Этиотропная терапия гриппа проводится препаратами

Этиотропная терапия гриппа проводится препаратами

К основным причинам, затрудняющим защиту от гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ), относят многочисленность возбудителей ОРВИ и неполноценность специфического иммунитета к ним. Существование более 200 вирусов исключает возможность разработки вакцин против всей группы ОРВИ, кроме гриппа – важнейшей инфекции, на долю которой приходится до 30% случаев ОРВИ. Неполноценность специфического иммунитета к возбудителям ОРВИ способствует многократному развитию заболеваний одной и той же этиологии в течение жизни. Генетически обусловленная иммунологическая недостаточность вирусов гриппа как антигенов препятствует созданию вакцин со 100%-ной эффективностью. Перспективным в профилактике и лечении гриппа и ОРВИ служит использование препаратов, обладающих широким спектром биологической активности и одновременно стимулирующих естественную противовирусную резистентность организма человека. Преимуществом обладают пролонгированные препараты, к которым относятся индукторы эндогенного интерферона (ИФН), обладающие многоплановыми эффектами, сочетающие вирусоспецифическое действие с ИФН-индуцирующими, иммуномодулирующими свойствами. К таким препаратам относится низкомолекулярный индуктор эндогенного интерферона – тилорон. Проведенные клинико-эпидемиологические исследования показали высокую эффективность и хорошую переносимость тилорона при гриппе и ОРВИ как в профилактическом, так и в лечебном режиме для взрослых и детей.

Острые респираторные вирусные заболевания, включая грипп, продолжают оставаться серьезной социальной, медицинской и экономической проблемой. Вирусы гриппа циркулируют повсеместно при ежегодной частоте заболеваемости, оцениваемой в 5–20% у взрослых и 20–30% у детей [1, 2]. Ежегодно во время гриппозных эпидемий в Европе, США, России и других странах болеют до 10% населения, а в случае возникновения пандемий число заболевших возрастает до 50%. По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в результате ежегодных эпидемий во всем мире на заболевания тяжелой формой гриппа приходится от 3 до 5 млн случаев, умирают ежегодно от 250 тыс. до 500 тыс. человек. В США за прошедшие три десятилетия предполагаемое ежегодное число связанных с гриппом смертельных случаев колебалось от 3349 до 48 614.

Для сезонного гриппа характерны внезапное начало и преобладание симптомов интоксикации: высокая температура, озноб, головная, мышечная боль и боль в суставах, сильное недомогание; затем присоединяются боль в горле, сухой кашель и насморк. Болезнь часто приводит к госпитализации и смерти. Эпидемии гриппа наносят серьезный вред всем возрастным группам населения, при этом самый высокий риск осложнений наблюдается у детей младше 2 лет, взрослых в возрасте 65 лет и старше, а также у людей любого возраста с определенными медицинскими состояниями, такими как хронические заболевания сердечно-сосудистой системы, легких, почек, печени, крови или нарушения обмена веществ (диабет и др.). Опасность заболевания усугубляется тем, что вирус гриппа способен подавлять иммунные реакции организма и усиливать тяжесть хронических заболеваний, вызывая их декомпенсацию [3]. Особенно высока летальность в период эпидемии гриппа среди лиц старше 65 лет, детей раннего возраста, в т.ч. первого года жизни. Экономический ущерб от эпидемий гриппа в различных странах составляет десятки миллиардов долларов.

Оптимальные условия для инфицирования респираторными вирусами создаются в организованных коллективах и у лиц, контактирующих с больными. В современных условиях респираторные заболевания служат инфекцией преимущественно тех организованных коллективов, где условия определяют активность механизма передачи возбудителя и гетерогенность состава людей. Наличие в коллективе лиц с разным уровнем иммунитета или иммунокомпрометированных, лиц с бессимптомными формами заболевания (вирусоносителей), а также близкие интенсивные контакты неизбежно приводят к подъему уровня заболеваемости и развитию вспышек инфекции [4]. Именно в таких коллективах заболеваемость гриппом и другими ОРВИ в 2–4 раза превышает средние показатели заболеваемости всего населения. Наиболее значимыми возбудителями респираторных вирусных инфекций считаются орто-, парамиксовирусы, пикорна-, адено-, коронавирусы и представители семейства микоплазм. В 25–30% случаев заболеваний наблюдается смешанная вирусно-бактериальная этиология. Подавляющее большинство вирусов, кроме вирусов гриппа, до сих пор мало контролируется существующими способами специфической и неспецифической профилактики.

Самым эффективным путем профилактики гриппа и его тяжелых последствий остается специфическая профилактика – вакцинация. Среди здоровых взрослых людей вакцина может предотвращать заболеваемость гриппом на 70–90%. Среди пожилых людей вакцина уменьшает количество тяжелых заболеваний и осложнений на 60% и случаев смерти – на 80%. ВОЗ ежегодно рекомендует обновленный состав вакцины с включением трех актуальных циркулирующих штаммов. Однако значительная прослойка взрослого населения и школьников от гриппа не прививаются как по причине имеющихся временных или постоянных медицинских противопоказаний, так и в связи с существующим негативным отношением к вакцинации вообще. Вакцин против других актуальных возбудителей ОРВИ не существует. Кроме специфического этиотропного контроля с применением гриппозных вакцин, которые необходимо применять заблаговременно, до начала эпидемического подъема ОРВИ существует неспецифическая профилактика этих заболеваний препаратами различного происхождения, обладающими непосредственным воздействием на различные стадии жизнедеятельности вирусов (вирусоспецифическое действие) и на активизацию собственных защитных факторов организма. К ней относят химический контроль с использованием химиопрепаратов, избирательно подавляющих репродукцию вируса, и неспецифический контроль (интерфероны и их индукторы) [5]. Существуют различные классы таких препаратов.

Большим достижением в профилактике и лечении гриппа в 1960–1970-е гг. были разработки препаратов адамантанового ряда – и , являющихся ингибиторами ионных каналов вирусов гриппа. Следующая группа препаратов – ингибиторы нейраминидазы вируса гриппа ( и ). а также ингибитор фузии . Эффективность химического типа контроля колеблется от низкой к средней, антивирусный спектр узкий, длительность эффекта короткая [5].

Возникновение у некоторых возбудителей резистентности к антивирусным препаратам зачастую снижает эффективность самих препаратов. Этиотропные химиопрепараты используют для лечения и экстренной профилактики контактных лиц в семейных или иных очагах гриппа и других ОРВИ в условиях начавшейся эпидемии. Успех лечения и проводимой профилактики зависит от наиболее ранних сроков начала проводимого курса. К недостаткам всех химиопрепаратов следует отнести возможность быстрого формирования резистентности (устойчивости) вирусов гриппа при их приеме. В связи с этим в последние годы рекомендуют ограничить профилактическое применение химиопрепаратов, а использовать их только с лечебной целью.

Неспецифический тип контроля, обеспечиваемый препаратами неспецифического действия – ИФН, и их индукторами, наиболее эффективный, его антивирусный спектр очень широк [5]. Как противовирусные, так и иммунотропные препараты для неспецифической профилактики часто рассчитаны на многократное ежедневное применение, что в ряде случаев весьма затруднительно. Кроме того, известно, что респираторные вирусы индуцируют иммуносупрессию и создают условия для развития бактериальных осложнений. В последние годы значительное внимание уделяется т.н. синдрому послевирусной астении (СПА), формирующемуся в течение месяца у 65% лиц, переболевших гриппом или другой респираторной вирусной инфекцией. Это осложнение характеризуется эмоциональной лабильностью, беспричинной усталостью и даже психическими расстройствами. Перспективным в профилактике и лечении гриппа и ОРВИ остается использование препаратов, обладающих широким спектром биологической активности и одновременно стимулирующих естественную противовирусную резистентность организма человека. Преимуществом обладают препараты с пролонгированным действием, к которым относятся индукторы эндогенного ИФН, обладающие многоплановыми эффектами, сочетающие вирусоспецифическое действие с ИФН-индуцирующими, иммуномодулирующими свойствами.

Индукторы ИФН сочетают ряд положительных качеств – высокий уровень и широкий спектр специфической активности, достаточную длительность противовирусного действия, высокий химиотерапевтический индекс, способность подавлять вирусную репродукцию. К современным препаратам (индукторам ИФН) относится – первый низкомолекулярный синтетический пероральный индуктор эндогенных ИФН. по химической структуре относится к низкомолекулярным ароматическим соединениям – флуоренонам. Клетками эпителия кишечника, гепатоцитами, Т-лимфоцитами и гранулоцитами индуцирует образование ИФН как первого типа (α, β), отвечающих за противовирусную защиту, так и второго (γ), обладающих в большей степени иммуномодулирующими свойствами [6, 7]. После приема внутрь максимум продукции ИФН отмечается в течение первых суток и определяется в последовательности кишечник–печень–кровь через 4–24 часа. Повышенные титры ИФН предотвращают инфицирование незараженных клеток. Запуская механизм интерфероногенеза, поддерживает содержание ИФН в терапевтических концентрациях сывороточного ИФН в крови, способствуя активизации естественных механизмов защиты и повышению сопротивляемости организма инфекциям вирусной этиологии, в течение 2–3 недель. Препарат нормализует соотношение Т-хелперы/Т-супрессоры, повышает активность естественных киллерных клеток и цитотоксичность лимфоцитов. Нормализует гуморальный иммунный ответ: увеличивает продукцию иммуноглобулина М (IgM) и IgG, восстанавливает соотношение высоко- и низкоавидных антител. Является регулятором про- и контравоспалительных цитокинов. Обладает прямым противовирусным действием, связанным с его способностью связываться с нуклеиновыми кислотами вирусов. Важной особенностью является длительная циркуляция препарата (до 8 недель), поддержание терапевтической концентрации ИФН (50–100 ЕД/мл) после приема препарата по одной таблетке в неделю в течение двух месяцев. способствует снижению частоты противогриппозных осложнений, тяжести заболевания, степени клинической выраженности гриппа и ОРВИ, а также эффективен в отношении вирусов гепатита и герпесвирусов.

Впервые с целью профилактики был применен в воинских коллективах общей численностью 800 человек зимой 1997–1998 гг. [8]. По данным специалистов Центра санитарно-эпидемиологического надзора Министерства обороны РФ, коэффициент эффективности за 3 месяца наблюдений в 1998 г. составил 53%, индекс эффективности – ИЭ=2,1. Наибольший защитный эффект отмечен среди военнослужащих первых трех месяцев службы. В следующем эпидемическом сезоне экстренная профилактика препаратом была проведена сотрудниками НИИ гриппа в организованном коллективе молодых людей 18–23 лет общей численностью 284 человека [9]. На фоне официально зарегистрированной в январе–феврале 1999 г. эпидемии гриппа в Санкт-Петербурге в наблюдаемом не привитом от гриппа коллективе был отмечен подъем заболеваемости ОРВИ. Результаты лабораторного обследования больных гриппом и ОРВИ до начала профилактики свидетельствовали о смешанном характере вспышки, вызванной вирусами гриппа А (H3N2) и В. В двух группах общей численностью 118 человек за первые 9 дней февраля переболели гриппом и ОРВИ 21,2% личного состава. В трех других группах общей численностью 166 человек число заболевших было в 2–3 раза меньше. Поскольку даже при самых крупных эпидемиях гриппа переболевают не более 30% взрослого населения, было нецелесообразно начинать экстренную профилактику в группах, где уже переболели свыше 20% личного состава. Экстренная профилактика гриппа была начата в группах с низким уровнем заболеваемости ОРВИ, при этом 87 человек принимали и 79 человек получали плацебо. Препараты и плацебо принимали по 1 таблетке (125 мг) после обеда один раз в неделю в течение двух недель. Анализ заболеваемости в коллективе показал, что за две недели профилактики среди лиц, принимавших , заболеваний гриппом и ОРВИ отмечено не было, тогда как в контрольной группе заболевания продолжали регистрировать примерно с такой же частотой, что и до профилактики. Среди лиц, защищенных на протяжении двух недель , показатель заболеваемости за февраль был в 3,3 раза ниже, чем в группе лиц, получавших плацебо. Таким образом, даже двухнедельный прием таблеток в организованном коллективе позволил подавить эпидемический процесс среди защищенных лиц.

Крупномасштабное эпидемиологическое наблюдение проведено Е.П. Сельковой и соавт., в котором была показана профилактическая эффективность в отношении ОРВИ в период сезонного подъема заболеваемости среди медицинских работников стационаров Москвы. В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании принял участие 39 051 человек [10]. Профилактика респираторных инфекций среди медицинского персонала проводилась по двум схемам: первая (n=31 677) – по 1 таблетке (125 мг) в неделю, всего 6 таблеток на курс (полный курс); вторая схема (n=1741) – по 1 таблетке (125 мг) в неделю, 4 таблетки на курс (неполный курс). В контрольную группу вошли 5633 медицинских работника, получавших плацебо.

Серологическая расшифровка заболеваний до начала профилактики показала, что в коллективах циркулировали одновременно возбудители респираторных заболеваний (вирусы гриппа, парагриппа, РС-вирусы, аденовирусы), что способствовало обмену возбудителями и формированию смешанных инфекций как в основной, так и в контрольной группах. В условиях полиэтиологичной вспышки в организованном коллективе первостепенной остается задача предотвращения распространения уже возникшей инфекции. В результате применение снизило частоту проявлений симптомов ОРВИ в 3,4 раза. Установлена зависимость снижения заболеваемости от схемы приема препарата: среди лиц, получавших полный курс, она оказалась значительно ниже (6,7%), чем в группе с неполным курсом приема препарата (15,2%).

У обследованных пациентов отмечена положительная динамика уровня ИФН в сыворотке крови, регистрировался 2–3-кратный прирост ИФН-α и -γ. ИЭ составил 3,7 (при курсовой дозе 0,75 г – 6 таблеток) и 1,6 (при курсовой дозе 0,5 г – 4 таблетки) при соответствующих показателях защищенности – 72,7 и 36,9%. Результаты исследования показали, что усиливал активность естественных киллеров. Разница в содержании NK-клеток до приема препарата и через 7 дней после него была достоверной (ρтилорона стимулирует фагоцитарную активность нейтрофилов, относящихся к 1-й линии иммунной защиты и активно реагирующих на любую вирусную или бактериальную агрессию. Определение фагоцитарной активности нейтрофилов позволило установить статистически достоверное увеличение фагоцитарного показателя у лиц, получавших , с 48,3±5,2% до приема до 57,3±5,1% через 7 дней после приема (ρтилорон был признан эффективным препаратом для профилактики ОРВИ независимо от вида респираторных вирусов и рекомендован как для плановой, так и для экстренной профилактики.

Терапевтическую эффективность при лечении ОРВИ изучали на больных 17–76 лет с сопутствующими соматическими заболеваниями и аллергическими реакциями на различные медикаментозные препараты [11, 12].

в таблетках по 125 мг назначали 70 больным ОРВИ, из них 22 больным с диагнозом грипп, 8 – с аденовирусной инфекцией, 8 – с парагриппом, 32 – с респираторной вирусной инфекцией неуточненной этиологии по следующей схеме: 250 мг (2 таблетки) в первые 2 дня, далее по 125 мг через день – до 10 таблеток на курс лечения. Кроме того, всем пациентам проведена стандартная симптоматическая терапия, а в случае присоединения осложнений ее дополнили противомикробными препаратами. Больные контрольной группы (70 человек) получали только базисную терапию с плацебо. При сравнении симптомов заболевания была выявлена существенная разница в их продолжительности среди больных основной и контрольной групп: у лиц, получавших лечение , катаральные явления и насморк исчезали значительно быстрее, а средняя продолжительность лихорадки, длительность и интенсивность интоксикационного синдрома были меньше, чем у пациентов контрольной группы. Наглядным доказательством эффективности применения препарата при лечении ОРВИ является разница в частоте осложнений, развившихся у лиц основной и контрольной групп: пневмония – 3,5 и 12%, бронхит – 28 и 49%, пиелонефрит – 7 и 10,5% соответственно. Кроме того, в контрольной группе выявлены осложнения, которых не было в группе больных, получавших : отит – в 3,5% случаев, гайморит – в 3,5%, обострение хронического тонзиллита – в 7,5%.

разрешен к применению для лечения, профилактики гриппа и ОРВИ у взрослых и детей старше 7 лет для лечения осложненных и неосложненных форм этих заболеваний. В отношении детей применяется детская форма препарата (таблетки 60 мг).

Эффективность и безопасность применения детской формы изучали в многоцентровом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании. В него вошли 180 детей старше 7 лет, страдавших гриппом или другими ОРВИ [13]. Больные были рандомизированы в основную группу численностью 90 человек, получавших , и равную по численности контрольную группу больных, получавших плацебо. В исследование включили пациентов с длительностью заболевания 48 часов при неосложненной форме и 72 часа при наличии осложнений. Больные основной группы принимали по 60 мг один раз в сутки после еды на 1-й, 2 и 4-й дни от начала лечения при неосложненных формах болезни (курсовая доза – 180 мг в течение 4 дней) и на 1-й, 2, 4 и 6-й дни при возникновении осложнений (курсовая доза – 240 мг в течение 6 дней). Основная и контрольная группы были сопоставимыми по возрастному составу, этиологической структуре, степени тяжести и осложнениям заболевания, а также по качеству и составу базисной терапии. В качестве средств базисной терапии разрешено использовать все препараты для лечения гриппа и ОРВИ, кроме противовирусных. Терапевтическое действие при неосложненных формах ОРВИ выражалось в достоверном сокращении длительности периода интоксикации и катаральных явлений. У детей с осложненными формами ОРВИ, получавших на фоне антибиотикотерапии, продолжительность симптомов интоксикации сократилась до 7,0±0,9 дня; в контрольной группе величина этого показателя составила 14,7±1,9 дня. Ни в одном из случаев не потребовалось отмены препарата из-за появления побочных эффектов.

Таким образом, проведенные клинические исследования и эпидемиологические наблюдения показали высокую эффективность в отношении широкого спектра респираторных вирусов, а также его хорошую переносимость при гриппе и ОРВИ при профилактическом и лечебном применении взрослыми и детьми. Накопленный обширный положительный опыт применения определяет возможность его широкого использования в лечении и профилактике ОРВИ и гриппа, в т.ч. в период сезонного и эпидемического подъема заболеваемости.

1. WHO position paper – Vaccines against influenza November 2012. Weekly epidemiological record. 2012;47(87):461–76.

2. de Waure C., Veneziano M.A., Cadeddu C., Capizzi S., Specchia M.L., Capri S., Ricciardi W. Economic value of influenza vaccination. Hum. Vaccin. Immunother. 2012;8(1):119–29.

3. Greenberg D.P., Robertson C.A., Noss M.J., Blatter M.M., Biedenbender R., Decker M.D. Safety and immunogenicity of a quadrivalent inactivated influenza vaccine compared to licensed trivalent inactivated influenza vaccines in adults. Vaccine. 2013;31(5):770–76.

4. Дриневский В.П., Осидак Л.В., Цыбалова Л.М. Острые респираторные инфекции у детей и подростков. Практическое руководство. СПб., 2003. 180 с.

5. Романцов М.Г., Сологуб Т.В. Экстренная неспецифическая профилактика и лечение гриппа и ОРВИ. Лекция для врачей. СПб., 2008. 40 с.

6. Григорян С.С., Иванова А.М., Ходжаев Ш.Х., Ершова Ф.И. Интерферониндуцирующая активность амиксина и его влияние на интерфероновый статус. Вопр. вирусологии. 1990;35(1):61–4.

7. Ершов Ф.И., Григорян С.С. Рекомендации по применению препарата Амиксин в клинической практике: Пособие для врачей. М., 2007.

8. Отчет Главного военно-медицинского управления МО РФ. Изучение препарата Амиксин с целью профилактики в войсках острых респираторных вирусных инфекций инфекций. 1998.

9. Ерофеева М.К. Профилактика гриппа и других острых респираторных заболеваний в группах риска. Дисс. докт. мед. наук. СПб., 2001.

10. Селькова Е.П., Яковлев Н.В., Семененко Т.А, Филатов Н.Н., Готвянская Т.П., Данилина Г.А., Пантюхова Т.Н., Никитина Г.И., Турьянов М.Х. Оценка профилактического эффекта Амиксина в отношении острых респираторных вирусных инфекций. ЖМЭИ. 2001;(3):42–6.

11. Селькова Е.П. Применение Амиксина для профилактики и лечения острых респираторных вирусных инфекций: Методические рекомендации. М., 2000. 32 с.

12. Селькова Е.П. Современные подходы к профилактике и лечению острых респираторных вирусных инфекций. РМЖ. 2001;9(21).

13. Учайкин В.Ф., Чешик С.Г., Балаболкин И.И. Терапевтическая эффективность и безопасность амиксина при гриппе и других респираторных вирусных инфекциях у детей. РМЖ. 2001;9(19).

Автор для связи: М.К. Ерофеева – д.м.н., зав. лабораторией испытания новых средств защиты от вирусных инфекций ФГБУ «НИИ гриппа» МЗ РФ, Санкт-Петербург, Россия; тел. 8 (812) 499-15-37, e-mail: [email protected]

Источник: lib.medvestnik.ru


Добавить комментарий