Ишемический инсульт статьи

Ишемический инсульт статьи

ВСТЭ является наиболее перспективным и активно развивающимся направлением интервенционного лечения ишемического инсульта. Методика позволяет достичь быстрой и полной реканализации, поэтому ее терапевтическое окно для ишемического инсульта в каротидном бассейне в различных исследованиях достигает 6, 8 или даже 12 часов и превышает значения, установленные для ВТТ (4,5 часа) и ИАТТ (6 часов).
Среди устройств для МТЭ наиболее известны изделия MERCI (Concentric Medical), Catch (Balt), Trevo Pro (Stryker), Solitaire FR (EV3). Методики ТА реализуются посредством устройства Penumbra (Penumbra) и техникой ADAPT [27].
По результатам исследования SWIFT (Solitaire With the Intention For Thrombectomy) применение стент-ретривера Solitaire позволило достичь реканализации TICI 2-3 в 61% случаев, а хороший (mRs 0-2) клинический исход через 90 суток был получен у 58% пациентов при уровне 90-суточной летальности 17% [28].
В исследовании TREVO-2 (Trevo versus Merci  retrievers for thromectomy REvascularisation of large Vessel Occlusion) применение стент-ретривера Trevo позволило достичь частоты реканализации TICI 2-3 в 86% случаев, а хороший клинический исход через 90 суток отмечен у 40% больных при уровне 90-суточной летальности 34,1% [29].
Оба упомянутых выше исследования показали преимущество стент-ретриверов над «петлевой» системой MERCI как по частоте реканализации, так и в улучшении клинических исходов через 90 суток.

Метаанализ применения стент-ретриверов Solitaire и Trevo, включавший 576 пациентов (355 и 221 соответственно) из 19 исследований показал сопоставимо высокие показатели реканализации 2b-3 (82% и 83%), низкую частоту внутричерепных кровоизлияний (6% и 8%), низкую частоту связанных с устройствами осложнений (6% и 5%), высокую долю хороших функциональных исходов (mRs 0-2) через 90 суток (47% и 51%). Летальность составила 14% при использовании Solitaire (среднее NIHSS=17,9) и 31% при использовании Trevo (среднее NIHSS=18,5), время до реканализации составляло 59±8 минут и 53,9±23,6 минут соответственно [30]. Как показало исследование, значительная доля хороших клинических исходов при использовании стент-ретриверов обусловлена не только высокой частотой реканализации, но и коротким временем до реперфузии при ИИ [30].
Применение аспирационной системы Penumbra в рамках клинического исследования позволило реканализировать обтурированную артерию до уровня TIMI 2-3 в 87% случаев с хорошим клиническим исходом через 90 суток у 41% больных и смертностью 20% [31].

Для сравнения, в исследовании IMS III 90-суточная летальность в группе ВТТ составила 22,4% при медиане NIHSS в 16 баллов (в группе с NIHSS 8-19 летальность составила 13,3%, при NIHSS > 20 — 40,8%). При использовании ВСР 90-суточная летальность составила 20% при медиане NIHSS 17 баллов (в группе с NIHSS 8-19 летальность составила 13,7%, при NIHSS > 20 — 33,8%). Статистически достоверные отличия по этому показателю между группами отсутствовали [13].
Прямое сравнение различных методов ВСР также свидетельствует о наибольшем эффекте применения такого класса тромбэкстракторов, как стент-ретривер [32].
Наиболее эффективными и рекомендуемыми к применению (на основании клинических исследований) являются стент-ретриверы Solitaire FR и Trevo, эффективность аспирационной системы Penumbra в сравнении с ними точно не установлена [17].

Внутрисосудистая тромбэктомия при острой окклюзии внутричерепных артерий в каротидном бассейне
Стандарт (А)
Внутрисосудистая тромбэктомия должна быть выполнена как можно раньше после установления показаний к ее проведению
Стандарт (А)
Возможность проведения внутрисосудистой тромбэктомии не должна препятствовать или задерживать проведение внутривенной тромболитической терапии (при наличии показаний к ней). Проведение внутривенной тромболитической терапии не должно приводить к задержке выполнения внутрисосудистой тромбэктомии (при наличии показаний к ней)
Стандарт (А)
Для лечения пациентов с ишемическим инсультом, вызванным окклюзией крупной артерии в передних отделах артериального круга большого мозга (ВСА, СМА М1-М2, ПМА А1-А2) в течение 6 часов от возникновения симптомов рекомендуется выполнение механической тромбэкстракции в дополнении к внутривенной тромболитической терапии (проведенной в течение 4,5 часов от начала ИИ)
Стандарт (А)
Если пациенту с ишемическим инсультом, вызванным окклюзией крупной артерии в передних отделах артериального круга большого мозга (ВСА, СМА М1-М2, ПМА А1-А2), противопоказано проведение внутривенной тромболитической терапии, то в качестве метода лечения рекомендуется механическая тромбэкстракция
Рекомендация (В)
У пациентов с ишемическим инсультом, вызванным окклюзией крупной артерии в передних отделах артериального круга большого мозга (ВСА, СМА М1-М2, ПМА А1-А2) возможно выполнение механической тромбэкстракции в срок более чем 6 (до 12) часов от начала симптомов ишемического инсульта при наличии «благоприятных» признаков по данным нейровизуализации. Безопасность и эффективность механической тромбэкстракции за пределами 6 часов от начала ИИ нуждается в дальнейшем изучении.
Опция (С)
Решение о выполнении внутрисосудистого вмешательства при ишемическом инсульте должно     приниматься     совместно     командой     специалистов,     включающей     (но     не ограничивающейся) невролога и специалиста по внутрисосудистым вмешательствам. Вмешательство должно выполняться в лечебном учреждении, специализирующемся на оказании помощи при ишемическом инсульте, обладающим соответствующим уровнем оснащения и квалификации специалистов.

Клинические продемонстрировали исследования, проведенные эффективность разработанных ими фирмами-производителями, устройств для реканализации церебральных артерий. Однако для клинической практики гораздо больший интерес представляют исследования, в которых внутрисосудистое лечение ишемического инсульта сравнивалось бы с известным стандартом — ВТТ. К тому же в реальной клинической практике редко применяется только один способ ВСР или одно устройство.

В исследовании IMS III (Interventional Management of Stroke)     было проведено сравнение эффективности сочетания ВТТ+ВСР с ВТТ. В интервенционной части исследование включало как методы ВСТЭ (преимущественно системами Penumbra и MERCI), так и ИАТТ [13].
По результатам исследования IMS III, ВТТ характеризовалась наименьшей частотой реканализации при окклюзии области бифуркации ВСА (реканализация TICI 2-3 через 24 часа по данным СКТА достигнута в 35%), была значительно выше при окклюзии M1 сегмента СМА (68%) и достигала 77% при окклюзии M2 сегмента СМА. Аналогичные показатели для внутрисосудистых вмешательств составили 81%, 86% и 88% соотвественно, что свидетельствует о значительно более высокой вероятности реканализации крупной артерии при ВСР в частности, а также стабильно высокой частоте реканализации в общем [13].
Частота успешной (TICI 2-3) реканализации по результатами ангиографии (к окончанию внутрисосудисудистого вмешательства) составила в исследовании IMS III 65% при окклюзии ВСА, 81% при окклюзии М1 сегмента СМА, 70% при единичной окклюзии М2 сегмента СМА, 77% при множественных окклюзиях М2 сегмента СМА [13]. Известно, что реканализация обтурированной артерии при ОНМК по ишемическому типу является одним из предикторов благоприятного исхода [20].
Хотя в IMS III была показана положительная взаимосвязь между полнотой реканализации обтурированной артерии и исходом лечения ишемического инсульта, а так же более высокая частота реканализации при внутрисосудистых вмешательствах, исследование не смогло продемонстрировать преимущества использования ВСР для достижения хорошего функцинального исхода. В то же время методы ВТТ и ВСР при ишемическом инсульте были признаны одинаково безопасными, что открыло перспективы дальнейших исследований.
По результатам исследования IMS    III была отмечена тенденция к более высокой эффективности ВСР при тяжелом инсульте (NIHSS > 19) [13].
Само исследование IMS III имело ряд особенностей дизайна, которые могли повлиять на его результат. В частности, частота использования стент-ретриверов (как наиболее эффективных по современным данным устройств) была невелика (4 пациента), а само внутрисосудистое вмешательство выполнялось после неэффективной ВТТ, т.е. существенно позже нее и, вероятно, в группе с более тяжелым поражением. При этом, хорошо известно, что время до реканализации — важнейший предиктор исхода лечения ОНМК по ишемическому типу: 30 минут задержки достижения реканализации снижают вероятность наступления хорошего исхода на 10,6% [33].

В исследовании MR RESCUE [34] применение устройств MERCI и Penumbra в течение 8 часов от начала ИИ не позволило улучшить результаты лечения в сравнении со «стандартной»     терапией.     Применявшаяся     концепция     «благоприятной     пенумбры» («предсказанное» ядро ишемии менее 90 мл, «предсказанный» объем очага ишемии 70% и менее от зоны поражения) по данным нейровизуализации не позволила выделить группу пациентов, которые будут иметь лучшие исходы в результате внутрисосудистого лечения ишемического инсульта [34].

Другое раннее исследование SYNTHESIS EXPANSION [35] включало сравнение исходов лечения пациентов с ИИ, подвергшихся ВСР (ИАТТ, ВСТЭ, разрушение тромба или их сочетание) в течение 6 часов и ВТТ в течение 4,5 часов от начала ИИ. Как показало исследование, внутрисосудистое лечение не превосходит стандартное с применением ВТТ [35].

Во всех трех приведенных исследованиях (IMS III, MR RESCUE и SYNTHESIS EXPANSION) была продемонстрирована безопасность ВСР при ИИ, однако эти исследования не смогли выявить преимуществ ВСР перед ВТТ в связи с незначительной долей пациентов, пролеченных с применением стент-ретриверов, широкими критериями включения в исследование и отсутствием требований к визуализации поражения крупной интракраниальной артерии до начала лечения.
В исследовании MR CLEAN (Multicenter Randomized Clinical Trial of Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke in the Netherlands) [7] было проведено сравнение групп пациентов с ИИ вследствие проксимальной окклюзии артерий каротидного бассейна, получавших стандартную терапию (которая могла включать ВТТ) и подвергшихся вместе со стандартной терапией внутрисосудистому вмешательству (ИАТТ, МТЭ или их сочетанию). ВСР выполнялась в пределах 6 часов от начала ИИ.
Важной особенностью MR CLEAN являлась обязательная верификация методами нейровизуализации «проксимальной» окклюзии артерии в передних отделах виллизиева круга (интракраниальной части ВСА, СМА М1-М2, ПМА А1-А2), которая позволила исключить из исследования больных без окклюзирующего поражения крупных артерий. Принципиальным отличием от завершившегося ранее исследования IMS III являлось широкое использование стент-ретриверов — в 97,4% всех МТЭ. Для сравнения, в исследовании IMS III доля пациентов, оперированных с применением стент-ретриверов, составила всего 0,9%.
Необходимо отметить, что в MR CLEAN МТЭ выполнена у 195 пациентов (83,7%), ИАТТ как самостоятельная методика была применена только в 1 случае (0,4%) и в 24 случаях (10,3%) вместе с МТЭ. В оставшихся 37 случаях внутрисосудистое вмешательство не было выполнено по различным причинам.
В группе пациентов, подвергшихся внутрисосудистому вмешательству, реканализация mTICI 2b-3 достигнута в 58,7% случаев. По данным СКТА через 24 часа в группе с применением ВСР было выявлено отсутствие резидуального стеноза в зоне поражения у 75,4% пациентов, в то время как в группе стандартной терапии аналогичная картина была получена у 32,9% больных. Объем зоны инфаркта так же был меньше в группе ВСР [7].
Хороший (mRs 0-2) клинический исход через 90 суток встречался чаще (в 32,6%) у пациентов в группе ВСР и лишь в 19,1% в группе стандартной терапии (OR=2,16 95% ДИ 1,39 — 3,38) при уровне 90-суточной летальности 21% и 22% соответственно и отсутствии отличий по частоте симптомных внутримозговых кровоизлияний [7].
По результатам исследования MR CLEAN был сделан вывод эффективности и безопасности ВСР в период первых 6 часов у пациентов с ИИ, вызванным окклюзией в передних отделах артериального круга большого мозга [7].

Результаты исследования ESCAPE (Endovascular treatment for Small Core and Anterior circulation Proximal occlusion with Emphasis on minimizing CT to recanalization times) так же продемонстрировали улучшение функциональных исходов и снижение смертности в группе пациентов с ИИ, вызванным проксимальной окклюзией в передних отделах артериального круга (при условии малых размеров ишемического «ядра» и умеренного или хорошего коллатерального кровотока) при использовании ВСР [8].
При этом размер «ядра» ишемии в ESCAPE считали малым при оценке по шкале ASPECTS 6-10, а коллатеральный кровоток полагали умеренным или хорошим при заполнении более чем 50% бассейна пораженной СМА (по данным СКТА). Необходимо отметить, что в исследование включались пациенты в первые 12 часов от начала ИИ, при этом они могли получать ВТТ в течение первых 4,5 часов (в интервенционной группе ВТТ получили 72,7% больных). В исследовании было рекомендовано применение стент-ретриверов, которые применялись в 86,1% манипуляций [8].
Хороший (mRs 0-2) клинический исход через 90 суток в исследовании ESCAPE наблюдался у 53,0% пациентов в группе ВСР и 29,3% в контрольной группе (p<0,001) (NNT=4), при этом летальность была статистически достоверно ниже в группе ВСР (10,4%) в сравнении с контрольной группой (19,0%) (p=0,04), различия по частоте симптомных внутричерепных кровоизлияний отсутствовали [8].

В исследовании EXTEND-IA (EXtending the time for Thrombolysis in Emergency Neurological Deficits with Intra-Arterial therapy) [16] для ВСР применялся исключительно стент-ретривер Solitaire FR (Covidien). В результате исследования установлено, что ранняя МТЭ у пациентов с ИИ, вызванным проксимальной окклюзией в передних отделах артериального круга большого мозга при наличии потенциально «спасаемой» ткани мозга, приводит к улучшению реперфузии, раннему неврологическому восстановлению, улучшает функциональный исход в сравнении с группой только ВТТ.
В исследовании EXTEND-IA все пациенты получили ВТТ в течение первых 4,5 часов ИИ, ВСР должна была быть начата не позднее 6 часов и закончена не позднее 8 часов от начала ИИ. Особенностью исследования являлось обязательное выполнение КТ-перфузии головного мозга, при этом в исследование включались только пациенты с объемом «ядра» ишемии менее 70 мл и наличием «ишемической пенумбры» объемом не менее 10 мл при отношении пенумбра / ядро не менее 1,2 [16].
Как    показало     исследование    EXTEND-IA,    ранее     неврологическое    улучшение наблюдалось у 80% пациентов группы ВСР+ВТТ против 37% в группе ВТТ (p<0,001), хороший функциональный исход (mRs 0-2) через 90 суток у 71% и 40% соответственно (p<0,01) (NNT=3) при тенденции к снижению смертности в группе ВСР+ВТТ (9% и 20% соответственно, p=0,18) [16].

В исследовании SWIFT-PRIME (Solitaire with the Intention for Thrombectomy as Primary Endovascular Treatment) [36] было проведено сравнение ВТТ и ВТТ в сочетании с ВСР устройством Solitaire FR или Solitaire 2. В исследование включались пациенты в течение 6 часов с начала ИИ с верифицированной проксимальной окклюзией в передних отделах артериального круга большого мозга при отсутствии крупного ядра ишемии. Было показано, что доля благоприятных функциональных исходов через 90 суток в интервенционной группе была достоверно выше, чем в группе ВТТ (60% и 35% соответственно, p<0,001) при отсутствии различий по частоте летального исхода (9% и 12% соответственно, p=0,50) и симптомных внутричерепных кровоизлияний (0% и 3% соответственно, p=0,12) [36].

Исследование REVASCAT [37] сравнивались результаты лечения в течение первых 8 часов пациентов с ИИ, вызванным проксимальной окклюзией в передних отделах артериального круга большого мозга, с применением ВСР (стент-ретривером Solitaire) в сочетании со стандартной терапией (которая могла включать ВТТ) и получавших только стандартную терапию. Исследование продемонстрировало лучшие исходы через 90 суток в интервенционной группе в сравнении с группой стандартной терапии (mRs 0-2 43,7% и 28,2% соответственно, aOR=2,1, 95% ДИ 1,1 — 4,0) при отсутствии различий по частоте симптомных внутричерепных кровоизлияний и летальных исходов [37].

Основные данные об «успешных» исследованиях по ВСР в сравнении со стандартной терапией ИИ приведены в таблице 4. В связи с различными критериями включения и исключения из исследований, вариацией методик и временных параметров прямое сравнение исследований затруднительно и требует проведения метаанализа.
С учетом результатов исследований MR CLEAN, ESCAPE, EXTEND-IA, SWIFT-PRIME, REVASCAT можно уверенно говорить о безопасности эндоваскулярных вмешательств при ИИ.
Хотя в исследованиях была продемонстрирована высокая вероятность успешной реканализации с применением внутрисосудистых способов, улучшение клинических исходов лечения при поражении передних отделов артериального круга большого мозга наблюдалось при более широком использовании стент-ретриверов, что позволяет считать их предпочтительными устройствами для лечения ИИ.

Таблица 4. Основные результаты «успешных» клинических исследований по ВСР



Источник: diseases.medelement.com


Добавить комментарий