Kdigo хбп

Kdigo хбп


3,1 Консервативное лечение.

 • Рекомендовано. Устранение или минимизация факторов риска развития ХБП в соответствии с принципами доказательной медицины.
 Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1).
 Комментарий. Подходы к первичной профилактике ХБП не отделимы от мероприятий по ее скринингу и выявлению факторов риска ( см табл. 9). Основой первичной профилактики ХБП являются диспансерное наблюдение представителей групп риска, разработка индивидуальных медицинских рекомендаций по контролю модифицируемых факторов риска, контроль их выполнения.
 • Рекомендовано считать наличие ХБП наиболее важным независимым фактором риска развития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний. Пациенты с отсутствием традиционных факторов сердечно-сосудистого риска, но страдающие ХБП стадий С1–С2 и АУ А1 относятся к группе среднего риска; пациенты с ХБП стадий С1–С2 и АУ А2–А3 или ХБП стадии С3а независимо от уровня АУ/ПУ относятся к группе высокого риска; пациенты с ХБП стадий С3б–С5 независимо от уровня АУ/ПУ и традиционных факторов риска принадлежат к группе очень высокого риска.
 Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1).
 Комментарий: Выраженность нарушения функции почек тесно связана с развитием сердечно-сосудистых заболеваний. При этом даже умеренное снижение СКФ (Henry R. M. И соавт. , 2002; Majunath G. И соавт. , 2003; Segura J. И соавт. , 2004; Mann J. F. E. , 2005; Vanholder R. И соавт. , 2005; Nitsch D. И соавт. , 2006; Levey A. S. И соавт. , 2010) или появление сравнительно небольшой ПУ/АУ связано с нарастанием риска развития кардиоваскулярных заболеваний и сопровождается повышением уровня общей смертности (Brantsma A. H. И соавт. , 2005; Forman J. P. , Brenner B. M. , 2005; Klausen K. P. И соавт. , 2005; Schmieder R. E. И соавт. , 2007). Все это дает основания рассматривать пациентов с ХБП как самостоятельную важную группу сердечно-сосудистого риска и требует тщательной стратификации таких больных. При этом при оценке степени сердечно сосудистых рисков следует пользоваться общепринятыми градациями (Рекомендации НИИ нефрологии, 2008).
 • Рекомендовано проводить вторичную профилактику ХБП, она должна быть одновременно направлена на замедление темпов прогрессирования ХБП (ренопротекция) и предупреждение развития сердечно-сосудистой патологии (кардиопротекция).
 Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1).
 Комментарий. Рено — и кардиопротекция представляет собой двуединую задачу, требующую комплексного подхода, поскольку прогрессирующее снижение функции почек и развитие ССО тесно взаимосвязаны, каждый из этих факторов имеет решающее значение для общего прогноза.
 ССО являются основной причиной гибели пациентов с ХБП, в то же время почечная дисфункция и АУ — важнейшие факторы сердечно-сосудистого риска.
 Общность причин (АГ, нарушения углеводного, жирового, пуринового, фосфорно-кальциевого обмена и тд;) и механизмов прогрессирования (например, гиперактивация РААС, экспрессия медиаторов воспаления и факторов фиброгенеза) поражения почек и сердечно-сосудистой системы дает основание особо выделять методы профилактики, нелекарственного и лекарственного лечения с двойным положительным эффектом: рено- и кардиопротективным, что имеет большое значение для пациентов с ХБП. К ним относятся низкосолевая диета, борьба с ожирением и курением, коррекция нарушений углеводного обмена, лечение препаратами, подавляющими РААС [ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), блокаторы ангиотензиновых рецепторов, ингибиторы ренина], статинами, некоторыми антагонистами кальция препаратами, улучшающими микроциркуляцию. Эффективность новых методов лечения пациентов с ХБП следует оценивать в первую очередь по их влиянию на комбинированный исход, включающий развитие ТПН и ССО.
 Общие принципы снижения сердечно-сосудистого риска, закрепленные в соответствующих национальных рекомендациях, сохраняют силу для пациентов с ХБП, поскольку снижение функции почек способствует усугублению или появлению de novo целого ряда традиционных факторов сердечно-сосудистого риска (АГ, гиперлипидемия, инсу-линорезистентность, гиперурикемия, воспаление) и значительно потенцирует их негативное влияние на прогноз. В то же время, проводя кардиопротективные мероприятия, необходимо учитывать особенности пациентов с ХБП на 3–5-й стадиях: опасность диеты, богатой калием, повышенный риск осложнений ИАПФ и других препаратов, подавляющих РААС, низкую эффективность и риск нежелательных явлений тиазидных мочегонных и тд;
 Однако решающее значение имеет торможение прогрессирования дисфункции почек — не только с точки зрения отдаления неблагоприятного исхода в виде ТПН, но и как важнейшая мера кардиопротекции специфическая для пациентов с ХБП, поскольку риск ССО резко повышается на каждой стадии ХБП и задолго до ТПН. При выборе доз и тактики применения препаратов с двойным рено- и кардиопротективным действием задачи ренопротекции (максимальное снижение АУ/ПУ стабилизация функции) являются первостепенными.
 • Рекомендовано установить объем и направленность лечебно-диагностических мероприятий у больных с ХБП.
 Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1).
 Комментарий. Общие подходы к первичной и вторичной профилактике ХБП, основные лечебно-диагностические мероприятия представлены в табл. 12.
 Таблица 12. Направленность практических мероприятий по профилактике и ведению хронической болезни почек в зависимости от ее стадии.

Стадия Рекомендуемые мероприятия
Наличие факторов Регулярный скрининг ХБП, мероприятия по снижению
риска развития ХБП риска ее развития
С1 Диагностика и этиотропное лечение основного
заболевания почек.
Коррекция общих патогенетических факторов риска ХБП
с целью замедления темпов ее прогрессирования.
Диагностика состояния сердечно-сосудистой системы
и коррекция терапии.
Контроль факторов риска развития и прогрессирования
ССО
С2 Мероприятия по стадии 1
+
Оценка скорости прогрессирования и коррекция терапии
С3а–3б Мероприятия по стадии 2
+
Выявление, профилактика и лечение системных
осложнений дисфункции почек (анемия,
дизэлектролитемия, ацидоз, гиперпаратиреоз,
гипергомоцистеинемия, БЭН и тд;)
С4 Мероприятия по стадии 3
+
Подготовка к ЗПТ
С5 ЗПТ
+
Выявление, профилактика и лечение системных
осложнений почечной недостаточности (ПН) (анемии,
нарушений водно-электролитного, кальций-фосфатного
баланса, ацидоза, гипергомоцистеинемии, БЭН)

 • Рекомендовано давать рекомендации по терапевтическому изменению стиля жизни у пациентов с ХБП или наличием факторов риска.
 Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 1).
 Комментарий. Важным направлением профилактики и лечения ХБП является коррекция образа жизни и характера питания с целью наиболее полного воздействия на модифицируемые (изменяемые) факторы риска развития и прогрессирования ХБП. Результаты ряда исследований свидетельствуют о том, что значения ИМТ 25 кг/м2 у молодых людей даже при отсутствии у них специфической почечной патологии, АГ и СД ассо-циируются с нарастанием риска развития ТПН (Hsu C. Y. И соавт. , 2006). Показано, что гемодинамические изменения в почках (нарастание СКФ фильтрационной фракции) отмечаются у молодых здоровых людей с ИМТ ?25 кг/м2 при высоком потреблении соли (Krikken J. A. И соавт. , 2007). Поэтому пациентам с ХБП и(или) лицам с факторами риска ХБП, имеющим избыточную массу тела, должны быть даны рекомендации по коррекции массы тела (поддержание ИМТ в пределах 20–25 кг/м2 за счет коррекции калорийности рациона и достаточной физической активности — при отсутствии противопоказаний 30 мин аэробных нагрузок, например, быстрая ходьба, не менее 4–5 дней в неделю) и ограничению поваренной соли в пище. Не менее значимым в профилактике ХБП является ограничение потребления алкоголя.
 Эпидемиологические исследования свидетельствуют, что курение является дозозависимым фактором риска снижения СКФ и появления микроальбуминурии (Pinto Siersma S. J. И соавт. , 2000). При этом нега-тивное влияние курения на состояние почек имеет место как у мужчин, так и женщин (Haroun N. K. И соавт. , 2003). Наиболее ярко этот эффект проявляется у курящих гипертоников (Warmoth L. И соавт. , 2005). Ре-зультаты исследования, выполненного в России, также показали, что у пациентов с коронарной болезнью сердца без явных признаков пер-вичной почечной патологии величины рСКФ оказываются достоверно ниже, чем у никогда не куривших больных (Смирнов А. В. И соавт. , 2006).
 Хорошо известно, что высокий уровень поступления хлорида натрия с пищей четко ассоциирован с развитием и прогрессированием АГ, которая, в свою очередь, служит важной детерминантой повреждения почек сердца. На фоне высокого потребления соли усиливаются эффекты ангиотензина II и альдостерона. Однако повреждающее действие высо-косолевой диеты на органы-мишени не исчерпывается влиянием хло-рида натрия на системную и внутрипочечную гемодинамику, оно может реализовываться механизмами, не связанными напрямую с ростом АД (Burnier M. И соавт. , 2007; Krikken J. A. И соавт. , 2007).
 • В частности было показано, что при значительном содержании в ра-ционе хлорида натрия в эндотелии почек и аорты возрастает экспрессия важного профиброгенного цитокина — трансформирующего фактора роста-? (Ritz E. , 2006; Ritz E. И соавт. , 2006).
 Имеющиеся в настоящее время данные дают основания рекомендо-вать пациентам с ХБП и лицам, относящимся к группе риска по ХБП, суточное потребление натрия  В настоящее время одним из важных факторов инициации и про-грессирования ХБП становится лекарственная нефротоксичность (Lopez-Novoa J. M. И соавт. , 2011). К потенциально опасным для почек препаратам относятся многочисленные обезболивающие и противовоспалительные средства, широко применяемые в неврологии, ревматологии, хирургии, рентгеноконтрастные вещества, ряд антибиотиков, мочегонные. Многие из этих препаратов свободно доступны в аптеках, рекламируются в средствах массовой информации, поэтому принимаются бесконтрольно. У больных с нарушенной функцией почек резко повышается риск нежелательных явлений лечения и непредсказуемых лекарственных взаимодействий. Особенно значимы в данном плане последствия непрерывного нарастания числа рентгеноконтрастных процедур. Имеющиеся данные однозначно свидетельствуют о том, что даже кратковременное транзиторное ухудшение функции почек после введения рентгеновского контраста ассоциируется с ухудшением почечного сердечно-сосудистых прогнозов и нарастанием уровня общей смерт-ности (Волгина Г. В. , 2006; Каюков И. Г. И соавт. , 2007) Неблагоприятно на состоянии почек сказываются некоторые пищевые добавки (тайские травы, «сжигатели жиров», питательные смеси для наращивания мы-шечной массы). У больных пожилого возраста с выраженным атеросклерозом резкое снижение функции почек могут вызвать лекарства из групп ИАПФ, широко назначаемые по поводу АГ, сердечной недостаточности. Особенно высок риск данного осложнения у людей, резко ограничивающих потребление воды или бесконтрольно принимающих мочегонные препараты.
 В этой связи важное значение в профилактике развития и прогрессирования ХБП приобретает комплекс мер по предупреждению лекарственной нефротоксичности — широкое информирование пациентов о вреде самолечения, отказ от бесконтрольного приема анальгетиков, антибиотиков, пищевых добавок и тд;, тщательный выбор врачом ле-карственных препаратов, назначаемых пациентам с ХБП и в группах ее риска, мониторинг показателей функции почек при необходимости проведения у данной категории лиц рентгеноконтрастных исследований О важности составляющих здорового образа жизни, имеющих прямое отношение к здоровью почек, необходимо информировать не только пациентов, но и все население, используя различные средства и ресурсы (центры здоровья, лекции и семинары для населения, популярные печатные издания, радио, телевидение, интернет).
 • Рекомендовано установить целевые уровни АД у пациентов с ХБП и АГ: у больных с оптимальной степенью АУ (  Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 1).
 • Рекомендовано назначение ИАПФ или блокаторы АТ1-рецепторов ангиотензина II (БРА) у пациентов с ХБП и АГ, нуждающихся в фармакологической коррекции, для достижения целевых уровней АД, в качестве препаратов первой линии или основного компонента комбинированного лечения следует ), если их применение не противопоказано.
 Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1).
 • Рекомендовано. Пациентам с ХБП c индексами АУ/ПУ А2–А3 и отсутствием АГ также следует назначать ИАПФ или БРА с целью достижения антипротеинурического эффекта.
 Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1).
 Комментарий. Повышения АД и ХБП тесно взаимосвязаны по принципу порочного круга. АГ, как эссенциальная, так и вторичная почечная, обладает доказанным в ходе проспективных исследований неблагоприятным влиянием не только на риск ССО, но и на скорость прогрессирования ХБП. В то же время эффективная антигипертензивная терапия достоверно отдаляет время наступления ТПН, является важным средством кардиопротекции (Maki D. D. И соавт. , 1995; He J. , Whelton P. K. , 1999; Jafar T. H. И соавт. , 2003; Casas J. P. И соавт. , 2005; Ritz E. , 2010; Segura J. , Ruilope L. M. , 2011).
 Необходимость снижения АД до общепопуляционной нормы (ниже 140/90 мм ) при ХБП не вызывает сомнения. В середине 1990-х гг. Появились данные, свидетельствующие о пользе, с точки зрения почечного прогноза, снижения АД при ХБП до уровня значительно ниже общепопуляционной нормы —  На сегодняшний день имеются веские аргументы (Jafar T. H. И соавт. , 2003), свидетельствующие о неблагоприятном влиянии низкого уровня АД (САД  Авторы связывают полученные результаты с острым и хроническим ишемическим повреждением почек в условиях гипотонии. Для риска.
 ССО при ХБП тоже была показана J-образная зависимость от уровня АД — он повышался как при САД выше 130, так и ниже 120 мм (Weiner D. E. И соавт. , 2007).
 Строгий контроль АД может быть опасен у пожилых пациентов, при распространенном атеросклерозе. Контроль АД в пределах узкого коридора (САД 120–129 мм ) представляет значительные трудности. Для исключения эпизодов гипотонии рекомендуется обязательный мониторинг уровня АД методом самоизмерений (с обучением пациента и периодическим врачебным контролем) и, по возможности, использование суточного автоматического мониторирования АД. У больных пожилого и старческого возраста со склонностью к развитию эпизодов гипотонии, приводящих к ухудшению самочувствия и появлению жалоб, характерных для нарушения коронарного и церебрального кровотока, коррекцию артериальной гипертонии следует проводить с повышенной осторожностью. У этих больных приемлемым уровнем САД следует считать 140– 160 мм.
 Для контроля АД у детей следует использовать номограммы, отражающие перцентильные параметры с учетом пола и возраста больных, корригируя целевой уровень АД по мере роста ребенка; целевым уровнем снижения АД следует считать 75-й перцентиль для данного пола и возраста.
 • У больных пожилого и старческого возраста при выраженном атеросклерозе, склонности к развитию эпизодов гипотонии коррекцию артериальной гипертонии следует проводить с повышенной осторожностью и максимальной индивидуализацией лечения.
 Доказательная база для определения целевого АД у диализных больных и пациентов с трансплантированной почкой еще более ограничена. На сегодняшний день для этих категорий лиц с ХБП оптимальными считаются также цифры АД ниже 130/80 мм Однако следует принимать во внимание, что опасность эпизодов гипотонии на фоне анти-гипертензивной терапии у больных с ТПН значительно выше, чем на других стадиях ХБП, особенно у получающих лечение ГД.
 Таблица 13. Целевой уровень артериального давления и препараты выбора для коррекции артериальной гипертензии у больных с хронической болезнью почек.

АУ, мг/сут Целевое АД, мм рт. Препараты выбора
Менее 30 120–139/ Нет
30–300 120–129/ ИАПФ или БРА
Более 300 120–129/ ИАПФ или БРА*

 * При ПУ 1 г/сут, не снижающейся при монотерапии ИАПФ или БРА, оправданно комбинированное лечение несколькими препаратами, подавляющими РААС, под строгим контролем СКФ и уровня калия крови.
 Для достижения целевого АД при ХБП большое значение имеют нелекарственные методы лечения, включающие ограничение потребления соли, поддержание ИМТ в пределах 20–25 кг/м2, достаточную физическую активность, отказ от курения, ограничение потребления алкоголя.
 Среди препаратов, снижающих АД, при АУ 30 мг/сут и ПУ средствами первого выбора являются ИАПФ или БРА. Преимущества данных препаратов в первую очередь определяются их способностью уменьшать АУ/ПУ. По данным проспективных контролируемых исследований (REIN, RENAAL, IDNT и тд;), у больных с диабетической и недиабетическими нефропатиями они достоверно снижают риск развития ТПН. У больных с АУ 30 мг/сут и ПУ они могут применяться с антипротеинурической целью даже при нормальном уровне АД. Антипротеинурические и ренопротективные свойства ИАПФ и БРА проявляются на разных стадиях ХБП, однако по мере снижения функции повышается риск их побочных действий — гиперкалиемии и снижения СКФ. Резкое падение СКФ при назначении данных средств нередко развивается у пожилых пациентов на фоне гиповолемии и может быть первым признаком скрытого гемодинамически значимого билатерального стеноза почечной артерии, который является противопоказанием для их дальнейшего применения. Для выявления возможного стеноза почечной артерии у больных с падением СКФ от исходного уровня более чем на 30% после назначения ИАПФ или других средств используют методы лучевой диагностики: ультразвуковую допплерографию, магнитно-резонансную томографию (МРТ) и тд;
 При А0 и А1 степени АУ препараты, подавляющие РААС, не обладают преимуществами по сравнению с другими группами средств, снижающих АД.
 Большинству пациентов с ХБП требуется комбинация нескольких препаратов, снижающих АД, из разных групп для достижения его целевого уровня. ИАПФ и БРА хорошо сочетаются с мочегонными и антагонистами кальция. Следует учитывать, что на 3б стадии ХБП резко снижается эффективность тиазидных мочегонных и растет риск их нежелательных явлений (гиперурикемия, уратный криз). На этой и более поздних стадиях ХБП предпочтительнее петлевые диуретики. Некоторые антагонисты кальция (недигидропиридинового ряда) оказывают дополнительный антипротеинурический эффект, в то время как нифедипин может усиливать ПУ.
 В педиатрической практике целевых уровней АД в 80% случаев удается достигнуть при использовании сочетания ИАПФ с антагонистами кальция.
 Комбинация препаратов, подавляющих ренин-ангиотензиновую систему (РАС) на разных уровнях (ингибитор ренина + БРА, ингибитор ренина + ИАПФ, ИАПФ + БРА) с целью достижения более полного антипротеинурического эффекта, представляется оправданной с патогенетической точки зрения. Однако данные клинических исследований противоречивы. Результаты недавно проведенного исследования ONTARGET показали, что широкое применение комбинации ИАПФ.
 БРА при ХБП не оправданно — при отсутствии выраженной ПУ она может оказывать негативное влияние на функцию почек (Mann J. F. И соавт. , 2008). Поэтому комбинированное лечение ИАПФ и БРА в настоящее время рекомендуется только при А3–А4 степени АУ, в случае, если монотерапия не дала ожидаемого эффекта. В последние годы были получены данные о благоприятном сочетании ингибитора ренина и БРА с точки зрения снижения АУ, улучшения почечного прогноза и хорошей переносимости у больных с диабетической нефропатией (ДН).
 • Рекомендовано проводить раннюю коррекция метаболических и гомеостатических нарушений у пациентов с ХБП, связанных с ренальной дисфункцией.
 • Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1).
 Комментарий. Дислипопротеидемия, ожирение и метаболический синдром. Гиперлипидемия ухудшает прогноз любого почечного заболевания, а гиполипидемическая терапия способствует сохранению функции почек (Fried Z. F. И соавт. , 2001). Однако лишь в последнее время внимание исследователей было обращено на изучение связи между дислипопротеидемией и функциональным состоянием почек у лиц без первичной патологии этого органа. В эпидемиологических исследованиях было установлено, что гиперхолестеринемия (Schae?ner E. S. И соавт. , 2003), гипертриглицеридемия (Muntner P. И соавт. , 2000) и низкие значения холестерина липопротеидов высокой плотности (Schae?ner E. S. Соавт. , 2003) являются независимыми предикторами снижения функции почек в общей популяции условно-здоровых людей.
 Избыточная масса тела и ожирение ассоциированы со многими гемодинамическими и структурными изменениями почек, которым предшествует ряд метаболических расстройств. У людей с данными нарушениями более высокий, чем в общей популяции, риск развития ХБП и ТПН. У пациентов с избыточной массой тела и ожирением чаще выявляется МАУ, и у данной категории лиц при уже имеющемся заболевании почек темпы роста АУ и прогрессирования почечной дисфункции опережают таковые в группе пациентов без ожирения. Диабетическая нефропатия, гипертонический нефросклероз, фокальный и сегментарный гломерулосклероз, рак почек, уратный и оксалатный нефролитиаз — наиболее часто встречающиеся нефрологические и урологические заболевания в популяции людей с ожирением. Появились данные, указывающие на возможность обратного развития ассоциированных с ожирением патологических, в том числе почечных, изменений, что достигается в результате коррекции ожирения путем уменьшения калорийности питания, хирургических вмешательств, приема снижающих гастроинтестинальную абсорбцию энергосодержащих веществ (Kopple J. D. , Feroze U. , 2001).
 Вероятность развития ХБП возрастает при сочетании нескольких факторов риска. Данное положение находит яркое подтверждение при метаболическом синдроме. Оказалось, что распространенность ХБП в общей популяции при наличии одного фактора риска (СКФ  В то же время имеются данные, свидетельствующие о том, что значение метаболического синдрома как одного из потенциальных условий появления ХБП наиболее существенно у сравнительно молодых (моложе 60 лет) людей (Tanaka H. И соавт. , 2006).
 Целесообразность применения гиполипидемических препаратов у больных с ХБП определяется необходимостью замедления атерогенеза прогрессирования почечного фиброза. В этих случаях вопрос о назначении гиполипидемической терапии и, в частности, статинов, как наиболее эффективных и безопасных препаратов, должен решаться положительно (Смирнов А. В. , 2002). Как показали результаты одного из метаанализов, включившего 50 исследований (30 144 пациента с различными стадиями ХБП), статины по сравнению с плацебо достоверно уменьшают уровни общего холестерина в сыворотке крови, холестерина липопротеидов низкой плотности и величину суточной ПУ. Однако существенного влияния на СКФ не зарегистрировано. Под воздействием статинов также отмечалось значимое уменьшение частоты фатальных и нефатальных ССО. Тем не менее, значимого эффекта в отношении общей смертности не зарегистрировано. При этом позитивные последствия применения статинов существенно не зависели от стадии ХБП. Побочные эффекты препаратов отмечались редко, и их частота досто-верно не отличалась от таковой в группах пациентов, получающих пла-цебо (Strippoli G. F. И соавт. , 2008). В любом случае дислипидемию у больных с ХБП С1–С3а стадий следует лечить в соответствии с текущими рекомендациями, разработанными для общей популяции [Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза (IV пересмотр)].
 • Рекомендовано проводить раннюю коррекция анемии у пациентов с ХБП С3А-5 препаратами эндогенного эритропоэтина (ЭПО) и коррекцию дефицита железа.
 Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1).
 Коментарии:Анемия как предиктор развития гипертрофии левого желудочка (Locatelli F. И соавт. , 2003) и ишемической болезни сердца (Muntner P. И соавт. , 2005) ассоциируется с ухудшением качества жизни, ростом кар-диоваскулярных осложнений и увеличением частоты госпитализаций у пациентов с ХБП (Locatelli F. И соавт. , 2003). Развивающаяся вследствие недостаточной продукции эндогенного эритропоэтина (ЭПО) и ухудшения снабжения костного мозга железом анемия способствует повышению нагрузки на сердце за счет тахикардии и увеличения ударного объема, что, в свою очередь, вызывает почечную вазоконстрикцию и задержку жидкости. В конечном итоге формируется замкнутый порочный патогенетический круг, описанный как кардиоренальный анемический синдром, в котором застойная сердечная недостаточность (ЗСН), ХБП анемия взаимно усугубляют друг друга (Silverberg D. S. И соавт. , 2004). Коррекция анемии при ХБП С5д стадии на основе применения эритропоэзстимулирующих агентов и препаратов железа в настоящее время является одним из основных принципов ведения таких больных. Более сложно оценить подходы к коррекции анемии на додиализных стадиях ХБП. Можно было ожидать, что раннее лечение анемии должно замедлять прогрессирование как почечных, так и кардиоваскулярных повреждений. При этом следует иметь в виду, что с учетом так называемых плеотропных эффектов ЭПО можно рассчитывать на его рено- и кар-диопротекторные эффекты независимо от влияния данного гормона на эритропоэз (Шутов А. М. И соавт. , 2006).
 Однако результаты масштабных разработок (CHOIR, CREATE, TREAT и ряда других) привели к неоднозначным заключениям (Drueke T. B. И соавт. , 2006; Singh A. K. И соавт. , 2006; Macdougall I. C. И соавт. , 2007; Locatelli F. И соавт. , 2010). В любом случае коррекция анемии требует осторожности, поскольку даже сравнительно невысокие уровни гемоглобина (Hb) (120 г/л), которые могут быть достигнуты в процессе такого лечения, сопровождаются ухудшением почечного и кардиоваскулярного прогноза. Основные положения ряда имеющихся рекомендаций по данному вопросу суммированы в работе F. Locatelli и соавт. (2009). В настоящее время идет доработка международных рекомендаций по лечению анемии у больных с ХБП.

3,2 Иное лечение.

 Хорошо известно, что высокое потребление белка (в первую очередь животного) ассоциируется со своеобразными гемодинамическими сдвигами в почках, которые выражаются в снижении почечного сосудистого сопротивления, нарастании почечного кровотока и гломерулярной ультрафильтрации. На этом фоне уменьшается коэффициент гломерулярной ультрафильтрации (Kf). Снижение Kf в данных условиях рассматривается в качестве реакции, призванной ограничить неконтролируемый рост СКФ в отдельном нефроне. Понятно, что в такой ситуации уменьшение величины Kf должно приводить к усугублению интрагломерулярной гипертензии. Очевидно, такие изменения могут способствовать акцелерации почечных повреждений по гемодинамическому механизму (Кучер А. Г. И соавт. , 2004; Кучер А. Г. И соавт. , 2007).
 Однако влияние значительного количества протеинов в рационе на состояние почек не исчерпывается только гемодинамическими эффектами.
 Например, на фоне повышенного потребления белка наблюдается нарастание конечных продуктов гликирования, которые запускают сложный каскад реакций, включающий генерацию активных форм кислорода. Последние, в свою очередь, активируют сигнальные пути митоген-активируемых протеинкиназ, протенкиназы С и активаторов транскрипции. Это сопровождается нарастанием экспрессии провоспалительных (NF-?B, моноцитарного хемоаттрактантного протеина-1, фактора некроза опухолей-?) и профибротических (трансформирующего фактора роста-?, фактора роста соединительной ткани, фактора роста тромбоцитарного происхождения) субстанций. В такой ситуации происходит трансформация канальцевых клеток в миофибробласты, что в конечном итоге приводит к тубулярной атрофии и фиброзу интерстиция. Свой вклад в формирование почечных повреждений в условиях высокого потребления белка вносит усугубление ацидоза и активация эндотелина-1 (Uribarri J. И соавт. , 2006; Wesson D. E. И соавт. , 2007).
 Необходимо отметить, что вопрос о взаимоотношениях между потре-блением белков и состоянием почек крайне сложен (Lentine K. И соавт. , 2004; Pecoits-Filho R. , 2007).
 По-видимому, такие взаимосвязи определяются не только количеством, но и качеством пищевого протеина. Есть основания считать, что растительные белки оказывают меньшую нагрузку на почки, чем животные. При этом протеины сои (даже при высоком потреблении белка) оказывают, возможно, не только меньшее негативное влияние на почечную гемодинамику, но и обладают кардиопротективным, нефропротективным и антисклеротическим действием (Кучер А. Г. И соавт. , 2007; Uribarri J. И соавт. , 2006; Sacks F. M. И соавт. , 2006).
 В практике лечения больных на додиализных стадиях ХБП используется довольно много вариантов диетических предписаний, связанных с ограничением поступления белка, хотя результаты применения малобелковой диеты (МБД) (0,6–0,8–1,0 г белка/кг массы тела/сут) в плане за-медления прогрессирования ХБП оказались неоднозначными (Klahr S. И соавт. , 1994; Hansen H. P. И соавт. , 2002; Meloni C. И соавт. , 2002; P?ls L. T. Соавт. , 2002; Meloni C. И соавт. , 2004). Тем не менее последние накопленные данные позволяют полагать, что ограничение белка в рационе действительно приводит к умеренному позитивному эффекту в плане почечного прогноза при ХБП (Fouque D. , Laville M. , 2009).
 У детей с ХБП содержание белка в рационе должно соответствовать возрастной норме, поскольку его дефицит отрицательно сказывается на росте и развитии. Исключение могут составлять ситуации с крайней степенью выраженности гиперфосфатемии и гиперпаратиреоидизма.
 Включение в МБД комбинации эссенциальных аминокислот и их кетоаналогов приводит к замедлению прогрессирования ХБП (Teschan P. E. Соавт. , 1998; Prakash S. И соавт. , 2004; Mitch W. E. , 2005). При исполь-зовании препарата эссенциальных аминокислот и их кетоаналогов длительное применение МБД в додиализном периоде не вызывает нарушения белкового обмена, что благоприятно отражается на результатах последующей заместительной терапии (Chauveau P. И соавт. , 2009).
 Наконец, опыт многолетнего использования МБД с включением соевого изолята SUPRO 760 (0,3–0,4 г белка/кг/ИМТ/сут на основе обыч-ных продуктов питания плюс соевый изолят из расчета 0,3–0,2 г белка/ кг/ИМТ/сут) свидетельствует о том, что такие рационы действительно могут замедлить прогрессирование ХБП, по крайней мере у части боль-ных (Кучер А. Г. И соавт. , 2007).
 При формировании рационов у пациентов с ХБП можно руководствоваться рекомендациями JNC 7, модифицированными для ХБП (табл. 14) (Смирнов А. В. И соавт. , 2009).
 Нарушения минерального обмена. Нарушения гомеостаза кальция и фосфора и проявления вторичного гиперпаратиреоза прогрессируют по мере снижения СКФ. При этом критическим значением рСКФ, при котором начинают наблюдаться подавление активности 1?-гидроксилазы в почках, повышение сывороточной концентрации неорганического фосфора, уменьшение концентрации кальция в сыворотке крови и на-растание уровня паратгормона (ПТГ), считается 60 мл/мин/1,73 м2. Эти изменения не только вызывают развитие остеодистрофии, но и способствуют кальцификации сосудов и мягких тканей и увеличивают уровень кардиоваскулярной заболеваемости и смертности на более поздних стадиях ХБП (Goodman W. G. И соавт. , 2004).
 Таблица 14. Содержание макронутриентов и минералов в диете для пациентов с гипертензией, согласно рекомендациям JNC 7, модифицированное для хронической болезни почек.

Нутриент Стадия ХБП
Стадии С1–С4
Натрий, г/сут*
Общее количество жиров, % энергообеспечения
Насыщенные жиры, % энергообеспечения
Холестерин, мг/сут
Углеводы, % энергообеспечения** 50–60
Стадии Стадии
С1–С2 С3а–С4
Белок, г/кг/сут, % энергообеспечения*** 1,0/13 0,6–0,8/10
Фосфор, г/сут 1,7 0,8–1,0
Калий, г/сут 4 2–4

 * Не рекомендовано при солевом истощении.
 Исходя из того, что энергообеспеченность за счет белков, жиров и углеводов составляет 100%.
 Потребление белка 1,3–1,4 г/кг/сут соответствует обычной западной диете (Fouque D. И соавт. , 2011). Такой уровень потребления белка для пациентов с ХБП представляется завышенным. При ХБП 1–2 стадий содержание протеина в рационе не должно превышать 1,0 г/кг/сут.
 За последние два десятилетия существенно расширились представления о кальций-фосфорном гомеостазе, его нарушениях при ХБП подходах к коррекции этих расстройств (Добронравов В. А. , 2011). К наиболее крупным достижениям в физиологии и патофизиологии гомеостаза кальция и фосфора следует отнести открытие фосфатурических гормонов (прежде всего фактора роста фибробластов 23) и расшифровку механизмов его действия на клеточно-молекулярном уровне с участием вспомогательного белка klotho Пересмотрены представления о роли внепочечной экспрессии 1?-гидроксилазы и возможном участии этого фактора в развитии внекостной (в том числе сосудистой) кальцификации. Наконец, появилась и начала внедряться целая серия принципиально новых классов фармакологических препаратов, воздействующих на разные стороны гомеостаза кальция и фосфора или минеральный обмен в костной ткани: бифосфонаты, кальцимиметики, активаторы рецепторов витамина D, севеламер, лантана карбонат и тд; В нефрологии все это послужило причиной для создания новых концепций, например, «chronic kidney disease and mineral and bone disorders — CKD-MBD» (отечественный эквивалент — минеральные и костные нарушения при хронической болезни почек) и существенному пересмотру действующих рекомендаций по диагностике, профилактике, контролю и лечению таких расстройств (Практические рекоменда-ции KDIGO. , 2011).

Источник: kiberis.ru


Добавить комментарий