Илеоцекальный угол анатомия

Илеоцекальный угол анатомия

На правах рукописи

РГБ ОД 2 8 ФЕО 2002

ЧИЖИКОВА Марина Дмитриевна

БОЛЕЗНИ ИЛЕОЦЕКАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ: ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ 14.00.05 — Внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва

2002г

Работа выполнена I? Центральном научно-исследовательском институте глстртнтерологии ^директор — доктор медицинских на\к\ профессор Jl.ii ЛашГшикд

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Л.И Парфенон

Официальные оппоненты Заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук, профессор В.А. Максимов Доктор медицинских наук, профессор И.В. Маев

Ведущая организация Российский государственный медицинский университет

Защита состоится “____” _________2002 г

в “___” часов на заседании диссертационного совета Д-074-21.01. при Цен

тральном научно-исследовательском институте гастроэнтерологии (111123, Моек

шоссе ’ }мгу зиасти. 86)

С диссершцисй мольо «шаышшш а биб.’шоюке 11,1(11111

•\нюрефера1 ра«’сдан /МНР ;

Ученым секретарь диссертационною совета доктор медицинских наук А. А. Ильченко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы Илеоцекальная область является исключительно важной зоной, ответственной за организацию пищеварительных процессов в кишечнике [П.Г. Богач, 1974; В.Я. Бродский; М. Foti, 1953 и др.]. Поэтому болезни илеоцекального угла могут служить причиной значительных функциональных нарушений желудочнокишечного тракта. В литературе описано большое количество различных заболеваний терминального отдела подвздошной кишки, слепой кишки и илеоцекального клапана. Между тем, в клинической практике сведения о патологии этого отдела ограничиваются всего несколькими нозологическими формами. При болезнях илеоцекальной области клинические симптомы при подавляющем большинстве патологических процессов ие патогномоничны. Общим клиническим синдромом для этой группы заболеваний является наличие болей в правой подвздошной области. Основное значение в дифференциальной диагностике имеют инструментальные, а при некоторых заболеваниях иммунологические методы [Е.А.Воскресенская, Г.Я. Ценева, 1996; X. Bosch, 1998; A. Erden, 1997; Т. Hase-gava, 1998 и др.]. Клинические наблюдения показывают, что при болях в правой подвздошной области у больных ошибочно устанавливают “синдром раздраженного кишечника” или другие распространенные болезни органов пищеварения. В то же время до сих пор отсутствуют единые представления о диагностике и лечении хронического аппендицита, хронического иерсиниозного илеита, некоторых форм аномалий ободочной кишки. Разногласия по поводу существования хронического аппендицита объясняются в первую очередь тем, что при этом заболевании нет морфологического субстрата воспаления [С.М. Рубашев, 1969; A.S. Hawes,1994 и др.]. В этом вопросе наше мнение совпадает с мнением ряда авторов, считающих, что само определение «хронический аппендицит» не совсем точно, так как воспаления в клиническом (симптомы раздражения брюши-

ни, лейкоцитоз, лихорадка и т.д.) и морфологическом (нейгрофильная инфильтрация) отношениях может и не быть [П.Ф. Калитсевский,1970; АЛ. Руса-

-u)i. !’•» и ip I < I !К,|1ч- я,1 псп!,- нк iji ‘ф;|‘кЧ‘кЧГ-; :п\^спс’!’г» г rrrprtrjr? У кил-пичсоко»! кирши. .х^оническот о анпендчпти поti.o нюi r.i.i ic.i’i11 шп in.i: и.■.

,;’Ф ‘■ , i_; i г kvi’. i ЧИ I’1”» i ‘ ■•<•.• ч 11.i1 : \ M.iin’. ‘чч’ I1

Mattei, 1994 и др.].

К настоящему времени доказана ведущая роль клеточных факторов иммунитета мри инфекциях. ВЫ шваемых факч.н.кншшо внхтриклеючиыми ВО !0\ли гелями. К которым ОТНОСЯТСЯ иерсинии. Ьерии1нсс все!V, nCidnCpUJviUiOOii. (J.uiumiijpiij го процесса вследствие ингибирования иерсиниями бактерицидной функции фагоцитов позволяет этим возбудителям длительно персистировать в клетках макроорганизма, что является патогенетическим условием для развития затяжного и хронического течения заболевания [М.Р. Кроткова, Г.А. Сусенко, Е.И. Змушко, 1997 и др.]. Дифференциальная диагностика заболеваний илеоцекального отдела кишечника затруднена из-за труднодоступное™ этой области для инструментальных методов исследования и, нередко, недооценки врачами клинической симптоматики [R. Boulton, 1997; I. Ganlv, 1996; MJ. Schnur, 1980 и др.]. Неправильная диагностика ведет к тому, что больные с патологией илеоцекальной области многие месяцы и годы длительно и безуспешно лечатся в стационарах и поликлиниках, не получая этиотропного или патогенетического лечения.

Цель работы

кальнои оолаеш.

i;; i.i ‘Hi im.l, НН..1 liiiu

1 Паучки, частой saCic^ennnim илеоцекального отдела кишечника v больных с болевым синдромом is правой подвиошпой области

2 Определим, особешинлн клинической каршны. кршерии ренмен-эндоскопической и морфологической диагностики заболеваний илеоцекальной области.

3. Оценить роль вспомогательных методов исследования (сыворотки крови и ко-профильтратов на маркеры иерсиний, допплерографии сосудов брюшной полости) в дифференциальной диагностике и выборе лечения заболеваний илеоцекального отдела кишечника.

4. Разработать алгоритм дифференциальной диагностики болезней илеоцекальной области.

5. Оценить эффективность лечения болезней илеоцекальной области.

Научная новизна

Установлена частота болезней илеоцекальной области в структуре болезней кишечника.

Описаны особенности клинических проявлений болезней илеоцекальной области, лежащие в основе дифференциально-диагностических критериев.

Установлено, что наиболее частой причиной болевого синдрома в правой подвздошной области является иерсиниозный илеит с затяжным или хроническим течением.

Подтверждено существование хронического рецидивирующего аппендицита, являющегося показанием к плановому хирургическому лечению.

Систематизированы критерии клинико-инструментальной диагностики заболеваний илеоцекального отдела кишечника.

Практическая значимость Разработаны и предложены в клиническую практику таблица дифференциально-диагностических признаков и алгоритм дифференциальной диагностики болезней илеоцекальной области.

Разработана схема лечения иерсиниозного илеита с затяжным и хроническим течением.

Положения, выносимые на защиту

1. Наиболее часто (почти у 70% больных) причиной боли в правой подвздошной области являются воспалительные заболевания: иерсиниозный илеит, болезнь Крона, хронический аппендицит.

2. Иерсиниозный илеит с затяжным и хроническим течением занимает основное место среди причин, вызывающих болевой синдром в правой подвздошной

об !;к Ш

Ч V бппкных’ причиной пппйкпгп гинпромя и ипеппекяпмюй оЬллсти явля-

юК’л .нклщдни р,Н1>и |)!л и1.,и.п1 лпшкп . доли хоио.ыа. ,. двн-ы >а„ -.лсоа:, кишка), а также нарушения се функции (холагенная диарея).

4. Своевременная диагностика и адекватное лечение позволяет добиться выздоровления пли сюйкой ремиссии \ подавляющею числа боЛМПЛХ С ПЛЫЛО! ней илеоцекальной области.

Апробация диссертации

Материалы работы доложены на научных сессиях Центрального научноисследовательского института гастроэнтерологии в 1998-2002гг.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 97 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4-х глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 5 микрофотографиями, рисунками, 35 таблицами. Библиографический указатель включает 10] работу, из них 71 — зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

чин г отлелении патологии тонкой кишки ЦНИИ!’ в перион с 1^9^ п<~> ^000 гг р

■ ■ 1′ 11 ‘И кнм 1″ ‘ I*- I ■ Ы ‘ *1! ( ф. ’41 V ‘1 и.мош: 11. ■ п; г .’ |! !М|: ■ » -. М, ‘ I ’ ! >’ .).. к. :

большинства больных находился в пределах о] 3(1 до 50 ле: (.’речи обеледо-ванных больных было 61 (28 %) мужчин и 154 (72 %) женщин. Длительность заболевания находилась р пределах 01 2-3 мес до 1~лет

Для верификации диагноза применялись следующие лабораторноинструментальные исследования:

1. Рентгенологическое исследование тонкой и толстой кишок.

2. Колоноскопия с ретроградной илеоскопией. ,

3. Исследование сыворотки крови, копрофильтратов на маркеры иерсиний (О-антиген).

4. Дуплексное УЗИ сосудов брюшной полости.

5. Гистологическое исследование операционного материала, биоптатов измененных участков слизистой оболочки кишечника.

6. Осмотр хирургом, гинекологом.

Для определения достоверности различий результатов вычислялась величина I (по критерию Стьюдента). Различия считались достоверными, начиная со значений Р<0,05.

Результаты исследований и их обсуждение

Больные с патологией илеоцекальной области составили 5,9 % от общего числа больных с патологией кишечника, поступивших в отделение за указанный период. В таблице 1 показана клиническая характеристика больных.

Таблица 1. Клиническая характеристика больных с патологией илеоцекальной области

Симптомы %

Боли в правой подвздошной области 52,0

Боли в правой подвздошной области и других отделах живота 48,0

Понос 64,7

Запор 23,7

Нормальный стул 11,6

Пальпируемый инфильтрат в брюшной полости 3,2

Наиболее характерным симптомом являлась боль в правой подвздошной обласні, наблюдавшаяся у всех больных. У 52% из них боли локализовались только в м і . 11 > о и и.’ їв; винной он кк’іи \ ос і а. п.мы \ імі1 не іа нкк \ог,і и мои^ч выра жиишії по’пі и и апчтих отделах живота.

, Іа иосю/лиг.і.. Ч.ЛІ- Лчідаіііілп*.і, о.■.к,кв. ■,. , о^ і11 ‘ іс .чц\

шения появляючись периодически и бьіли связаны с приемом пищи (18), дефекацией (42) или с физической нагрузкой (23). У116 больных боли носили ноющий ..лракчер, \ (К>ч-\і:аткч)обрап/ый (ілмспічеплш). 7! характериіоііл.чи ‘»юлевые ощущения как сильные, 144 — как вполне терпимые (слабые).

Наряду с болями у 88,4% (190) больных отмечались нарушения стула: у 51 больного (23,7%) преобладали запоры, на поносы жаловались 139 больных (64,7%). У 25 больных (11,6%) стул был нормальный.

На вздугие живота и урчание в нем в той пли иной мере жаловались 175 больных.

У 64% больных болезнь с самого начала характеризовалось болями в правой подвздошной области, у остальных им предшествовали болевые ощущения в других отделах живота.

При пальпации живота у всех определялась болезненность в правой подвздошной области, у 5 определялся шум плеска в слепой кишке (2,3 %). У 80 человек (37,2%) отмечалась также болезненность при пальпации других отделов ободочной кишки. Практически у всех определяли болезненную урчащую сле-

Ч’Ш тнтфятт ТТОТ Р. ГфЯРОЙ П0ТВ310П!НПЙ облягти

«■ ‘О і 1,1. ПК 1‘ : ‘ . ; О : М ■ . , і : .. .;ч І П К’! ІІК 1 1 1 ’ П К I Г! ■■ .’І.’і ■

ціпок г> ііериферическоіі крови (ДО 4.2 15 ТЫСЯЧ I

Метаболические нарушения отмечались у 18 больных (8,4%).

М сооі нетст вин с прої рзммом обследования больным определяли маркеры иер-синий в сыворотке крови и копрофильтратах: антигены неренний псевдогубер-кулеза 1 серовара, антигены иерсиний энтероколитика сероваров 03, 09 мето-

дом коагглютинации на стекле с антительными диагностикумами (НИИЭИ им. Н.Ф. Гамалеи). В таблице 2 представлены результаты этих исследований. Таблица 2. Результаты исследования на антигены иерсиний .

Наличие антигенов иерсиний Частота

п %

— в копрофильтратах 27 33

— в ЦИК сыворотки крови 3 3,6

— в копрофильтратах и ЦИК 52 63,4

Всего 82 100,0

Из таблицы 2 видно, что маркеры иерсиний выявлены у 82 больных, что составляет 38,1% от общего числа обследованных.

В таблице 3 представлены результаты рентгенологического исследования тонкой и толстой кишок.

Таблица 3. Результаты рентгенологических исследований тонкой и толстой кишок.

Рентгенологические изменения Частота

п %

Долихоколон 41 19,2

Подвижная слепая кишка 7 3,3

Признаки узловой лимфоидной гиперплазии подвздошной кишки 57 26,5

Изменение рельефа за счет утолщения или исчезновения складок 28 13

Сужение подвздошной кишки 5 2,3

Изменение формы илеоцекального клапана 6 2,7

Нарушение функции илеоцекальною клапана 5 2,3

Признаки хронического аппендицита 38 17,7

і ірії имічії ■ ніч ч.) игін г*

ПрТПІі ЛКТГ ‘: і \ ~Т: О Г и

І!

).Ым’11М-> ■ ‘ І.-Ч’ЧІ !. і! І і і !.’ і’ р~л,’Спі’Г~ «»Г’*’.»~~ШСн чіп;

±

Изменения слизистой оболочки полнэлошной кишки выявлены V 44.6 %

‘*>1мык.;\ I >ип хлрлклерп мщшп, поянлением пап ля/нкм о рельефа. характерно го для диффузной узловой лимфоидной гиперплазии (26,5%), утолщением складок (13 %) и сужением просвета терминального отдела подвздошной кишки (2,3 %).

Эндоскопические исследования илеоцекальной области (колоноскопия с ретроградной илеоскопией) осуществляли с помощью колонофиброскопов СБ Ы0 и С8 Р20 фирмы «Олимпас”. Результаты показаны в таблице 4.

Таблица 4. Результаты эндоскопических исследований

Эндоскопические изменения Частота

п %

Долихоколон 41 19,2

Желчь в правых отделах ободочной кишки 9 4,2

• *|)•! <нак>; \ ; ь -а-і >и іимф. ні аі чі піи-рп. и ;пп п.; и: • ; ч; . . . . . — — . II. И МІІ ІМ1 —— і 0 о і —

чезновения складок С у жение полтлошной кишки і 1

Изменение формы илеоцекальною клапана Признаки недосіаючноеіи илеоцекальною клапана і і 7 2,3

Пролапс илеоцекального клапана 2 0,9

Признаки липоматоза илеоцекального клапана 1 0,4

Признаки хронического аппендицита нет нет

Опухоль слепой кишки 4 1,9

Опухоль восходящей кишки 2 0,9

Отсутствие изменений 28 13,1

Из таблиц 3 и 4 видно, что аномалии развития ободочной кишки — долихоколон, подвижная слепая кишка наблюдались чаще при рентгенологическом исследовании. Узловая лимфоидная гиперплазия подвздошной кишки выявлялась чаще при илеоскопии (у 82 больных, т.е. у 38,1%). При колоноскопии не представлялось возможным выявить наличие хронического аппендицита, хотя вход в червеобразный отросток можно было видеть у большинства больных.

Предпринималась также попытка ультразвуковой диагностики хронического аппендицита. Однако УЗ-признаков, характерных для хронического аппендицита, выявить не удалось.

В соответствии с программой обследования, больным пожилого возраста с болевым синдромом в правой подвздошной области проводилась ультразвуковая допплерография сосудов брюшной полости. У 2 из 215 обследованных выявлена сосудистая патология: стеноз верхней брыжеечной артерии (1), аневризма правой подвздошной артерии (1).

Исследован биопсийный материал, полученный из терминального отдела подвздошной кишки (103 больных), из баугиниевой заслонки (11), слепой кишки (4) и восходящего отдела ободочной кишки (2). Операционный материал исследован у 21 больного: резецированная подвздошная кишка (5) и удаленный червеобразный отросток (16). Результаты гистологического исследования биоптатов и операционного материала представлены в таблице 5.

Таблица 5. Результаты гистологического исследования биоптаюв и операционного материала

! иею. югичсская \ара,-с 1 ерис 1 нка ‘ !11И !накн б,IV 1 ими 1 а 6и

Признаки гранулематозного илеита (болезнь Крона): опе-

рационный маиериал 5

Прншаки чроническою аппен ишша операционный ма-

териал 16

Признаки аденокарциномы (биопсионный и операцион-

ный материал) 6

При илеитах (илеотифлитах) инфекционной (иерсиниозной) этиологии гистологическая картина оказалась следующей: поверхностный эпителий с вакуоли-зированной цитоплазмой, собственная пластинка диффузно инфильгрирована лимфоцитами и плазматическими клетками с единичными лимфатическими фолликулами.

При гранулематозном илеите (болезни Крона) в операционном материале можно было видеть множественные язвы, дно которых представлено некротическими массами. Нейтрофильная и эозинофильная инфильтрация захватывала под-слизистый слой, проникала между мышечными волокнами до серозной оболоч-

I!> !1>:!Ч111!с .с :и’Н‘’Ю1 о а мь’ис’чпог.* стлсг <’ » ‘пгтгпт’.г сто? располагаюсь сдшшчии,; 1ри11).1Сл1Ы и, пше.пюч ши’ I |;’ич : ^-м- l.ini ы1к,1 . е

речная оболочка 01ечная. полнокровная, е расширенными сосудами. шачтель-нмм скоплением нейтрофильнмх лейкоцитов В краях резекции стенка кишки

приобретала обычное сфоепие

1ри хроническом аппендиците наблюдалась лимфоидная, реже — эозинофильная

з 4 случаях) инфильтрация с переходом на мышечную и слизистую оболочки, клероз подслизистого слоя.

1 таблице 6 перечислены болезни, установленные у обследованных больных. Таблица 6. Болезни правой подвздошной области, выявленные у 215 боль-

[ЫХ

Болезни п %

Иерсиниозный илеит 82 38,1

Гранулематозный илеит (болезнь Крона) 19 8,8

Хронический аппендицит 38 17,7

Долихоколон 41 19,2

Подвижная слепая кишка 7 3,3

Желчь в правых отделах толстой кишки, холагенная диарея 9 4,2

Воспаление илеоцекального клапана (ИЦК) 3 1,4

Недостаточность ИЦК 5 2,3

Липоматоз ИЦК 1 0,4

Пролапс ИЦК 2 0,9

Синдром абдоминальной ишемии (стеноз верхней брыжеечной артерии), аневризма правой подвздошной артерии 2 0,9

Рак слепой кишки 4 1,9

Рак восходящего отдела ободочной кишки 2 0,9

Всего 215 100,0

Среди сопутствующих заболеваний наиболее часто встречались язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (6 %) и желчно-каменная болезнь (7,2%).

Лсрашиозпыи ижит Иерсиниозный илсит установлен нами у S2 больных, которые составили

\ і»,.» біІІСІ О чиї’.!.! ■ •'<‘<- ІС [«ВИННЫ •- iljUBO.: |і; і 1о::іч.’ІІ об ЦН’ГИ

ИЛИ /о Ь^Сл ОилЬгішл с ііаі ОлОі n<J/i ixiiiliv’iiii.ivc*, iivyw і j l. ЛД’.М’Лііі.’ iiU-

■ !. .; 111! ‘ ■ :!! ОІЇ I.T!::» Iі. 1 [i 1)1!!! . h.|H| . і ■ ■ , pi . ’I I! II • •

Преобладали больные женского пола в возрасте от 16 до 69 лет.

При поступлении в клинику все больные жаловались на боли в животе, на* рмпення еіул.і о преобладанием поносов, меісоріпм. \рчаіг.іе Ьолевые oiuvuie-ния у 43 (52%) пациентов локализовались только в правой подвздошной области, у остальных отмечались боли и в других отделах живота. У большинства боли носили ноющий (60%), реже — спастический (40%) характер. Длительность заболевания находилась в пределах от 2-3 месяцев до 2 лет.

В анамнезе у всех больных отмечался острый период заболевания. Он характеризовался внезапным появлением болей в животе, диареей до 6-8 раз в сутки, недомоганием, лихорадкой. Острый период заканчивайся, как правило, через 3-5 дней, но боли в животе, урчание, послабление стула оставались.

За врачебной помощью обратились 77 больных. 11 из них обследованы инфекционистом. Инфекционные и хирургические болезни не установлены ни у одного из них.

При осмотре живота практически у всех пальпировалась болезненная, урчащая слепая кишка, а у некоторых и дистальная часть подвздошной кишки в

лейкоцитоз И другие признаки воспали ісльниі о Іфицсал иіірвдиілиіи,о V чс-

мня. ішшхолесіеринемня) выявлены у 7 человек

llpu исследовании мочи изменений не выявлялось С крьпая кфовь в кале от сутсівовала \ всех больных

При илеоскоиии у всех этих больных выявлены признаки илеита с диф фузной узловой лимфоидной гиперплазией. Слизистая оболочка была неравнс

мерно гиперемированной, отечной и рыхлой.

При гистологическом исследовании слизистой оболочки подвздошной кишки выявлялась инфильтрация собственной пластинки лимфоцитами и плазматическими клетками.

В соответствии с программой обследования больным определяли маркеры иерсиний (О-антиген) в сыворотке крови и копрофильтратах методом коагглю-тинации на стекле с антительными диагностикумами. У 27 человек антигены иерсиний найдены только в копрофильтратах, у 3 пациентов — только в составе ЦИК сыворотки крови и у 52 выявлены антигены в кале и составе ЦИК.

Таким образом, диагноз иерсиниозного илеита подтверждался клиническими симптомами, анамнезом, результатами инструментальных и гистологических исследований, указывавших на наличие воспалительного процесса в подвздошной кишке, обнаружением антигенов иерсиний в биологических средах организма.

Этиотропная терапия включала применение антибактериальных препаратов. Выраженный лечебный эффект был нами отмечен при применении пефлок-сацина- 800 мг/сут в течение 10 дней, хлорамфеникола-0,5 г х 4 раза в сутки в течение 7 дней, антибиотиков аминогликозидной группы (гентамицин)- 80 мг х 2 раза в сутки в/м в течение 7 дней. У больных, леченных этими препаратами, значительно быстрее купировался болевой синдром и при повторном анализе антигены иерсиний в кале не выявлялись. Также назначались антигистаминные препараты, симптоматическое лечение включало назначение энтеросорбентов (по-лифепан по 1 стол л х 3 раза в день за час до еды).

После курса антибактериальной терапии назначались пробиотики: бифи-думбактерин по 50 доз х 3 раза в сутки в течение 14 дней или бифиформ по2-3 капсулы в день в течение месяца. На фоне лечения более высокими дозами пробиотиков отмечалось наиболее быстрое уменьшение симптомов кишечной диспепсии.

Дополнительный курс антибактериального лечения мы назначали в случае повторного обнаружения АГ иерсиний в копрофильтратах.

Улучшение самочуьствия отмечали все нацисты. Болевой синдром исчез у 43 человек, у остальных уменьшился (37) или остался прежним (2). Поносы не • |),|: плис; \ ! ссч нааиешш; .нлчи ! с. 1ь;ы \ м.-ньшитигт Вп/пти? и \’р-

чание и жииин; ,5мачиЮ1ипи _у;.;о:1Ьшид::л. <• , чш.ити фо юлящий ‘>есп.>-

■ II л. ::к.: 1: ‘ лини .1,4 ЬЛ’ ре’чччлг. ■ \1и\н‘!И\ .п..1 и ‘1 ‘ I лннонарл

наступила у 43 больных (52,4 %). У 24 больных продолжали определяться анш-гсны иерсиний в кале и ЦИК, у 58 — только в составе ЦИК сыворотки крови.

При контрольном исследовании чере! месяц \ -16 больных про ьМ/кали определяться АГ иерсиний в составе ЦИК, из них у 2\- « сшлаос ЦНк ;; «оирофцдирд-тах, что свидетельствовало о формировании у них затяжного течения заболевания.

В этих случаях мы назначали иммуностимуляторы (тимактид 1таб в 4 дня в течение 5-7 дней, пентоксил 200 мг х 3 раза в день). В течение последующего месяца у подавляющего большинства больных (96%) наступило выздорвление, что подтверждалось клинико-эндоскопическими, морфологическими данными и отрицательными результатами на обнаружение АГ иерсиний. И только у 2х больных развилась вторично-очаговая форма иерсиниоза — артрит (сакронлеит), остались жалобы на метеоризм, урчание, неустойчивый стул, при илеоскопии продолжала выявляться узловая лимфоидная гиперплазия подвздошной кишки, в сыворотке крови определялись ЦИК. Им назначались препараты салициловой кислоты (аспирин 0,5 г х 2 раза в сутки), нестероидные противовоспалительные

форме ректальных свечей но 1 сунн, па пит/, ….

!аким обраюм. наиболее частой причиной болевого синдрома явился иерсини-озный илсит с зашжным или хроническим ючением Причиной ею. по псе!5, ве-рояпмаи. являемся нарушение клеючною иммупшоа (несвершенный фню-цитоз) и выраженная аллергизация организма, обусловленная повреждающим действием иммунных комплексов.

Терминальный тент (болезнь Крона)

Проведен анализ 19 больных, у которых при стационарном обследовании в связи с болями в правой подвздошной области установлена болезнь Крона терминального отдела подвздошной кишки. .

Больные с терминальным илеитом составили 8,8% от числа лиц с болями в правой подвздошной области и 0,5% от общего числа больных с патологией кишечника, поступивших с 1993 по 2000 г в клинику.

Длительность заболевания варьировала от 1 года до 12 лет.

При поступлении в клинику все больные жаловались на боли в животе и нарушения стула. Болевые ощущения у 9 пациентов локализовались в околопу-почной области и в нижней половине живота с преимущественной локализацией в правой подвздошной области, у 10 пациентов боли локализовались в илеоцекальной области. Боль носила постоянный ноющий или схваткообразный характер, усиливалась перед стулом и стихала после дефекации.

У 14 больных отмечались поносы от 2 до 10 и более раз в сутки, кал кашицеобразный или жидкий с примесью слизи, у 2 пациенток.преобладали запоры. У 3 больных стул оставался регулярным и оформленным. У 13 пациентов наблюдалась лихорадка в вечерние часы. Все больные жаловались на слабость, снижение работоспособности.

Лейкоцитоз и другие признаки воспалительного процесса определялись у 17 больных, метаболические нарушения у 5 больных.

При осмотре живота практически у всех пальпировалась болезненная, урчащая слепая кишка.

Решающее значение для диагностики болезни Крона имели эндоскопические и рентгенологические методы исследования: колоноскопия с илеоскопией, лапароскопия, пероральная рентгеноскопия тонкой кишки и/или энтероклизма с ретроградным заполнением терминального отдела подвздошной кишки.

В соответствии с рентгенологической классификацией, предложеной

Н. Нег1шег и Б. Ма^йНе, первая стадия болезни Крона диагностирована у 2

больных. В лом случае отмечалось нечепсое локальное утолщение складок слитие гоп оболочки. Вторая сталия болезни Крона диагностирована у 12 человек. У .я\ .!1меча.1ис1- и ;\!енение рь.ц.е<|м no i ип\ но i\ isijinoi 1′ и u.-i >iлепт риптл-.luvii. opu^cuio;a цш :i auojxaiui- .флиишюлолжно кр.п ынкои читки m.’M.j i 1,1 ins. .4 ;; f,;.iaci \ ‘ <>.■ ;i-ni-i\ ‘ >:ri \T!> и- ie|)H »>i;,i.i,ici ii Uil’incv > :всчпы\ дефектов на фоне нодулярного рельефа и сужением терминального отдела подвздошной кишки.

Эндоскопическая кармша при термшкиыюм нлеше характера юшиаеь наличием грубых воспалительных изменений слизисюи иооличли дичЛсыьнош отдела подвздошной кишки. Слизистая оболочка была неравномерно гипереми-рованной, резко отечной и рыхлой, отличалась повышенной кровоточиностыо при контакте со жгутом эндоскопа, складки выглядели неравномерно утолщенными и ригидными. Рельеф слизистой оболочки у 4 больных приобретал вид “булыжной мостовой». Просвет кишки у 5 больных отчетливо сужался, не изменяясь при инсуфляции воздуха.

В типичных случаях дифференциальная диагностика болезни Крона с иерсини-озным илеитом затруднений не представляла. При сравнительном анализе данных убедительными признаками болезни Крона являлись более длительный анамнез, наличие выраженных метаболических нарушений и характерные рентгенологические и эндоскопические признаки (сегментарность поражения, утолщение стенки кишки, стеноз, псевдополиноз). Дифференциальная диагностика

ИЗМСНСНИЯ, riii V* i yjf ivi v»» i » lm i»i «• i ii ill iwi, i~.il

■ I. ‘ 1 (• , ii !l! I п ‘И Ml 1111- i 1 ‘ 1,1. I И V ‘ivi 1 !■ и 14 ‘• 1 >’ ■ ■ I м л. H. ‘С iiU l . ! :M . ■! M к i : J к ! и U

антигенов иерсиний, положительная динамика на фогте антибактериального лечения В сомнительных случаях правильны!! диамю; помоитло поставим, лис-папсерпое llao.iio.ienile и ПОШОрНЫС pen I I ен- <Н,К>СКОПИЧеСКПС IICC.IC ич-.лния (При иерсиниозном илеите изменения кишки обратимы).

Лечебные мероприятия при болезни Крона планировали в зависимости от

выраженности воспалительного процесса, активность которого определяли по индексу Беста. Больным с индексом активности, не превышающим 250-300 баллов (15), назначали производные 5-АСК, как правило, салофальк, пентасу — 3-4 г/суг. При активности выше 300 баллов (4) лечение начинали с глюкокортикоид-ных гормонов (1-1,5 мг/кг). Также назначался метронидазол в дозе 1-1,5 г в сутки или метрогил в/в капельно. В качестве симптоматической терапии применяли холестарамин. Проводилась коррекция метаболических нарушений и витаминотерапия.

У пяти пациентов улучшения не наступило, что объяснялось развитием у них стеноза подвздошной кишки. В хирургическом отделении ЦНИИГ им проведена резекция тонкой кишки.

При гистологическом исследовании операционного материала выявлены зпителиоидные гранулемы в подслизистом слое, что является характерным признаком болезни Крона.

Все больные после оперативного вмешательства чувствуют себя хорошо, рецидивов болезни Крона ни у одного из них не было.

Хронический рецидивирующий аппендицит

Хронический рецидивирующий аппендицит установлен у 38 больных, поступивших в клинику в связи с болями в правой подвздошной области, что составило 17,7% от общего количества больных с болями в правой подвздошной области или 1,0 % от числа больных с патологией кишечника, поступивших в отделение патологии тонкой кишки ЦНИИГ в период с 1993 г по 2000 г. Ни у одного из больных хронический аппендицит не был установлен на догоспитальном этапе. Возраст больных находился в пределах от 19 до 68 лет.

При поступлении в клинику все больные жаловались на боли в правой подвздошной области постоянного неинтенсивного (21) или приступообразного (17) характера. Вздутие живота и урчание в нем беспокоили 15 больных.

При лабораторном исследовании крови, мочи, кала изменений не выявлено.

Важное дифференциально-диагностическое значение имел перенесенный ранее (иног да в детстве) один или несколько присту пов острых болей в жнвогс и нали-•Ш’.’ тьа.и.ной о(\ 1стсш1<\’1 н при пальпации ь районе черисобрляю! о офисной \СЛЛНГ.ттпСЙС» При смешении к-ишки (осмотр ПООВОЛИЛСЯ сшшссши v лао. \и-

|Н’ргическим ui юлением к м и И.Л 4eKMaioi;u\i)

При рентгенологическом исследовании толстой кишки у обследованных нами пациентов измененный червеобразный отросток или не контрастировался, или

плохо опорожнялся

При ультразвуковой диагностике отчетливых УЗ-признаков хронического аппендицита не выявлено.

У одною больного с ретроцскалышм расположением червеобразного отростка диагноз хронического аппендицита установлен с помощью лапароскопического исследования.

Шестнадцать пациентов оперированы в хирургическом отделении ЦНИИГ. При ревизии брюшной полости у них выявлены спайки между куполом слепой кишки, червеобразным отростком и париетальной брюшиной, в просвете отростка у 13 пациентов — каловые камни.

При гистологическом исследовании удаленных червеобразных отростков наблюдалась лимфоидная (иногда эозинофильная) инфильтрация на фоне выраженных атрофически-склеротических процессов в подслизнстом слое с переходом на мышечную оболочку.

■ 1 pil ч^МОфе MCjV ; MOtHIM ЧОеДС ‘ЛСрЛЦИИ e IKllIHeilM.i 4MC4.LII1 \ ‘4!,elUle

.’пмочмч i i’,n<r отечтетпне болей r прарой попизлошной области, значительное

jMalLlLCHIIC .1 г,ЛСП11II КИШЕЧНОЙ ЦК Ik’IK’llll

Таким образом, нами подтверждено существование хроническою рецидиви-рутонтего аппендицита на основании клинико-инсфумешальных данных, резуль-iaiou морфоло! ического исследования операционною материала и (ндаленных результатов хирургического лечения.

Диагностика этого заболевания настолько сложна, что оспаривается само

существование хронического аппендицита. Разногласия по этому поводу объясняются тем, что, во-первых, по мнению ряда авторов нет морфологического субстрата воспаления [ С.М. Рубашев, 1969; A.S. Hawes, 1994 и др.], во-вторых, после аппендэктомии, проведенной по поводу хронического аппендицита, у некоторых больных остаются прежние жалобы. В этом вопросе наше мнение совпадает с мнением авторов [П.Ф. Калитеевский, 1970; А.А. Русанов,1970; JI.A. Мантулина, 1995 и др.], считающих, что само определение «хронический аппендицит» не совсем точно, так как симптомов раздражения брюшины и других клинических проявлений воспаления (лихорадка, лейкоцитоз и т.д.) может и не быть. Также отсутствуют и морфологические признаки воспаления (нейтрофиль-ная инфильтрация). Однако, наличие дистрофических изменений в отростке, спаечного процесса в илеоцекальной области и клинической картины хронического аппендицита позволяет выделять этот диагноз. Что касается вопроса о возможности рецидивов болей после аппендэктомии то, вероятнее всего, причиной этого является другое заболевание или продолжающийся спаечный процесс.

Аномалии развития толстой кишки У 48 больных причиной болевого синдрома в правой подвздошной области являлись аномалии развития толстой кишки: подвижная слепая кишка (7) и доли-хоколон (41).

Подвижная слепая кишка установлена у 7 человек (3,3%). Больные предъявляли жалобы на боли в правой подвздошной области: постоянного, тупого характера- 3 человека; приступообразные, кратковременные- 2; колики в животе при физической нагрузке — 1; схваткообразные-1; жалобы на запоры (стул 1-2 раза в неделю)- 3 пациента, у всех отмечалось урчание в животе, шум плеска в правой подвздошной области. У 3-х пациентов синдром coecum mobile проявился в детском возрасте болями в правой подвздошной области, урчанием в животе, позднее появились запоры. При неоднократных обследованиях в лечебных уч-

тт

рождениях причину болей объясняли » кишечной коликой”. Основным меюдом инструментальной диагностики является рентгенологическое исследование юл’ і’І! К И 111КI!

йссх ,* Oo.ii.nu;. иад^и;:;ио;и. с.ілии іаїші.п йи.:.: }.\іерсшіоі:. ікчис совмесі-

‘ Чи пСМіІф’І ■ ч (І _! > \ !) 1 ОМ [ ЄКі >\І ЄН. Ю[1,Ш. ■ ! і II ИеИЧкЧ <!<> ІЄНИ’.’ 1 1 (І II !1 І! >’

хирургическое лечение в случае ухудшения состояния и угрозы осложнений.

Среди обследованных нами больных у 41 (19,2%) выявлено значительное

\ члиненис ободочной к’ИШКИ

Все Оольные жаловались на ооли в правой подвздошном области, ьольшишлво (35) ощущали боли и в других отделах живота. Болевые ощущения отличались от больных предыдущих групп ноющим характером, как правило, прекращались или уменьшались после дефекации. Другим отличием от больных предыдущих групп являлось сочетание болей в правой подвздошной области с запорами. Частота стула у 16 не превышала 2 раз в неделю, а у 25-1 раза в неделю.

Критериями диагноза, позволяющими предполагать аномалии развития толстой кишки являлись, в первую очередь, некоторые отличительные особенности клинико-анамнестических данных этих больных.

Боли в правой подвздошной области беспокоили их, как правило, с детства, не усиливались с возрастом и не сказывались на общем состоянии и трудоспособности больных. Поэтому, период между началом болей и первичным обращением к врачу составлял в некоторых случаях до 15 лет. Другим отличитель-

11041И V ПОЛОСИНЫ ОиЛЬМЫЛ С стіДримим иидом/лпип ^лСииН лишки. ч./ч/і»ооііиіт

‘И С I , 1 МЧ НІ к: і Р » \К‘*1 І «і М,Чі :І< іН.і! ! I’ Ч 1 И ‘ : 1 !< ■. 4‘ІМІІІ І!і! ! ! . і . : ч .. » ч’: і I С ) I. ■. Ч

иіческое исследование тлстой кишки

І Іроірамма лечения больных с додихоколон включала сисіемч ныработ: \ іра-ченноіо ре(|)лекса к \ іренней дефекации. наліачении пшеничных ічруЗей (до 6-Х ст. ложек) и других наполнителей (мукофальк, льняное семя), диетических рекомендаций. Также с целью нормализации стула применялись слабительные сред-

ства, наиболее эффективными из них оказались осмотические слабительные (форлакс). Однако, следует подчеркнуть, что не во всех случаях удавалось добиться выраженного клинического эффекта.

У 29 больных значительного улучшения не наступило. Отсутствие эффекта можно было объяснить не только удлинением ободочной кишки, но и ухудшением ее моторно-эвакуаторной функции. В результате у этих больных частота дефекаций не превышала 2х раз в неделю на фоне приема слабительных препаратов.

Желчь в правых отделах ободочной кишки У 9 (4,2%) человек, жаловавшихся на регулярные боли в правой подвздошной области, единственной патологией, которая была обнаружена при обследовании, оказалось большое количество желчи в правых отделах ободочной кишки, обнаруженное при проведении колоноскопии. Помимо болей в правой подвздошной области этих больных беспокоили частые эпизоды жидкого стула ярко-желтого или зеленоватого цвета, урчание, метеоризм. Эту патологию мы объяснили врожденным нарушением активного транспорта желчных кислот в подвздошной кишке (С.НаиЫ, 1982).

Болезни илеоцекального клапана Среди обследованных нами больных у 11 установлены заболевания илеоцекального клапана (ИЦК): восналение — у 3, недостаточность — у 5, пролапс — у 2, липоматоз — у 1. Они составили соответственно 1,4%, 2,3%, 0,9% и 0,4% от числа лиц с болями в правой подвздошной области. От общего количества кишечных больных частота их была соответственно 0,08%, 0,13%, 0,06% и 0,03% . Таким образом, болезни ИЦК относятся к редким заболеваниям.

При поступлении в клинику все больные жаловались на боли в животе, у 4 наблюдалось вздутие живота и урчание, у Зх- нарушения стула с преобладанием поносов. Болевые ощущения у 8 из 11 пациентов локализовались только в правой подвздошной области, у остальных отмечались боли и в других отделах живота. У большинства боли носили ноющий (7), реже — спастический или приступообразный (4) характер.

Диагноз болезней ИЦК устанавливался, как правило, при колоноскопии и репг-і енологлческом исследовании.

‘■ Л,’ паї!.!1 > і- чтс! іение’1 ПЦГ лПрліітплп гіцімани;* еличенна« гмиерсмиро-і: „ісчіи;: од) пшпсв:. «клоикд і Іри інаї.і: :-..ч п > ичіич иоі-чі нн ііч і. нам*’ і іичік».! . ; ■. • і:. 11 і ., — . м\ і инн і. ‘V пері ими.’ ;н. н ппфєк’цііі’ і ш.ічи ієн не \і

иерсиний в копрофильтратах). Функция И ЦК при этом оиычни иі_і<ш«лаі.і> ^ храненной. Основным методом инструментальной диагностики являлась коло-носкопия

Недостаточность илеоцекальної и ллаїкни ; ііацділііеі;. 11]>и і..’ і.чи>-

скопии отмечалось стойкое зияние клапана, хотя стенки его не были изменены. Диагноз подтверждался при ирригоскопии.

Ретроградный пролапс илеоцекального клапана установлен у 2 человек. При проведении колоноскопии у них отмечены эпизоды инвагинации слизистой оболочки подвздошной кишки через клапан. Один из больных в момент инвагинации ощущал сильную боль внизу живота.

Липоматоз ИЦК установлен у одною пациента, длительное время обращавшегося к врачам по поводу болей в правой подвздошной области. При колоноскопии створки клапана утолщены, как бы наполнены воздухом, при контакте — мягкие. Слизистая оболочка при этом не изменена. Последнее обстоятельство, тем не менее, не исключало диагноз, так как наличие жировой ткани в створках клапана может быть подтверждено только исследованием операционного мате-

ііри иоу і ппн лс V-.! м. і і •) п* 1 с [!. і! 111 и і і * ■ ,\ч’\ч ;м ;

; чип I Л Н 41 И! (1-І ! и.Ч і) І Мч Г- Р : !Н > ‘ : і , і . ,1 ; .; *• , I М ч і , , р і і ,і і , і . ! • V І И

і елі,но \.і\чшидось’ боли іг явления кишечной лиспепсии прекратились.

Ьольным е недостаточностью ИЦК. пролапсом и липомаюмм нашачалн реі\-. їм юры моюрики. в чаетноепі. координакс по (МЮ5 !М)| \ ! р;і :а і’, день в іе-

чении 2-3 нед. При выписке рекомендовали наблюдение іаеіролперидоїд и хирурга цнииг.

Синдрам абдоминальной ишемии (стеноз верхней брыжеечной артерии), аневризма правой подвздошной артерии.

Синдром абодминалыюй ишемии, аневризма правой подвздошной артерии установлены нами у двух больных. Диагноз подтвержден данными дуплексного ультразвукового исследования сосудов брюшной полости и ангиографии. После консультации сосудистого хирурга больным рекомендовано хирургическое лечение.

Злокачественные опухоли Рак слепой и восходящего отдела ободочной кишки установлен 6 пациенткам в возрасте от 38 до 56 лет. Диагноз злокачественной опухоли был установлен при ирригоскопии и колоноскопии с гистологическим исследованием. Больные переведены в хирургическое отделение, где им проведена правосторонняя геми-колэктомия. У двух больных подтверждена 1 стадия (Т1) и у четырех — вторая (Т2 (N0-M0).

В таблице 7 представлены дифференциально-диагностические признаки, а на схеме — алгоритм диагностики болезней илеоцекальной области.

Таким образом, при болезнях илеоцекальной области общим клиническим синдромом является наличие болей в правой подвздошной области. Основное значение в дифференциальной диагностике имеют инструментальные, а при некоторых заболеваниях иммунологические методы.

1 аблииа .М’7 Дифференциал ьно-диагностичсекие признаки болешей илеоцекального отдела кишечника

ГСимшомокомплексы 1 Болезни

!м ’■ ,1 : к.-с 1 о н > > и ; ■< 1 ПИ \ \ \М ‘ И !

1 I Л ТОРГ! !’ иеее Лихорадка +/- Ч- 4/- ч- — 17-

Понос скудный обильный 4/- +/. \ — ч- — — ч-

Запор Симптомы ра^драл\сп*1л брюшины — Л-1 Г Т ■ ■4-1. +/- Ч-

Признаки кишечной непроходимости — Ч- — ~Ч- +/- ч- +/- +/-

Кишечные кровотечения — Ч~ — “ — ч- — Ч-

Видимая перистальтика — Ч~ — +/- — Ч- ч- +/-

Шум плеска +/- +/- +/- ч- — ч- — ч-

Инфильтрат — +/- — — — ч- — ч-

Перфорация, свищи — Ч- — — — — — +/-

Внекпшечные поражения !/- — — — — —

Метаболические нарушения ч- Ч- — — — — — ч-

Лейкоцитоз, увеличение СОЭ 1 -)!- Ч- Ч- ч- — — — ч-

Маркеры иерсиний + — — — — — — —

Рентгенол. признаки Ч- + +/- + — + + 4

Эндоскопические признаки: Колоноскопия (илеоскопия) ^ м;;’\ ■ ■ ■ — ч- + о. + — _ 4/- Ч- -г Ч-

I I 1Ю1иЛУ>1>11 Иршчц-ч» j _______^ ^___________________

аппендици 1, £>«*у I .-иау 1нпш, Про-*. 4u.wJUwi-u.i-ii- — ;’1 — , 1 ^ 1 1 ■ 11 ■

слепая кишка, ЛП-синлроч аочомпнальной ишемии

‘ приник не чара к-: ероп — при ;плк- пс (речлс! с» перо \ ыр!К’ 1 р к ^ ч л к чарлк крен для данного заболевании, о/м — признак ьылбллоюя пи данным ксс.и^еюнну

операционног о ми Iер.1.1.1.-.

Алгоритм диагностики болезней илеоцекальной области

Выводы

[ифф’.’р-.’Н!^!.! I<■ н. 1 ‘■ :11.’1 I’’ ч’; Iн ;I м.).- чч лини и чччи’и., р-ч-ч,. , [ к;

т»ттмГ??т?»Гм г’^тт‘,’лм<ам? тг^пнлппгтх/’пиости ‘этой ооласти ДЛЯ ИНСфУМСН-

1 |.Н,М1,1\ \К* 1 (1 н М-. |Н с IС 1\ > >м1 И И л И ‘.М0 к | ПИП пи I П! 11.5 \м ‘II »1 1111 I ‘ ;

большинстве патологических процессов этого отдела кишечника.

2. Решающее значение в дифференциальной диагностике заболеваний илс-

■ ‘ЦСКал Ы1 ОН ( )б ки- III II р И Н .1 I 1СЖИ I рои I I ОНИ. 101 ИЧССКОМЧ И ЧКИЧГМЧШЧЛ’КЧ’МХ о ■ —

следованию. При этом, колоноскопия с прицельной биопсией имеет преимущество в диагностике воспалительных, а рентгенологическое исследование — функциональных заболеваний.

3.У 38,1% больных с болями в правой подвздошной области установлен иерсиниозный илеит с затяжным или хроническим течением, что диктует необходимость включения в обследование изучение сыворотки крови и копрофильт-ратов на маркеры иерсиний.

4.У 17,7% больных установлен хронический рецидивирующий аппендицит, являющийся результатом юх изменений, которые произошли в червеобразном отростке в период его острого воспаления. Подтверждением этого является спаечный процесс в илеоцекальной области, служащий причиной болевого синдрома.

5. Причиной болевого синдрома в правой подвздошной области в трети

I’ 11.к’; т п,1 11 / . \м ■:■!, • и ■ ‘ ,;1 . .■ >) ■ ■ ‘/ . , и ■ . ..

]|\ ткмии

11г-ич кие пекогон лтшп I И стандартное обеде ювание больных е полями в правой подтдошной области необходимо включать исследование сыворотки крови и коирифилыра-Ю1> на маркеры иерсиний

2. Больные с иеренниозным нлеитом должны находиться на диспансерном наблюдении с целью коррекции лечения и профилактики осложнений (до полу-

чения отрицательных результатов на маркеры иерсиний и клиникоэндоскопической ремиссии).

3.Хронический рецидивирующий аппендицит является показанием к плановому хирургическому лечению.

4.В план обследования лиц пожилого возраста с болевым синдромом в правой подвздошной области необходимо включать допплерографию сосудов брюшной полости.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Иерсиниозный илеит //Российский гастроэнтерологический журнал.-М,-2000.-№4.-С.160-161.(Соавторы: Э.С.Сиваш, Б.З. Чикунова).

2. Хронический аппендицит — одна из причин болевого синдрома в правой подвздошной области//В сб.”Тезисы 3 Российского научного форума”.-Санкт-Петербург.-2001г.-С.83-84.(Соавторы: И.А. Чекмазов, Б.З.Чикунова).

3. Причины болевого синдрома в илеоцекальной области//Материалы Пленума научного общества гастроэнтерологов России (Москва 20-21 сентября 2001г). Российский гастроэнтерологический журнал.-М.-2001.-№2.-С.157-158. (Совместно с Л.И. Парфеновым).

4. Болевой синдром в правой подвздошной области в практике терапевта// Актуальные вопросы совершенствования лечебно-диагностического процесса на поликлиническом этапе.-1999.-С.62-64.

5. Болезни илеоцекального угла. Методы диагностики//Российский гастроэнтерологический журнал.-М.-2000.-№1.-С.56-62.(Совместно с А.С. Логиновым, А.И. Парфеновым).



Источник: medical-diss.com


Добавить комментарий