

Острую форму обструктивного бронхита в силу особенностей функционирования молодой дыхательной системы наблюдают у детей до двух-трех лет, у которых:

  • при рождении был малый вес;
  • рожденных преждевременно;
  • с ослабленной иммунной системой;
  • часто болеющие ОРВИ;
  • с анатомическими дефектами в строении дыхательной системы;
  • имеющие родителей с похожими заболеваниями;
  • склонными к аллергии.

Для взрослых людей характерно развитие хронической формы. Болезнь чаще всего проявляется со второй половины жизни, чему способствуют факторы, указанные в первой таблице.

Таблица 1. Факторы, обуславливающие развитие хронического обструктивного бронхита у взрослых:

ПричинаОписаниеИзображениеВредные привычкиЗлоупотребление алкоголем приводит не только к снижению иммунитета, но и к развитию многих различных заболеваний значительно подрывающих здоровье в целом. Курение – это первая причина развития хронического бронхита и других болезней дыхательной системы.

 Вредные вещества, содержащиеся в одной сигарете
Вредные вещества, содержащиеся в одной сигарете

Работа на вредном производствеНахождение в воздухе пыли, едких газов и испарений, вредных химических веществ при дыхании постоянно раздражает эндотелий бронхиального дерева. Постепенная аккумуляция подобных агентов провоцирует ухудшение местного иммунитета и вызывает образование воспалительных процессов.

 Шахтеры находятся в группе риска заболеваний дыхательных путей
Шахтеры находятся в группе риска заболеваний дыхательных путей

Плохая экологииНаличие больших производств, как и большое скопление автомобилей в городах обуславливает значительное количество вредных выбросов в атмосферу. Находясь в мелкодисперсном состоянии химические соединения попадают в дыхательные пути. Особенно опасно подобное загрязнение в местностях с влажным климатом, частыми туманами и безветренной погодой.

 Загрязнение воздуха в промышленном городе
Загрязнение воздуха в промышленном городе

Дефицит антипротеазЕсли названого фермента будет недостаточно, то начинает постепенно разрушатся эпителий не только бронхиального дерева, но и мелкие структуры легочной ткани.

 Схематическое действие антипротеаз
Схематическое действие антипротеаз

Слабый иммунитетОслабленный иммунитет не обеспечивает защиту организма от различных вирусов и бактерий, поэтому человек постоянно заболевает простудами, которые перерастают в более серьезные патологии.

 Сильный иммунитет – основа здоровья
Сильный иммунитет – основа здоровья

Наличие в организме источников инфекцииРазвитию бронхитов могут способствовать заболевания других органов. Например, в больных гландах локализируются стафило- и стрептококки, а заболевания зубов и десен также являются местом локализации патогенных бактерий. Поэтому что бы предотвратить воспаление бронхов следует «держать рот и нос в чистоте».

 Хронический тонзиллит
Хронический тонзиллит

Для успешного лечения бронхита у взрослых пациентов нужно в обязательном порядке кроме медикаментозной терапии, которую назначил врач, обязательно исключить провоцирующие факторы иначе недуг будет прогрессировать, а период ремиссии сокращаться.

Патогенез

Неблагополучная наследственность или ослабленный иммунитет при воздействии вредных внешних факторов закладывают предпосылки для образования воспаления в мелких и средних бронхах, при этом страдает соединительная ткань. Нарушения касаются работы мерцательного эпителия, лизиса различных клеток, заменой одних другими и увеличение бокаловидных клеток, что не является нормальным.

Эти процессы обуславливают изменения в работе эпителиальных клеток с ресничками, изменяется секреторная активность, ведущая к преобразованию слизи, которая обильно выделяется и закупоривает просвет бронхов в результате чего частично или полностью (в дистальных участках) нарушается движение воздушных масс. Закупорка бронхов происходит не только из-за морфологических преобразований, вызванных воспалительным процессом.

Мокрота становится гуще, удалять ее становится труднее особенно если есть дисфункция реснитчатого эпителия. Все упомянутые причины негативно влияют на вентиляционно-перфузионное равновесие.

 Дыхательные пути с реснитчатым эпителием
Дыхательные пути с реснитчатым эпителием

Выделения бронхов при развитии патологического процесса теряют свои антисептические свойства по причине снижения концентрации веществ (лизоцим, лактоферин и интерферон) участвующих в обеспечении неспецифического местного иммунитета. Такая мокрота становится оптимальной питательной средой для вредных микроорганизмов, которые в условиях теплой влажной среды начинают усиленно размножаться.

Среди таких патогенов следует выделить:

  • вирусные инфекции, например, грипп, риновирусы;
  • различные бактерии: микоплазмы, кокки и т. д.;
  • грибки рода кандида.

Немаловажную роль играет работа периферических нервов, а именно работа их холинергических синапсов, отвечающих за образование рефлекса бронхиальной мускулатуры и приводящих к усилению спазма. Эти явления суммируются и еще больше обуславливают воспаление слизистых путей, затруднению отхождения мокроты, что является причинами развития обструкции.

Если болезнь приобретает хронические формы, то обструктивное состояние мелких и средних бронхов становится необратимым и в таком случае инструкция предполагает постановку ХОБЛ (хронической обструктивной болезни легких) с указанием соответствующей стадии. Если болезнь третьей степени, то имеются значительные риски ненормального увеличения соединительной ткани или развития эмфиземы легких.

Клиническая картина и симптомы обструктивного бронхита

Среди всех признаков, указывающих на наличие обструкции следует выделить два наиболее характерных для данного диагноза: кашель и отдышка. Кашель отличается тем, что мокрота скудная и слабо эвакуируется.

Обратите внимание. Для обструктивного хронического бронхита характерно появление кашля утром, в виде недолго длящегося приступа с появлением скудной мокроты ближе к его окончанию.

 Покашливание при аускультации
Покашливание при аускультации

Особенностью отдышки при наличии обструкции является удлиненный и затрудненный выдох. На начальных этапах развития болезни отдышка появляется в период обострений или после физической нагрузки, но при прогрессировании она может быть постоянной.

В утренние часы степень выраженности отдышки больше, но после того как мокрота скашливается состояние облегчается, постоянно можно слышать характерный свист при дыхании.

Обратите внимание. Выраженность отдышки находится в определенной зависимости от погоды, на нее оказывают влияние: влажность, изменение температуры.

Симптомы острого обструктивного бронхита

 Острая обструктивная форма характерна для детского возраста
Острая обструктивная форма характерна для детского возраста

Уже упоминалось, что данная форма в большей степени характерна для малолетних пациентов на первых годах жизни, для которой характерно стремительное начало, развитие интоксикации, спазма мелких и средних бронхов.

Ниже перечислены симптомы обструктивного бронхита у детей:

  • В начале возникает кашель – основной симптом острого бронхита у детей, обычно сильный без мокроты, но на третьи или четвертые сутки она начинает появляться;
  • Малыш трудно дышит, из-за сужения трахеи и бронхов появляется отдышка – ведущий клинический симптом обструктивного бронхита у детей;
  • В дыхательном акте принимает участие дополнительная мускулатура (мышцы груди, ребер и шеи);
  • Гипертермия не превышает порог выше 38 градусов;
  • Ребенок слаб, раздражителен, у него болит голова;
  • Аппетит снижен, имеются симптомы диспепсии;
  • При вдохе и выдохе раздуваются крылья носа;
  • Удлиненный выдох указывает на наличие обструкции;
  • Дыхание жесткое, при аускультации выслушиваются сухие хрипы, причем в большинстве случаев из возможно слышать без использования стетоскопа.

Чаще всего причиной развития болезни у детей является вирусная инфекция. Длительность бронхита если нет каких-либо осложнений не превышает 10-14 дней иногда может быть до трех недель, что зависит от самого заболевания и иммунитета ребенка.

Лечение при выбранной тактике, и правильно подобранной медикаментозной терапии проходит успешно. Желательно для усиления эвакуации мокроты чтобы врач назначил вибрационный массаж.

Признаки обструктивного бронхита у детей могут повторяться неоднократно на протяжении года в таком случае говорят о рецидивирующем обструктивном бронхите. В случае со взрослыми, когда болезнь случается часто, кашель длится не менее трех месяцев в году и так происходит несколько лет подряд, то можно смело утверждать о наличии хронической формы заболевания.

Обратите внимание. Малый вес при рождении ребенка может быть весомой предпосылкой для частых респираторных заболеваний младенца в том числе бронхита или бронхиолита.

Симптомы хронического обструктивного бронхита

 Для взрослых более свойственна хроническая форма
Для взрослых более свойственна хроническая форма

В силу анатомической и функциональной особенности устройства дыхательной системы хроническая форма возможна только у взрослых пациентов. Характерные симптомы обструктивного бронхита у взрослых: кашель и отдышка.

Данные проявления длятся довольно долго по несколько месяцев на протяжении года, но могут быть и постоянно. Мокроты образуется мало, ее становится значительно больше в острые периоды, в ней начинают обнаруживаться гнойные включения или будет отхаркиваться практически только один гной.

При дыхании даже на отдалении слышно свистящее дыхание. Появление крови в мокроте, при исключении других недугов (рака, пневмонии, туберкулеза) может быть при повышенном артериальном давлении.

Для патологии характерно возникновение отдышки одновременно с первыми проявлениями заболевания, в то время как затруднение выдоха возникает не сразу. Это зависит от степени патологии, вида инфекционного агента и других болезней, которые встречаются одновременно с бронхитом.

Если болезнь не сильно запущена отдышка наблюдается только при физической нагрузке, в противном случае развивается устойчивая дыхательная недостаточность.

Среди причин развития хронического обструктивного бронхита и его обострений следует выделить такие:

  • острые респираторные вирусные инфекции;
  • наличие в окружающем воздухе вредоносных агентов, постоянно раздражающих слизистые оболочки бронхов;
  • как последствия значительных физических нагрузок;
  • в случае резкого повреждения висцеральной плевры;
  • при сердечной недостаточности;
  • в качестве побочного действия некоторых лекарственных препаратов;
  • у диабетиков.

В острой фазе заболевания наблюдается небольшое повышение температуры, усиливается дыхательная недостаточность, человек чувствует слабость, ломоту в мышцах, усиливается потливость.

Кроме названых симптомов признаки обструктивного бронхита у взрослых проявляются следующим образом:

  • удлиненный выдох;
  • вовлечение дополнительных групп мышц груди, шеи и горла в осуществление дыхательных движений;
  • отчетливо различимые даже с небольшого расстояния хрипы свистящего характера;
  • появление синюшности (цианоз) под ногтевыми пластинками и вокруг крыльев носа;
  • ногти могут морфологически измениться, такое явление еще называют «ногтевые стеклышки».

При хроническом течении врачи выделяют три стадии бронхита. Для этого требуется провести спирометрию и выяснить насколько изменился ОФВ1 (объем форсированного выдоха за 1 с.).

При первой степени ОФВ1 не выше 50%, и она не считается опасной. В остальных случаях устанавливается вторая или третья стадия хронического обструктивного бронхита, больной в обязательном порядке ставится на диспансерный учет у пульмонолога. Он должен проходить (даже при длительной ремиссии) медицинские осмотры с периодичностью, которую укажет врач и постоянно принимать поддерживающее лечение не замедляющее прогрессию болезни.

Важно! При хроническом обструктивном бронхите обязательно следует исключить другие заболевания имеющие схожую симптоматику, например, туберкулез или воспаление легких.

Обследование больных

Врач при постановке диагноза руководствуется несколькими диагностическими методами и уже на основании комплексного обследования выносится полноценное взвешенное решение, но часто для более точного определения всех нюансов болезни требуется длительное наблюдение за пациентом.

Осмотр больных

Сперва необходимо провести детальный сбор анамнеза. В беседе с больным врач выясняет как начиналась болезнь, особенности течения, кашля, откашливается ли мокрота, какого она цвета и консистенции, наличие температуры и т. д.

Если недуг длится длительное время существует большая вероятность развития эмфиземы на что будут указывать следующие признаки:

  • грудная клетка становится выпуклой, бочкообразной по форме;
  • шея визуально становится короче;
  • ребра располагаются горизонтально;
  • над ключичными костями появляется характерное выпирание.

Если хронический обструктивный бронхит имеет тяжелое течение часто под час выдоха на шее набухают крупные вены, что является физикальным характерным признаком. Для облегчения дыхания человек постоянно пытается занять определенное положение сидя облокотившись на локти (ортопноэ).

В случае развития сердечной недостаточности симптоматика будет такая:

  • отек ног;
  • появление синюшности на лице, фалангах пальцев, ушах, носу;
  • эпигастральная пульсация.

Исследование легких и аускультация

Доктор проводит аускультацию грудной клетки. При обструктивном бронхите дыхание будет жестким и удлиненным, с соответствующими сухими хрипами, наличие влажных мелкопузырчатых указывает на вероятное присоединение пневмонии. Когда пациент прокашляется хрипы должны несколько уменьшаться.

 Девочку проверяет врач
Девочку проверяет врач

Обратите внимание. Для обструктивного бронхита характерным признаком являются свистящие сухие хрипы.

При перкуссии (простукивание грудной клетки) слышен пустой коробочный звук, из-за расширения легких и ограниченной подвижности нижнего легочного края. При наличии данного диагноза нередко нарушается сердечная ритмика, пульс учащается, возникает тахикардия, гипертония, а в крови увеличивается процент углекислого газа – гиперкапния.

Ее симптомами являются:

  • нарушение сна;
  • пропадает аппетит;
  • тремор;
  • потливость;
  • головные боли особенно по ночам.

Лабораторные методы исследования

Общий анализ крови обычно не показывает каких-либо характерных изменений, возможно незначительное снижение СОЭ и повышение числа лейкоцитов в основном из-за присутствия нейтрофилов. В обязательном порядке проводится общее и бактериологическое исследование мокроты или лаважа, что позволяет исключить заражение туберкулезом и определить видовой состав микроорганизмов, а это играет существенную роль в назначении адекватной медикаментозной терапии. Для выявления уровня защитных сил организма проводятся иммунологические пробы.

В некоторых случаях требуется проводить дополнительное обследование крови, например, КОС – указывает на окислительно-восстановительные параметры и активность некоторых ферментов, влияющих на обменные процессы. Изучение газового состояния крови позволяет оценить насколько может быть поврежден эпителий дыхательный путей и альвеол.

 Бактериологическое обследование мокроты
Бактериологическое обследование мокроты

Инструментальные методы исследования

К инструментальным диагностическим методам диагностики при обструктивном бронхите относят:

  • Электрокардиограмма. Позволяет оценить состояние правых отделов сердца;
  • Рентген грудной клетки позволят исключить пневмонию, рак и туберкулез. Для лиц, болеющих не один год характерно: усиление легочного рисунка, фиброз или деформация легочных корней, проявление признаков эмфиземы;
  • Спирограмма на сегодня проводится во всех больницах и поликлиниках поскольку спирографы есть повсеместно, а цена обследования несущественна. Исследование позволяет оценить проходимость бронхов и именно на основании его выявляется обструкция. Также при спирометрии используют провокационные тесты с вдыханием бронхолитика и без него, разница показателей указывает на обратимость обструкции. К исследованиям степени изменения внешнего дыхания также относятся пневмотахометрия и пикфлоуметрия;
  • Бронхоскопия – обследования бронхов при помощи эндоскопа, позволяет не только визуально оценить изменения слизистой, но и взять бронхоальвеолярный лаваж и биопсию.
 Проведение бронхоскопии
Проведение бронхоскопии

Лечение

Лечение обструктивного бронхита заключается не только в медикаментозной терапии. Одним из важных залогов успеха является ограничение больного от провоцирующих факторов и создание оптимальных условий, способствующих выздоровлению:

  • обеспечить постельный режим и покой;
  • увлажненность воздуха;
  • постоянно проветривать помещение;
  • пить много жидкости.

Лекарственные препараты должны быть назначены исключительно доктором после тщательного обследования (самолечение может стать причиной осложнений) их состав и периодичность приема зависят от обстоятельств диагноза и индивидуальных особенностей пациента. В таблице 2 указаны препараты для лечения бронхита.

Таблица 2. Лекарственные средства при острых и хронических бронхитах:

Семейство препаратовКаково их действиеФото лекарственного средства (в качестве примера)Противовирусные препаратыПредназначены для предотвращения проникновения вируса в клетки и блокировке синтеза вирусных белков.

 Интерферон
Интерферон

СпазмолитикиСнимают спазм бронхов.

 Папаверин
Папаверин

МуколитикиСпособствуют секреции мокроты, ее разжижению и облегчению удаления из дыхательных путей, обязательно употребляют со значительным количеством жидкости.

 Ацетилцистеин
Ацетилцистеин

БронхолитикиУбирают бронхоспазм, снимают приступы кашля, облегчают дыхание. На больных действуют индивидуально, поэтому если не один препарат не подходит нужно использовать другой из данной группы пока не подберется подходящий.

 Беродуал
Беродуал

БронходилататорыПрепараты, расширяющие бронхи

 Эуфиллин
Эуфиллин

Среди главных целей лечения не только купирование острой фазы, но и остановка развития патологии, которая при хронических формах носит необратимый характер, увеличение длительности ремиссии, повышение качества жизни больного.

Базисная терапия в отличие от симптоматической подразумевает применение препаратов, обладающих более значительным действием. Так для расширения дыхательных путей, купирования приступа и облегчения состояния используются такие бронхорасширяющие препараты:

  • холинолитики (ипратропия бромид);
  • b2-агонисты (сальбутамол, фенотерол);
  • ксантины (теофиллин);
  • кортикостероидные препараты (ингакорт, бекотид, серетид, фликсотид (представлен на фото)).
 Ингаляционный препарат – Фликсотид
Ингаляционный препарат – Фликсотид

Препараты используются различными способами: орально (амброксол), инъекция (антибиотики), инфузия (антибиотики, эуфиллин) или доставляются прямо к месту воспаления (ингаляция, использование небулайзера).

В том случае, когда наблюдается присоединение бактериальной инфекции, характерным признаком чего является появление цветной мокроты гнойной консистенции назначаются антибиотики, обязательно курсом, длительность которого обычно составляет 7-14 дней. Положительно зарекомендовали себя: кислородная терапия, дыхательная гимнастика и точечный или сегментарный массаж. Их применение способствует уменьшению обструкции, отхождению мокроты и облегчению дыхания.

Важно. При диагностировании обструкции в бронхах курение строго противопоказано. Если не оставить эту вредную привычку болезнь переходит в хронические формы и стремительно прогрессирует.

Когда отмечена сильная или средняя гиперкапния пациентам рекомендуется диета с небольшим содержанием быстрых углеводов, т. е. низкокалорийная. При других формах болезни особых ограничений в еде нет, но в период обострения полезно есть пищу, направленную на повышение иммунных сил организма: кисломолочную продукцию, натуральные соки, свежую растительную пищу особенно фрукты и овощи.

Физиотерапевтическое лечение играет немаловажное значение в лечении недуга, помимо ингаляций, о которых упомянуто выше, назначаются электрофорез со спазмолитиками, синусоидальные модулированные токи, прогревание УВЧ, дыхание ионизирующим воздухом и другие.

Положительный эффект в лечении хронического бронхита оказывает лечение в специализированных санаториях на морском горном побережье Крыма и Кавказа, а также горные курорты Кисловодска. Однако следует помнить, что положительный эффект будет только в том случае, если посещать курорты в период ремиссии поскольку из-за перемены климата обострение может только усилиться.

Прогноз

У детей, как правило, острый обструктивный бронхит лечится и не оставляет никаких последствий если нет осложнений по типу астматического компонента или перехода в рецидивирующую форму, говорят, что ребенок перерастает. И это действительно так ведь укрепляется общий иммунитет, адаптируется и становится устойчивее дыхательная система.

У взрослых обструкция может быть, как первичный фактор развития хронической формы бронхита, в таком случае прогноз будет негативным и чем сильнее патология, тем хуже будет качество жизни больного. При адекватной терапии, что прежде всего учитывает постановку правильно дифференцированного диагноза, развитие болезни замедляется, обструктивные процессы останавливаются, снижается уровень дыхательной недостаточности.

Снижают эффективность лечения следующие причины:

  • алкоголизм, наркомания, курение;
  • пожилой возраст;
  • наличие других болезней в ротовой полости, носоглотке, легких;
  • ослабленная иммунная система;
  • постоянные простуды и заболевания верхних дыхательных путей;
  • легочное сердце;
  • недостаточная реакция организма на применяемую терапию.

Осложнения обструктивного бронхита

При отсутствии лечения или с его затягиванием, а также при факторах, описанных выше могут случиться следующие осложнения:

  • из-за присоединения вторичной инфекции или опускания воспалительного процесса развивается воспаление легких;
  • легочное сердце может стать хронической патологией;
  • дыхательная недостаточность усугубляется до острой из-за присоединения инфекционной составляющей или тромбоза кровеносных сосудов в легочной ткани.

Профилактика

Первичная профилактика состоит в полном отказе от курения, избегания пребывания в прокуренных местах. При занятости на вредном производстве рекомендуется сменить место работы, поскольку использование противогазов или респираторов не проносит должного эффекта.

Обязательно следует придерживаться здорового способа жизни, рацион должен быть сбалансированным. Физкультура и закаливание способствуют восстановлению защитных механизмов и предупреждают частые респираторные заболевания.

Полезно кушать витаминизированную пищу и продукты, относящиеся к группе пробиотиков. Возможно человеку не подходит климатическая зона в данном случае часто бывает, что смена места жительства полностью устраняет проблему воспаления бронхов.

К вторичной профилактике относят предупреждение и незамедлительное лечение обострений, что является необходимым условием в стабилизации состояния болезни и увеличении периода ремиссии.

Заключение

Обструктивный бронхит в острой форме характерен для детей на первых годах жизни, а у взрослых чаще всего отмечаются хронические формы. Подавляющие большинство обострений связано с респираторными вирусными инфекциями.

Лечение предполагает использование медикаментозной терапии, исключение вредных и провоцирующих факторов. Прежде всего требуется облегчить отхождение мокроты, при наличии бактериальной инфекции назначаются антибактериальные препараты.

Острые формы у детей зачастую проходят бесследно, а при хронических патологиях без необходимого поддерживающего лечения прогноз отрицательный – будут частые рецидивы, качество жизни ухудшается. Профилактика имеет важное значение в предупреждении развития заболевания, направлена главным образом на повышение иммунитета и своевременное лечение.

Читать далее…



Источник: zen.yandex.ru


Добавить комментарий

Adblock
detector