Хсн 2б стадия

Хсн 2б стадия

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения: см. амбулаторный уровень.
 
Немедикаментозное лечение: см. амбулаторный уровень.
 
Медикаментозная терапия:
Лечение ХСН на стационарном уровне [1,3]:

Препараты МНН Фармако-логические
группы
Класс и уровень доказа-тельности Возраст Стартовая доза Терапевтическая доза
Основные лекарственные средства:
каптоприл ИАПФ детям 0,2 мг/ кг/24ч в 2 приема 1,0 мг/кг/24ч в 2
приема
подросткам 0,1 мг/кг/24ч в 2 приема 1, 0мг/кг/24ч в 2 приема
эналаприл ИАПФ детям 0,1-0,5 мг/ кг/24ч в 2 приема 0,2 мг/ кг/24ч в 2 приема
подросткам 2.5-5 мг/ кг/24ч в 2 приема 10 мг/ кг/24ч в 2 приема
карведилол В-адреноблокатор детям 0,03мг/кг/сут в 2 приема 0,2 мг/кг/сут.
подросткам 3,125 мг/сут в 2 приема 15,625-18,75 мг/сут в 2 приема
метопролол В-адреноблокатор детям 0.5 – 4 мг/кг/сут в 2 приема
подросткам 12.5-100 мг/сут в 2 приема
спиронолактон антагонисты рецепторов к альдостерону Ia детям 1-3 мг/кг/сут 2-3 мг/кг/сут
подросткам
фуросемид петлевые диуретики Ia детям 1-3мг/кг/сут, при почечной недостаточности до 5 мг/кг/сут 1 мг/кг/сут
подростки
гидрохлортиазид тиазидные диуретики Ia детям 2 мг/кг/сут в 1 или 2 приема 1 мг/кг/сут 1 раз в день
подростки 12,5-25 мг 1-2 приема 12,5 мг 1 раз в день
дигоксин сердечные гликозиды Ia детям 0.005-0.01 мг/кг/сут 0.005-0.01 мг/кг/сут
подростком
лозартан антагонисты рецепторов к ангиотензину II II a детям 0,1-0.5 мг/кг/день  1 раз
подросткам 25-100 мг/сут 1 раз
Дополнительные лекарственные средства:
варфарин непрямые антикоагулянты I a детям 1,25 — 5 мг/сут однократным приемом, под контролем МНО – с достижением целевого значения 1,5-2,0. Подбор дозы варфарина следует проводить ТОЛЬКО В СТАЦИОНАРЕ, начиная с минимальных доз (1/8 – 1/6-1/4 от стандартной таблетки 5 мг) с тщательным контролем МНО каждые 1-3 дня от ступенчатого повышения дозы.
подросткам
гепарин
 
прямые антикоагулянты II a Детям любого возраста дозу подбирают под контролем АЧТВ, которое определяют перед началом инфузии. АЧТВ должно повышаться 1.5 -2.5 раза.
Начальная доза 100 Ед/кг, контроль АЧТВ через 3.5-4 часа, при необходимости  дозу повышают на 2-4 Ед/кг/час.
Вспомогательные лекарственные средства:
добутамин бета-адреномиметики II a Детям любого возраста 2,5 до 4-5 мкг/кг/мин, затем возможно постепенное увеличение скорости инфузии до 10 мкг/кг/мин, в титровании до стабилизации гемодинамики.
допамин допаминергические средства II a Детям любого возраста 5 до 10 мкг/кг/мин, в титровании до стабилизации гемодинамики.
милринон ингибиторы фосфодиестеразы II a Детям любого возраста 0,2-0,5 мкг/кг/мин, в титровании до стабилизации гемодинамики.
левосимендан кардиотоническое средство негликозидной структуры II a Детям любого возраста 0,2 мкг/кг/мин, в титровании до стабилизации гемодинамики.
амиодарон антиаритмические препараты II a Детям любого возраста 10 мг/кг в 2 приема или в титровании до 3 дней 5-7 мг/кг в 2 приема
пропраналол В-адреноблокатор II a детям 1 мг/кг/сут в 3 приема
подросткам 10 -20 мг/сут в 3 приема
аспирин НПВП III с детям 3-5 мг/кг/сут 1 раз 3-5 мг/кг/сут 1 раз
подросткам 50-75 мг/сут 1 раз в день 50-75 мг/сут 1 раз в день
изокет нитраты III с Детям любого возраста По 1 дозе под язык, при необходимости повторить через 10 мин.
нитроглицерин нитраты III с Детям любого возраста 0.1-0.5 мкг/кг/мин, под язык при необходимости повторить через 10 мин.

 

Хирургическое вмешательство
Трансплантация сердца:
Показания к трансплантации сердца:

·             значительные функциональные ограничения (снижение максимального потребления кислорода < 14 мл/кг/мин, либо снижением процента от рассчитанного максимального потребления кислорода < 50%) несмотря на максимальную медикаментозную терапию;
·             другие критерии неудовлетворительного прогноза течения сердечной недостаточности (уменьшение уровня натрия в крови, снижение артериального давления, увеличение частоты сердечных сокращений и т.д.) необходимо учитывать при уровне максимального потребления кислорода находящегося в пределах 14-17 мл/кг/мин;
·             класс сердечной недостаточности по классификации Нью-йоркской ассоциации кардиологов (NYHA) — III – IV;
·             заболевания сердца, не подлежащие хирургической коррекции или объем редуцирующие операции в анамнезе;
·             рефрактерная стенокардия или рефрактерные жизнеугрожающие аритмии, несмотря на максимальную медикаментозную терапию и/или хирургическую коррекцию;
·             возраст до 65 лет включительно. Пациенты старше 65 лет с изолированным поражением сердца;
·             готовность к сотрудничеству с медицинскими службами, готовность следовать строгому лечебному режиму;
·             согласие и поддержка членов семьи, проживающих с/рядом с реципиентом.

Противопоказания к трансплантации сердца:
Абсолютные:
·             легочное сосудистое сопротивление (далее-ЛСС) > 4 единиц по Вуду и/или транс пульмональный градиент (далее-ТПГ) > 20 мм ртутного столба, без реакции на вазодилататоры;
·             инсулин-зависимый диабет с поражением органов (ретинопатия, нефропатия, нейропатия) или сложно контролируемый диабет (эпизоды диабетического кетоацидоза в анамнезе);
·             злокачественные новообразования или другие заболевания (красная волчанка, ревматоидный артрит в конечной стадии), которые могут повлиять на ожидаемую продолжительность жизни;
·             пневмония/остаточные явления инфаркта легкого в течение 6-8 недель;
·             уровень креатинина в сыворотке крови ≥ 250 мкмоль/мл, за исключением острого повышения уровня креатинина вследствие тяжелой сердечной недостаточности или клиренс креатинина < 30 мл/мин;
·             уровень билирубина > 50 ммоль/л, за исключением острого повышения уровня билирубина вследствие венозного застоя в печени; 3-х кратное превышение нормального уровня аспартат-аминотрансферазы и/или аланин-аминотрансферазы;
·             выраженное ожирение (> 140% от идеальной массы тела);
·             тяжелые первичные заболевания легких;
·             выраженные психические расстройства, которые могут повлиять на возможность реципиента целенаправленно следовать сложному лечебному режиму после трансплантации;
·             амилоидаз;
·             активная инфекция/не излеченная бактериемия;
·             неизлеченный сепсис с входными воротами в области стояния венозных катетеров;
·             значительная сердечная кахексия;
·             выраженное атеросклеротическое поражение периферических и/или мозговых артерий;
·             геморрагические диатезы, выраженные коагулопатии;

Относительные:
·             язвенная болезнь желудка/двенадцатиперстной кишки;
·             любое затемнение на обзорной рентгенографии органов грудной клетки;
·             ожирение средней степени тяжести (120-140% от идеальной массы тела);
·             поражения центральной нервной системы в анамнезе;
·             табакокурение, злоупотребление алкоголем, медицинскими препаратами/наркотическим веществами, психические расстройства в анамнезе;
·             наличие положительных маркеров вируса иммунодефицита человека (далее-ВИЧ) (anti-HTV, HIVAg, RNA-HIV) и/или вирусных гепатита В (HBsAg, DNA-HBV) или С (anti-HCV, RNA-HCV, HCVAg) (с биопсией печени для исключения цирроза).
 
NB! Трансплантация сердца – является процедурой выбора для пациентов с терминальной сердечной недостаточностью (УДClass I a).
 
Другие виды лечения:
Электрофизиологические методы лечения ХСН [4]:

Наименование Класс и уровень доказательности Показание
1 Имплантация электрокардиостимулятора Ia ·     СССС;
·     АВ блокада II –III ст.
2 Ресинхронизирующая терапия IIa ·       ФВ ЛЖ менее 35%
·       ПБЛНПГ (QRS >120 мс).
·       NYHA II-IV cт.
II b ·       ФВ ЛЖ менее 35%
·       ПБПНПГ –( QRS >120 мс).
·       NYHA II-IV cт.
·       ЕЖС
·       ФВ ЛЖ менее 35%
·       ПБПНПГ –( QRS >120 мс).
·       NYHA II-IV cт.
3 Имплантация кардиовертера-дефибриллятора IIa ·       Синкопе,
·       Желудочковая тахикардия
·       Детям старшего возраста с ГКМП
которые имеют 1 или более 
факторов риска ВСС.
·       Детям старшего возраста с АКМП
которые имеют 1 или более
факторов риска ВСС.
·       При наличии
наследственной кардиомио-
патии ассоциированной  ВСС.
II b ·       Пациент с ФВЛЖ
менее 35%,NYHA II-III cт.
·       Пациент с ВПС сопровождаю-
щися синкопе, наличием дисфунк-
ции желудочков.
4 РЧА, криоаблация I ·       тахикардия индуцирован-
ная кардиомиопатия, при неэффектив-
ности оптимальной фармакотерапии
IIa ·       у старшего возраста с тахикар-
дия индуцированной кардиомиопатии
II b ·         частые ЖЭС со снижением  ФВЛЖ ниже 35%, III-IV ФК по NYHA желудочковая диссинхрония, а так-же неэффективности оптимальной фармакотерапии.

 
·             экстракорпоральная мембранная оксигенация (УД-Class II a);
·             имплантация механического вспомогательного устройства левого желудочка (УД-Class II a).
 
Имплантация механического вспомогательного устройства левого желудочка
 

Уровни Описание Время для вмешательства
1 Пациенты с критической гипотензией, несмотря на инотропную и вазопрессорную поддержку (критический кардиогенный шок) В течение нескольких часов
2 Пациенты, хронически зависимые от иноторопной стимуляции (зависимые от больших доз инотропов) В течение нескольких дней
3 Пациенты с развитием полиорганных поражений при попытке прекращения иноторопной стимуляции (периодически зависимые от малых или средних доз иноторопов) От нескольких недель до месяца
4 Пациенты, требующие неуклонного повышения доз диуретиков вследствие задержки жидкости От нескольких недель до месяца
5 Пациенты, хорошо чествующиеся себя в покое, но не переносящие физических нагрузок Зависит от функций органов
6 Пациенты, которые физически активны, но чувствующие усталость после нескольких минут значительной физической нагрузки Зависит от функций органов
7 Пациенты, клинически стабильные с приемлемым уровнем физической нагрузки, несмотря на предыдущие декомпенсации Не требуется

 
Главной альтернативой трансплантации может опыт использование аппаратов механического вспомогательного устройства (искусственный желудочек сердца).
Основная цель подбора пациентов на имплантацию механического вспомогательного устройства левого желудочка состоит в идентификации пациентов с СН III-IV ФК. Невосприимчивых к медикаментозному лечению, но обладающих потенциалом для возобновления нормальной активной жизни. Классификация ХСН по INTERMACS определяет профили пациентов, помогающие идентифицировать риски, связанные со сроками имплантации. Каждому уровню INTERMACS соответствует ФК по NYHA:
·             1 уровень- NYIIA Класс IV;
·             2 уровень — NYFIA Класс IV;
·             3 уровень — NYHA Класс IV;
·             4 уровень — NYHA Класс IV;
·             5 уровень — NIYHA Класс IV;
·             6 уровень — NYHA Класс III;
·             7 уровень — NYHA Класс III.

Показания для имплантации механического вспомогательного устройства левого желудочка:
·             NYHA III-IV (больше 2-х месяцев);
·             частые госпитализации (>3 госпитализаций в течение 12 мес);ФB< 30%;
·             peak VO2 < 14 ml/kg/min.

Противопоказания к имплантации механического вспомогательного устройства левого желудочка:
·             острый кардиогенный шок/остановка сердца с неясным неврологическим статусом;
·             абсолютное противопоказание к трансплантации сердца, если целью лечения не является имплантация LVAD в качестве постоянной терапии (как альтернатива трансплантации сердца) или «моста к выздоровлению» (когда есть шансы на восстановление насосной функции сердца);
·             не систолическая сердечная недостаточность;
·             сопутствующие заболевания с ожидаемой продолжительностью жизни < 2 лет;
·             терминальная тяжелая сопутствующая патология; например, заболевание почек (гемодиализ или креатинин>2,5-5 мг/дл), метастатический или распространенный рак, тяжелое заболевание печени (MHO >2,5, билирубин >5 мг/дл или цирроз или портальная гипертензия), тяжелое легочное заболевание (тяжелая обструктивная или рестриктивная болезнь), тяжелая патология периферических артерий, неразрешенный инсульт или тяжелое нейромышечное расстройство;
·             острая неконтролируемая системная инфекция или наличие значительного риска развития инфекции;
·             активное тяжелое кровотечение;
·             постоянное количество тромбоцитов <50 000х109/л;
·             гепарин-индуцированная тромбоцитопения, подтвержденная наличием антител;
·             правожелудочковая сердечная недостаточность, не являющаяся вторичной вследствие недостаточности левого желудочка;
·             тяжелая дисфункция правого желудочка;
·             умеренная или тяжелая аортальная недостаточность, которая не будет скорректирована;
·             механический протез аортального клапана, который не будет заменен на биопротез;
·             тромб левого желудочка, который не возможно удалить;
·             анатомические аспекты такие, как гипертрофическая кардиомиопатия, большой дефект межжелудочковой перегородки или врожденный порок сердца;
·             непереносимость антикоагулянтной терапии, специфичной для данных устройств;
·             непереносимость антикоагулянтной терапии, специфичной для данных устройств;
·             площадь поверхности тела 1,2-1,5 м2 или другие размерные или технические ограничения;
·             невозможность оценить риски и преимущества и предоставить информированное согласие.

Имплантация полностью искусственного сердца (УД-Class II a):
Показания:
·             NYHA класс III, IV, INTERMACS уровень I или II;
·             необратимая бивентрикулярная сердечная недостаточность;
·             противопоказания механического вспомогательного устройства левого желудочка (LVAD);
Противопоказания:
·             The CardioWest ТАН противопоказан для пациентов с площадью поверхности тела менее 1,7 м2.
 
Показания для консультации специалистов: см. амбулаторный уровень.
 
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
·             кардиогенный шок;
·             угрожающаяжизни аритмия;
·             нестабильная застойная сердечная недостаточность, с и без необходимости механической вентиляции;
·             необходимость мониторинга артериального, центрального венозного давлений или давления в легочной артерии;
·             интубация трахеи или потенциальная потребность в чрезвычайной интубации трахеи и искусственной вентиляции легких, независимо от этиологии;
·             быстро прогрессирующее легочное заболевание (верхних или нижних дыхательных путей) высокой степени тяжести с риском прогрессирования дыхательной недостаточности и / или полной непроходимости дыхательных путей;
·             высокая потребность в дополнительном кислороде (Fi02>0.5);
·             нарушение сознания, при котором вероятно или непредсказуемо состояние неврологического статуса, с риском развития комы с потенциальной угрозой для дыхательных путей;
·             тяжелый метаболический ацидоз, требующий инфузии бикарбоната, интенсивного мониторинга или интенсивной терапии;
·             тяжелое острое желудочно-кишечное кровотечение, ведущее к гемодинамической или дыхательной нестабильности;
·             острая почечная недостаточность;
·             необходимость проведения гемодиализа, перитонеального диализа или других видов эфферентной терапии у нестабильных пациентов;
·             синдром полиорганной недостаточности;
·             сердечно – сосудистая операция;
·             трансплантация сердца;
·             экстракорпоральная мембранная оксигенация;
·             имплантация механического вспомогательного устройства левого желудочка.
 
Индикаторы эффективности лечения
·             достижение симптоматического улучшения и снижение функционального класса ХСН;
·             улучшение качества жизни и снижение частоты госпитализаций;
·             стабильное состояние в течение длительного периода;
·             увеличение продолжительности жизни;
·             улучшение прогноза.
 
Дальнейшее ведение:
·             наблюдение кардиологом по месту жительства каждые 3-6 месяцев;
·             мониторинг поздних осложнений проведенной оперативной коррекции;
·             NTproBNP/BNP каждые 3 месяца;
·             контроль ЭКГ, ЭхоКГ каждые 3 месяца;
·             санация очагов инфекции.



Источник: diseases.medelement.com


Добавить комментарий