Язвенная болезнь желудка и дпк клинические рекомендации

Язвенная болезнь желудка и дпк клинические рекомендации

Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Диагностика, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

в общей врачебной практикЕ

2013

Список сокращений
Содержание
1. Определение

2. Коды по МКБ-10

3. Эпидемиология

4. Этиология.

5. Патогенез. Факторы риска

6. Скрининг

7. Классификация

8. Клиника

9. Принципы диагностики заболевания у взрослых в амбулаторных условиях

10. Общие принципы терапии в амбулаторных условиях

11. Показания к консультации гастроэнтеролога

12. Показания к консультации хирурга

13. Показания к госпитализации больного

14. Профилактика

15. Прогноз

Список литературы
Список сокращений
ЯБ – язвенная болезнь

ЯБЖ- язвенная болезнь желудка

ЯБДК – язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

Н.рylori – хеликобактер пилори

НПВС – нестероидные противовоспалительные средства

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ОАК – общий анализ крови

БАК – биохимический анализ крови

АлАТ – аланинаминотрансфераза

АсАТ – аспартатаминотрансфераза

ЩФ – щелочная фосфатаза

ГГТ – гаммаглютамилтрансфераза

ОХС – общий холестерин

ТАГ — триацилглицериды

ХС-ЛПВП – холестерин липопротеидов высокой плотности

ХС-ЛПНП – холестерин липопротеидов низкой плотности

ОАМ – общий анализ мочи

ЭКГ – электрокардиограмма

ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия

УДТ – уреазный дыхательный тест

ИПП – ингибиторы протонной помпы

АБ — антибиотики

ИПП+К+А – ингибитор протонной помпы + кларитромицин+ амоксициллин
ИПП+ К+М – ингибитор протонной помпы + кларитромицин+ метронидазол

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Определение

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (ЯБЖ и ЯБДК) – хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, основное проявление которого — образование дефекта (язвы) в стенке желудка и (или) двенадцатиперстной кишки, проникающего (в отличие от эрозий) в подслизистый слой.
МКБ-10

К 25 Язва желудка (язвенная болезнь желудка)

К 26 Язва двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь двенадцати-

перстной кишки)

К 28 Гастроеюнальная язва (пептическая язва анастомоза желудка, приводящей и отводящей петель тонкой кишки)
Эпидемиология

  • Распространенность — 7-10% взрослого населения.
  • Дуоденальную локализацию язвы диагностируют в 4 раза чаще, чем желудочные.
  • В молодом возрасте мужчины страдают язвенной болезнью в 2-5 раз чаще, чем женщины, после 40 лет возрастные отличия стираются.
  • Последние годы характеризуются тенденцией к снижению числа госпитализаций

Этиология
В развитиии язвенной болезни играют роль как модифицируемые, так и немодифицируемые факторы.
Немодифицируемыми факторами являются:

  • Генетическая предрасположенность
  • Увеличенное количество обкладочных клеток в железах желудка и вследствие этого стойко высокий уровень соляной кислоты в желудочном соке
  • Высокое содержание в сыворотке крови пепсиногенов I, II и так называемой «ульцерогенной» фракции пепсиногена в желудочном содержимом
  • Повышенное высвобождение гастрина в ответ на прием пищи и повышенная чувствительность обкладочных клеток к гастрину
  • Группа крови O (I)
  • Сниженная активность 1-антитрипсина и дефицит 2-макроглобулина
  • Неспособность секретировать в желудок агглютиногены крови АВ и отсутствие их в слюне
  • Дефицит фукогликопротеидов
  • Нарушение продукции секреторного иммуноглобулина А
  • Отсутствие кишечного компонента и снижение индекса В щелочной фосфатазы
  • Отсутствие 3-й фракции холинэстеразы
  • Переход от биологического лета к биологической зиме и наоборот (физиологические десинхронозы)

Модифицируемые факторы:

  • Инфицирование Helicobacter pylori (Н. pylori);
  • прием НПВП;
  • стрессогенные ситуации;
  • наличие вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем);
  • профессиональные вредности;
  • нарушение стереотипа питания

Факторы риска язвообразования на фоне приема НПВС:

-возраст старше 65 лет;

-наличие в анамнезе язвенной болезни и ее осложнений, в первую очередь кровотечения;

-необходимость применения высоких доз НПВС;

-необходимость одновременного применения глюкокортикоидов;

-наличие в анамнезе ИБС;

-одновременный прием коагулянтов.
Патогенез. Факторы риска

Патогенез язвенной болезни заключается в нарушении равновесия между факторами кислотно-пептической агрессии желудочного содержимого и элементами защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.
К агрессивным факторам относят:

  • повышение выработки соляной кислоты (в результате увеличения

количество обкладочных клеток, гиперпродукции гастрина, нарушения нервной и гуморальной регуляции желудочного кислотообразования);

  • повышение выработки пепсина и пепсиногена;
  • нарушение моторики желудка и двенадцатиперстной кишки

К ослаблению защитных свойств слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки относят:

  • снижение выработки и нарушение качественного состава желудочной слизи;
  • уменьшение выделения бикарбонатов (в составе желудочной и панкреатической секреции);
  • нарушение регенераторных процессов в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки;
  • ухудшение кровоснабжения и уменьшение содержания простагландинов в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны.

Важнейшую роль в усилении агрессивных свойств желудочного

содержимого и ослабления защитных свойств слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки играет микроорганизм Helicobacter pylori (H.pylori), который выделяют у 90-95% больных с язвой двенадцатиперстной кишки и у 70-85% пациентов с язвой желудка.

Эти бактерии вырабатывают ряд ферментов (уреаза, протеазы, фосфолипазы), повреждающих защитный барьер слизистой оболочки, а также различные цитотоксины. Наиболее патогенные — CagA-, VacA-позитивные штаммы Н. pylori . Они экспрессируют ген, ассоциированыый с цитотоксином, и продуцируют вакуолизирующий цитотоксин, котрый приводит к обьразованию цитоплазматических вакуолей и гибели эпителиальных клеток. Ген CagA кодирует синтез белка массой 128 кДа, оказывающего прямое повреждающее действие на слизистую оболочку. Н. pylori способствует высвобождению в слизистой оболочке желудка интерлейкинов, лизосомальных энзимов, фактора некроза опухолей. Это вызывает развитие воспалительных процессов в слизистой оболочке желудка. Обсеменение слизистой оболочки желудка Н. pylori сопровождается развитием поверхностного антрального гастрита и дуоденита и приводит к повышению выработки гастрина и снижению продукции соматостатина с последующим усилением секреции соляной кислоты. Избыточное количество соляной кислоты, попадая в просвет двенадцатиперстной кишки, в условиях относительного дефицита панкреатических бикарбонатов способствует прогрессированию дуоденита и, кроме того, обуславливает образование в двенадцатиперстной кишке участков желудочной метаплазии (перестройки эпителия дуоденальной слизистой оболочки по желудочному типу), быстро заселяемых Н. pylori.

В дальнейшем, при неблагоприятном течении, особенно при наличии дополнительных этиологических факторов в участках метаплазированной слизистой оболочки формируется язвенный дефект.

К гастродуоденальным язвам, не ассоциированным с Н.pylori, относят, в первую очередь, эрозивно-язвенные поражения, вызванные приемом аспирина и других НПВС. Присутствие Н.pylori. способствует повреждающему действию указанных препаратов, но язвы могут образовываться и без участия этих бактерий. Ведущую роль в их формировании грает снижение цитопротективных свойств слизистой оболочки, происходящее в результате уменьшения синтеза простагландинов в желудке под влиянием НПВС.

«Стрессовые» язвы также не ассоциированы с Н. pylori. Они возникают у пациентов в критических состояниях (при распространенных ожогах, черепно-мозговых травмах, после обширных полостных операций и т.д.). Их развитию способствуют, главным образом, нарушения микроциркуляции в слизистой оболочке желудка.

Особую группу гастродуоденальных язв составляют язвенные поражения, возникающие в результате гиперсекреции соляной кислоты на фоне избыточной продукции гастрина (гастринома поджелудочнй железы или синдром Золлингера-Эллисона) или гистамина (карциноидный синдром).
Скрининг

Не проводят.
Классификация
I.По локализации:

1. Язва желудка (кардиального и субкардиального отделов, тела желудка, антрального отдела, пилорического канала);

2. Язва двенадцатиперстной кишки (луковицы или постбульбарного отдела;

3. Сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки;
II. По количеству язвенных поражений:

  1. Одиночные язвы
  2. Множественные язвы

III. По размерам язвенных дефектов:

  1. Язвы малые (до 0,5 см в диаметре)
  2. Средние (0,6-2 см)
  3. Большие (2-3 см)
  4. Гигантские (более 3 см)

IV. По стадии заболевания:

  1. Обострения
  2. Рубцевания (с эндоскопически подтвержденной стадией «красного» и «белого рубца»)
  3. Ремиссии

V. По течению:

1. Острое (при впервые выявленной язвенной болезни).

2. Хроническое (с повторными обострениями).
Периоды обострения могут быть редкими (1 раз в 2-3 года), частыми (2 раза в год и чаще).
VI. По наличию осложнений:

1. кровотечение;

2. перфорация;

3. пенетрация;

4. стенозирование;

5. малигнизация.
Клиника

Клиническая картина зависит от локализации язвенного дефекта, его размеров, глубины поражения, состояния секреторной функции желудка, возраста больного. Всегда следует иметь в виду возможность бессимптомного обострения язвенной болезни.
Жалобы:

К типичным жалобам относятся:
Болевой синдром:

1. Локализация:

    • преимущественно в центральной части эпигастрия или слева от

    срединной линии — при язве тела желудка

      • справа от срединной линии — при язве пилорического отдела и луковицы

      12-перстной кишки

        • за грудиной или слева от нее — язва кардиального отдела
        • в правом подреберье, правой подвздошной области, в спине — язва

        постбульбарного отдела.
        2. По характеру боли могут быть:

        тупые, ноющие, сверлящие, режущие, схваткообразные, различной интенсивности.
        3. Иррадиация боли:

        — при патологии кардиального отдела желудка наблюдается распространение болей в левую половину грудной клетки, грудной отдел позвоночника;

        — при поражении антрального отдела и пилорического канала боли могут иррадиировать в область правого подреберья
        4. Боли имеют с приемом пищи и разделяются на:

        • ранние – наступают через 0,5-1 ч после еды, длятся в течение 1-1,5

        часов и уменьшаются по мере эвакуации содержимого из желудка; характерны для язвы верхних отделов желудка.

        • поздние – через 1,5-3 ч после еды — язва антрального отдела и 12-перстной кишки
        • голодные боли возникают через 6-7 ч после еды и проходят после повторного приема пищи
        • ночные боли – возникают ночью во время сна.

        5. Механизм купирования боли

        Боли купируются приемом антацидов, молока, после еды (голодные боли), после рвоты.
        6. Боли носят периодический, чаще сезонный характер.

        Наблюдается весенне-осенняя сезонность появления болей с периодами обострения от нескольких дней до 6-8 недель.
        Синдром пищеводной диспепсии:

        • изжога
        • отрыжка (чаще кислая, но может быть воздушная, горькая)

        Синдром желудочной диспепсии:

            • тошнота (характерна для медиогастральных язв, а также нередко наблюдается при постбульбарных язвах). Возникновение тошноты нехарактерно для язвы луковицы двенадцатиперстной кишки;
            • рвота (как правило, появляется на «высоте» болей и приносит облегчение). Больные часто сами вызывают рвоту для облегчения своего состояния. Обязательно уточняется наличие эпизодов рвоты с кровью.
            • желудочное кровотечение (рвота с кровью)
            • нарушение аппетита («ситофобия»- страх перед приемом пищи (при

            язвенной болезни желудка, усиление аппетита – при язве луковицы 12 перстной кишки)
            Синдром кишечной диспепсии:

            • нарушение стула (у половины больных возможны запоры)
                • мелена (при желудочно-кишечных кровотечениях)

                Астено-вегетативный синдром: общая слабость, недомогание, головокружение, сердцебиение.
                Диагностика

                • Клиническое исследование (расспрос, физикальные методы исследования).
                • ОАК
                • ОАМ
                • БАК: билирубин, АсАТ, АлАТ, ЩФ,ГГТ, общий белок и фракции, ОХС и липопротеины (ТАГ, ХС-ЛПВП, ХС-ЛПНП), глюкоза
                • Анализ кала на скрытую кровь
                • ЭКГ
                • ФГДС
                • Р-графия желудка (при невозможности выполнить ФГДС).
                • Диагностика инфекции H pylori:
                • УЗИ органов брюшной полости (печень, поджелудочная железа, желчный пузырь)
                • Морфологическое исследование биоптатов (при язве желудка)

                Дополнительные методы обследования

                • Суточная рН-метрия желудка
                  • Эндоскопическая ультрасонография: при подозрении на эндофитный рост опухоли
                  • КТ: при необходимости уточнения диагноза (например, при эндофитном росте опухоли).

                  Физикальное обследование:

                  1. При осмотре больного отмечается:

                  — астеническое, реже нормостеническое телосложение;

                  — признаки вегетативной дисфункции с ярким преобладанием тонуса блуждающего нерва: холодные, влажные ладони с «мраморной» кожей.

                  — язык может быть чистый или обложен;

                  — живот симметричен, в отсутствие осложнений участвует в акте дыхания.

                  1. При пальпации: умеренная, а при обострении – выраженная болезненность в эпигастральной области, как правило, локализованная по средней линии или слева от нее – при язве желудка, при язве двенадцатиперстной кишки – больше справа

                  Также при пальпации отмечается локальная резистентность мышц передней брюшной стенки (более характерна для обострения язвы 12-перстрной кишки)

                  1. Может обнаруживаться локальная перкуторная болезненность в этой же области — симптом Менделя (характерна при проникновении язвы в мышечный слой)

                  Лабораторная диагностика

                  1. Общий анализ крови при неосложненном течении язвенной болезни чаще всего остается без существенных изменений, иногда отмечается незначительное повышение содержания гемоглобина и эритроцитов, но может обнаруживаться и анемия, свидетельствующая об явных или скрытых кровотечениях. Лейкоцитоз и ускорение СОЭ встречаются при осложненных формах язвенной болезни (при пенетрации).
                  2. Анализ кала на скрытую кровь положителен при осложненном течении заболевания (язвенном кровотечении).



                  Источник: instryktsiya.ru


                  Добавить комментарий