Клинические рекомендации пневмония педиатрия

Клинические рекомендации пневмония педиатрия

Стандарты лечения пневмонии у детей: клинические рекомендации в педиатрии

Выполнение подходящих клинических рекомендаций для лечения пневмонии является важнейшим вопросом в сфере педиатрии, поскольку пневмония составляет более трех четвертей легочных болезней у детей 1-7 лет.

В статье рассмотрим клинические рекомендации при выявлении, диагностике и лечению пневмонии у детей разных возрастных групп. В заключении приведем список ссылок на объемные документы от авторитетных институтов здравоохранения.

Что провоцирует воспаление легких?

Легкие человека выполняют, помимо дыхательной, ряд других важных функций: помогают стабилизировать температуру тела, количество водного компонента в крови, наравне с кожей выполняют функцию фильтра, способствуют выводу продуктов распада из организма.

Любое повреждение, даже если оно не имеет отношения к дыхательной системе человека, закономерно отражается на легких через общее снижение иммунитета в результате травмы, отравления, стресса. Выполнять функцию фильтра и снабжать кислородом кровь получается уже не столь эффективно – и болезнетворные агенты из окружающей среды попадают в легкие, и у ребенка развивается воспаление легких.

Большинство случаев инфекционных воспалений легочной ткани провоцируются бактериальными патогенами, а у несовершеннолетних до 6-7 лет – вирусами и пневмококками, которые отличаются значительной устойчивостью и заразностью. Существуют и другие причины.

Тяжесть перенесенного заболевания и его последствий зависят от нескольких немаловажных факторов, таких как:

  1. Обширность и площадь пораженной легочной ткани.
  2. Возраст. У детей возрастом от полугода до 3 лет наблюдается наиболее тяжелое течение заболевания вследствие анатомических особенностей дыхательной системы, которые исчезают, как только малыш подрастет.
  3. Условия, в которых ребенок приобрел заболевание. Внебольничная пневмония согласно педиатрической статистике легче протекает и быстрее исчезает. Внутрибольничная пневмония протекает тяжелее вследствие возможности заражения устойчивыми к антибиотикам штаммами бактерий.
  4. Иммунитет.

Стандарты лечения в педиатрии

Рассмотрим поочередно внебольничную и внутрибольничную пневмонию.

Внебольничная

Внебольничная пневмония развивается в течение 2-3 суток и сопровождается лихорадкой, одышкой и кашлем, как правило, с выделением мокроты. Наличие изменений в легких хорошо просматривается на рентгенограмме. Имеет бактериальную природу, хотя и не исключает присутствия вирусных частиц, понизивших иммунитет и спровоцировавших пневмонию.

Следует обратить также особое внимание на признаки, помогающие внешне определить бактериальную инфекцию:

  • Резкое нарушение обычного поведения;
  • Снижение уровня активного времяпровождения;
  • Крики в ответ на мягкие прикосновения;
  • Сонливость;
  • Отказ от пищи и воды;
  • Избегание света;

В амбулаторных условиях детям протоколы лечения Минздрава постулируют назначение амоксициллина и макролида.

Согласно клиническим рекомендациям, амоксициллин эффективно борется с большинством патогенных бактериальных агентов, вызывающих пневмонию.

Стандартами лечения пневмонии у детей допустимо сочетания амоксициллина в сочетании с азитромицином и кларитромицином, которые обладают не только широким спектром действия, а и влияют на внутриклеточно расположенные микроорганизмы.

Общая длительность терапии не должна составлять менее 15 дней (антибиотикотерапии, как правило, 7-14 дней), преждевременный отказ от приема препаратов чреват частыми рецидивами из-за приобретения болезнетворными микроорганизмами устойчивости к тем или иным препаратам.

Внутрибольничная

Внутрибольничное воспаление легочной ткани имеет такой же инкубационный период, как и внебольничное воспаление, однако характеризуется тем, что на момент попадания ребенка в стационар в организме отсутствовал возбудитель, следовательно, он был получен именно в стационаре.

Признаками внутрибольничной пневмонии у детей являются:

  • Лихорадка;
  • Увеличение количества мокроты и трахеального аспирата, а также изменение их цвета, вязкости;
  • Усиление кашля или одышки;
  • Гипертермия;
  • Увеличение частоты сердечных сокращений;
  • Дыхательная и сосудистая недостаточность;

Особенности при внутрибольничной пневмонии

Для подтверждения диагноза пульмонологи-педиатры руководствуются рекомендуемыми стандартами лечения критериями, такими как: лихорадка, гнойная бронхиальная секреция, кашель, хрип.

Факт внутрибольничного воспаления легочной ткани подтверждается рентгенограммой и посевом мокроты или аспирата из бронхов на бактерии, в которых с вероятностью в 70% обнаруживается синегнойная палочка, амеба, кишечная палочка (на картинке справа).

С вероятностью 30% – устойчивый штамм золотистого стафилококка.

Полимеразной цепной реакцией на вирусную пневмонию в пробах мокроты и инфильтрата могут быть обнаружены вирусы гриппа, цитомегаловируса.

Протокол лечения внутрибольничного воспаления легких постулирует применение цефалоспоринов новейшего поколения, эффективно уничтожающих синегнойную палочку (цефтазидим, цефепим). Также возможно сочетание цефалоспоринов с ингибитор-устойчивыми пенициллинами, фторхинолонами. Оксациллин, клавулановая кислота борются с золотистым стафилококком, вориконазол – с грибками.

На начальных этапах педиатрия рекомендует антибиотики вводить внутривенно. При положительной динамике и исчезновении симптомов возможен внутримышечный ввод препарата. На заключительном этапе разрешен пероральный прием лекарств. Рекомендуемый курс антибиотиков должен составлять не менее 21 суток.

Полезное видео

Предлагаем вам посмотреть по нашей теме длинную лекцию Белорецкого Б.З., кандидата медицинских наук и доцента кафедры анестезиологии и реаниматологии:

Клинические рекомендации и протоколы лечения (скачать)

Ниже приведен список важных ссылок на клинические рекомендации (протоколы лечения) детской пневмонии от различных учреждений. Среди них: федеральные структуры, Всемирная Организация Здравоохранения и другие институты, к рекомендациям которых стоит прислушаться. Кликните, чтобы скачать:

Пневмонии у детей: клинические рекомендации по лечению

Воспаление легких является наиболее опасным заболеванием среди инфекционных болезней органов дыхания. Пневмонии чаще подвержены взрослые люди, однако данное заболевание может развиваться у детей, поэтому родители должны знать симптомы, причины болезни, клинические рекомендации по лечению пневмонии у детей, чтобы своевременно обратиться за помощью к опытному врачу-терапевту или пульмонологу.

В Москве ежедневно в течение 24 часов принимает пациентов с различными заболеваниями Юсуповская больница. На ее территории расположена клиника терапии, где осуществляется лечение пациентов с различными заболеваниями в области кардиологии, пульмонологии, сомнологии, гастроэнтерологии и других сферах. В клинике терапии Юсуповской больницы штат опытных врачей помогает пациентам совершеннолетнего возраста.

Пневмония у детей: рекомендации по выявлению и основные симптомы

Легкие выполняют в организме важную функцию, они обеспечивают газообмен и дыхание, участвуют в регуляции температуры тела, выведении токсинов, очищении крови. При возникновении воспаления в легких данный процесс отражается на работе других органов, поэтому симптомы пневмонии у детей разнообразны:

  • отказ от еды, постоянное чувство жажды;
  • одышка при незначительных нагрузках;
  • кашель, который по мере прогрессирования заболевания усиливается, становится влажным;
  • повышенная температура тела до +39˚С;
  • синюшность или бледность кожных покровов;
  • кряхтящее дыхание;
  • неравномерный подъем грудной клетки при дыхании.

Опытные врачи, разрабатывающие клинические рекомендации по лечению пневмонии у детей, рекомендуют родителям незамедлительно обращаться к врачу-терапевту при появлении первых симптомов. Опасность пневмонии заключается в том, что многие люди при первых симптомах ошибочно принимают ее за простуду, кроме этого, заболевание при отсутствии лечения может привести к тяжелым последствиям.

В клинике терапии Юсуповской больницы опытный медицинский персонал круглосуточно готов к приему пациентов. Врачи-пульмонологи, работающие в Юсуповской больнице, знают, насколько важно выявить заболевание на ранней стадии и своевременно начать лечение.

Диагностика пневмонии у детей

При появлении первых симптомов пневмонии у детей, клинические рекомендации по лечению которой разработаны достаточно подробно, родителям рекомендуется обратиться к врачу-терапевту. Вы можете обратиться в Юсуповскую больницу, где ребенок будет обследован без очередей с использованием современного диагностического оборудования.

Врач-терапевт при симптомах, схожих с признаками пневмонии, прослушивает хрипы и шумы в грудной клетке. После этого больному назначается рентгенография, которая считается наиболее достоверным методом, позволяющим определить локализацию очага воспаления. При рентгеновском исследовании врач-терапевт получает снимок, на котором изображена пораженная воспалением область.

Исследования крови и мокроты позволяют специалистам выявить, жизнедеятельностью какого микроорганизма обусловлено воспаление. Данные анализы важны для выбора тактики лечения и определения лекарственных средств, которые эффективны в определенном случае. Пневмония у детей, рекомендации по лечению которой разрабатываются всемирной организацией здравоохранения, может быть выявлена по снижению уровня гемоглобина, увеличению в крови числа лейкоцитов.

Рекомендации по лечению пневмонии у детей от врачей-пульмонологов Юсуповской больницы

В Юсуповскую больницу принимаются пациенты возраста 18+. Клинические рекомендации по лечению пневмонии известны врачам-терапевтам и пульмонологам Юсуповской больницы. Для получения эффективного результата пациентов должны лечить в условиях стационара. Лечение детей в домашних условиях допускается в том случае, когда у родителей есть возможность соблюдать правила стационарного лечения.

В клинике терапии Юсуповской больницы для каждого пациента разрабатывается индивидуальная комплексная программа лечения. При составлении плана терапии учитываются следующие факторы:

  • возраст;
  • самочувствие пациента;
  • особенности заболевания;
  • предполагаемый возбудитель пневмонии.

Клинические рекомендации по лечению пневмонии у детей основываются на назначении антибиотиков. В первые дни применения лекарственных препаратов лечащий врач-терапевт внимательно следит за их действием. При отсутствии эффекта выполняется корректировка плана терапии. При затрудненном отхождении мокроты ребенку назначаются отхаркивающие средства. Кроме этого комнату, где находится больной, необходимо регулярно проветривать при отсутствии ребенка.

В палатах клиники терапии Юсуповской больницы созданы условия для комфортного пребывания ребенка при лечении пневмонии. С маленькими пациентами постоянно взаимодействует медицинский персонал, который отслеживает их самочувствие и выполняет пожелания больных. При пневмонии у детей клинические рекомендации соблюдаются врачами-терапевтами Юсуповской больницы в полном объеме, поэтому риск развития осложнений сокращается до минимума.

Если у Вас наблюдаются симптомы, схожие с проявлениями пневмонии, запишитесь на прием к врачу-терапевту Юсуповской больницы по телефону. При личном посещении клиники терапии, входящей в состав Юсуповской больницы, Вам проведут диагностику разработают план лечения и дадут рекомендации по лечению пневмонии.

Клинические рекомендации Внебольничная пневмония у детей 2015_copy

Российское респираторное общество Межрегиональное педиатрическое респираторное общество

Федерация педиатров стран СНГ Московское общество детских врачей

ПНЕВМОНИЯ У ДЕТЕЙ

УДК 616.24-002-053.2 ББК 57.334.12

В60 Внебольничная пневмония у детей. Клинические рекомендации. — Москва : Ори- гинал-макет, 2015. — 64 с.

УДК 616.24-002-053.2 ББК 57.334.12

ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ У ДЕТЕЙ. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Оригинал-макет подготовлен компанией ООО «Оригинал-макет» www.o-maket.ru; тел.: (495) 726-18-84 Санитарно-эпидемиологическое заключение

№ 77.99.60.953.Д.004173.04.09 от 17.04.2009 г. Подписано в печать 20.08.2015. Формат 70 × 100 1 / 16 . Печать офсетная. Печ. л. 4,0. Тираж 21 100 экз. Заказ №

© ООО «Оригинал-макет», оформление, 2015

Председатель правления Российского респираторного общества, академик РАМН, профессор А.Г. Чучалин

профессор, д.м.н. Геппе Н. А., профессор д.м.н. Розинова Н.Н., профессор, д.м.н. Волков И.К., профессор, д.м.н. Козлова Л.В., профессор, д.м.н. Малахов А.Б., профессор, д.м.н. Манеров Ф.К., профессор д.м.н. Мизерницкий Ю.Л.

Эксперты: Абдрахманова С.Т. (Астана), Антипкин Ю.Г. (Киев), Ашерова И.К. (Ярославль), Балева Л.С. (Москва), Баскакова А.Е. (Кострома), Бойцова Е.В. (С.-Петербург), Богорад А.Е. (Москва), Больбот Ю.К. (Днепропетровск), Бондарь Г.Н. (Владивосток), Буйнова С.Н. (Иркутск), Вавилова В.П. (Кемерово), Василевский И.В. (Минск), Гаймоленко И.Н. (Чита), Геппе Н.А. (Москва), Горелов А.В. (Москва), Донос А.А. (Кишинев), Дронов И.А. (Москва), Елкина Т.Н. (Новосибирск), Ермакова И.Н. (Тверь), Ермакова М.К. (Ижевск), Заболотских Т.В. (Благовещенск), Ильенкова Н.А. (Красноярск), Камаев А.В. (С.-Петербург), Капранов Н.И. (Москва), Кожевникова Т.Н. (Тула), Козлова Л.В. (Смоленск), Колесникова С.М. (Хабаровск), Колосова Н.Г. (Москва), Кондратьева Е.И. (Москва), Кондюрина Е.Г. (Новосибирск), Копилова Е.Б. (Иваново), Кострова В.П. (Махачкала), Косякова Н.И. (Пущино), Кулагина В.В. (Самара), Лапшин В.Ф. (Киев), Лев Н.С. (Москва), Лютина Е.И. (Новокузнецк), Маланичева Т.Г. (Казань), Малахов А.Б. (Москва), Манеров Ф.К. (Новокузнецк), Мельникова И.М. (Ярославль), Мещеряков В.В. (Нижневартовск), Мизерницкий Ю.Л. (Москва), Михалев Е.В. (Томск), Мозжухина Л.И. (Ярославль), Мокина Н.А. (Самара), Неретина А.Ф. (Воронеж), Олехнович В.М. (Сургут), Павлинова Е.Б. (Сургут), Побединская Н.С. (Иваново), Постников С.С. (Москва), Розинова Н.Н. (Москва), Романенко В.А. (Челябинск), Рывкин А.И. (Иваново), Саввина Н.В. (Якутск), Савенкова М.С. (Москва), Самсыгина Г.А. (Москва), Середа Е.В. (Москва), Скачкова М.А. (Оренбург), Скучалина Л.Н. (Астана), Соколина И.А. (Москва), Сорока Н.Д. (C.-Петербург), Спичак Т.В. (Москва), Таточенко В.К. (Москва), Тришина С.В. (Симферополь), Тутуева Л.А. (Севастополь), Узакбаев К.А. (Бишкек), Узунова А.Н. (Челябинск), Файзуллина Р.М. (Уфа), Федоров И.А. (Челябинск), Хачатрян Л.Г. (Москва), Холодок Г.Н. (Хабаровск), Царькова С.А. (Екатеринбург), Чепурная М.М. (Ростов-на-Дону), Черная Н.Л. (Ярославль), Шабалов Н.П. (С.-Петербург), Шамсиев Ф.М. (Ташкент), Шуляк И.П. (Екатеринбург).

Глава 1. Определение и классификация внебольничной пневмонии у детей .

Глава 2. Эпидемиология внебольничной пневмонии .

2.1. Заболеваемость внебольничной пневмонией .

2.2. Смертность от внебольничной пневмонии .

Глава 3. Этиология внебольничной пневмонии .

3.1. Возбудители внебольничной пневмонии .

3.2. Резистентность возбудителей внебольничной пневмонии

к антибактериальным препаратам .

Глава 4. Патогенез внебольничной пневмонии .

Глава 5. Диагностика пневмонии .

5.1. Клинические симптомы .

5.2. Лабораторные тесты .

5.3. Инструментальные исследования.

5.4. Исследования для определения этиологии внебольничной пневмонии .

5.5. Критерии диагноза внебольничной пневмонии .

5.6. Оценка тяжести внебольничной пневмонии .

Глава 6. Течение и осложнения внебольничной пневмонии .

6.1. Течение внебольничной пневмонии .

6.3. Деструкция легких .

6.4. Инфекционно-токсический шок .

6.5. Особенности течения пневмонии у пациентов с детским церебральным параличом .

6.6. Особенности течения пневмонии у ВИЧ-инфицированных пациентов .

6.7. Особенности течения пневмонии при муковисцидозе.

Глава 7. Лечение внебольничной пневмонии .

7.1. Общие рекомендации по ведению пациентов .

7.2. Антибактериальная терапия .

7.3. Противовирусная терапия.

7.4. Другие направления терапии .

7.5. Терапия осложнений пневмонии.

7.6. Особенности терапии пневмонии у детей с детским церебральным параличом .

7.7. Особенности терапии пневмонии у детей с муковисцидозом .

Глава 8. Профилактика внебольничной пневмонии .

8.1. Неспецифическая профилактика .

8.2. Специфическая профилактика .

Приложение 2. Правила регистрации случаев заболевания внебольничной пневмонией.

Приложение 3. Правила проведения бронхолитического теста.

Приложение 4. Правила получения образца из респираторного тракта

для культурального исследования.

Приложение 5. Правила получения крови для культурального исследования.

Приложение 6. Дозы и режим применения пероральных антибактериальных

препаратов при внебольничной пневмонии у детей .

Приложение 7. Дозы и режим применения парентеральных антибактериальных

препаратов при внебольничной пневмонии у детей .

Приложение 8. Дозы и режим применения противовирусных препаратов

при внебольничной пневмонии у детей.

Сокращенные названия микроорганизмов .

Внебольничная пневмония (ВП) являются актуальной проблемой для педиатрической практики. В последние годы отмечается рост заболеваемости ВП у детей, относительно высокой остается смертность от этого заболевания. В реальной практике, особенно в амбулаторных условиях, серьезными проблемами являются ранняя диагностика и рациональная терапия пневмонии у детей.

В 2010 году при участии 65 экспертов из России и стран СНГ была создана научно-практическая программа «Внебольничная пневмония у детей: распространенность, диагностика, лечение и профилактика» [1], которая издавалась с небольшими переработками в 2011

и 2012 годах. В программе были резюмированы накопленные данные по вопросам этиологии, патогенеза, эпидемиологии, диагностики

и лечения ВП у детей.

За последние 5 лет было проведено и представлено в мировой научной литературе большое число клинических и эпидемиологических исследований, касающихся пневмонии. К сожалению, в отечественной литературе этой проблеме уделяется недостаточно внимания. В 2013 году Министерством здравоохранения Российской Федерации были приняты новые стандарты медицинской помощи при пневмонии и «Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю «пульмонология»». С 2014 года в Национальный календарь профилактических прививок России включена вакцинация против пневмококковой инфекции. В связи с вышесказанным назрела необходимость пересмотра ряда позиций, относительно ВП у детей и создание нового экспертного документа, отражающего современные клинические рекомендации.

Основное внимание в данном документе уделено практическим вопросам диагностики и терапии ВП у детей, и в частности особенностям ведения детей в амбулаторных условиях, включены данные по особенностям ВП у детей с ВИЧ-инфекцией, ДЦП, муковисцидозом. Книга предназначена для педиатров, врачей общей практики, пульмонологов, клинических фармакологов, реаниматологов, а также преподавателей медицинских вузов.

При подготовке клинических рекомендаций авторы пытались строить рекомендации по диагностике и лечению на основе данных доказательной медицины (таблица 1). Однако необходимо учитывать, что

в настоящее время доказательная база в отношении методов лечения

в педиатрии, в том числе по АБТ явно недостаточна, что связано с этическими и деонтологическими проблемами. Также следует учитывать, что эффективность этиотропной терапии пневмонии принципиально зависит от чувствительности возбудителей к АБП, которая имеет значительные региональные особенности и подвержена существенным изменениям.

Таблица 1 Категории доказательств для обоснования применения

Пневмонии у детей клинические рекомендации

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

от 25 декабря 2012 года

Протоколы лечения внебольничной пневмонии у детей

Определение и этиология

В российской педиатрии пневмония определяется как «острое инфекционное заболевание легочной паренхимы, диагностируемое по синдрому дыхательных расстройств и/или физикальным данным, а также инфильтративным изменениям на рентгенограмме». Основная масса пневмоний (77-83%), отвечающих этому определению, имеет бактериальную этиологию, хотя в части случаев они развиваются на фоне ОРВИ, играющих роль способствующего фактора. Такой подход позволяет исключить вирусные поражения нижних дыхательных путей (бронхит, бронхиолит), не нуждающихся в антибактериальном лечении.

В ряде стран используют определение, согласно которому, наряду с «рентгеноположительными», пневмонии диагностируют только по наличию мелкопузырчатых хрипов; при этом подчеркивается их вирусная этиология.

Основным бактериальным возбудителем пневмоний («типичных») остается пневмококк, вызывающий в возрасте до 5 лет 70-85% случаев. У детей в возрасте до 5-6 лет возможны пневмонии, вызванные гемофильной палочкой типа b (при отсутствии соответствующей массовой вакцинации) и, возможно, ее бескапсульной формой. У детей старше 5 лет и подростков возрастает роль «атипичных» возбудителей — М. pneumoniae и С. pneumoniae, так что на долю пневмококка приходится около половины всех пневмоний. Редкие случаи легионеллезных пневмоний у детей связаны обычно с пребыванием в аэропортах с искусственной вентиляцией.

У детей первых 6 месяцев жизни типичные (очаговые, сливные) пневмонии возникают на фоне привычной аспирации пищи (дети с гастроэзофагеальным рефлюксом и/или дисфагией), как первая манифестация муковисцидоза, иммунных дефектов: их могут вызывать кишечная грамотрицательная кишечная флора, стафилококки. «Атипичные» пневмонии в этом возрасте вызываются обычно С. trachomatis — результат перинатального инфицирования от зараженной матери.

Чувствительность возбудителей к антибиотикам.

В России пневмококки, в основном, чувствительны к -лактамам (89% к пенициллину и >99% к амоксициллину и цефтриаксону), гемофильная палочка — к амоксициллину на 90-95%, к амоксициллину/клавуланату, цефалоспоринам 2-3 поколения — на 100%). Из числа макролидов в отношении H. influenzae in vitro активен азитромицин, возможно также кларитромицин. Однако, в ДДУ (особенно, в детских домах) и у детей, получавших антибиотики за последние 3 месяца, процент устойчивых штаммов этих возбудителей намного выше, что требует учета при назначении лечения.

Чувствительность пневмококков к макролидам — 92% (азитромицин) — 96% (джозамицин), однако в ряде городов до 30% штаммов пневмококков нечувствительны к азитромицину, эритромицину и другим 14-членным макролидам. Устойчивость к хлорамфениколу сохраняют 92% штаммов пневмококков, к клиндамицину — 95,5%, имипенему и ванкомицину — 100%. Низкая чувствительность пневмокококков и гемофильной палочки к котримоксазолу и тетрациклину делает эти препараты больше неприменимыми. Пневмококки полностью резистентны к гентамицину и другим аминогликозидам, их использование для монотерапии недопустимо.

Микоплазмы и хламидии высоко чувствительны к макролидам и тетрациклинам, а также фторхинолонам.

Этиологическая экспресс-диагностика пневмоний пока недоступна, поскольку практически все возбудители (вирусы, типичные и атипичные бактерии) и их антигены могут присутствовать в дыхательных путях у здоровых носителей. Посевы крови дают положительный результат менее чем в 5%, более часто (до 40%) положительны посевы плеврирального экссудата.

Серологический ответ — антитела класса IgM к микоплазме, хламидиям появляются на 2-3-й неделе болезни и сохраняются длительно, так что их ценность для ранней диагностики невелика; диагноз делает положительным нарастание титров антител в парных сыворотках, но это не экспресс-метод.

Внебольничные (домашние) пневмонии по рентгеновской картине принято делить на очаговые, очагово-сливные, долевые (крупозные), сегментарные, интерстициальные пневмонии; по клиническим данным во многих случаях возможно их деление на «типичные» (вызванные кокковой флорой или гемофилюсом) и «атипичные», вызванные микоплазмой, хламидиями, что позволяет целенаправленно назначать стартовую терапию.

По тяжести выделяют очень тяжелые пневмонии (при наличии угрожающих жизни симптомов), тяжелые (в основном, осложненные) и нетяжелые (неосложненные) пневмонии. Основными осложнениями являются легочная деструкция (абсцесс, буллы), плеврит (синпневмонический и метапневмонический), пневмоторакс, пиопневмоторакс, реже инфекционно-токсический шок.

При адекватном лечении большинство неосложненных пневмоний разрешается за 2-4 нед., осложненных — за 1-2 мес. Затяжное течение диагностируется в случаях отсутствия обратной динамики процесса (обычно сегментарного) в сроки от 1,5 до 6 мес.

Пневмония — острое заболевание, обычно с кашлем и лихорадкой, которая без лечения держится, в отличие от вирусной инфекции, более 3 дней; ринит и другие признаки ОРВИ часто отсутствуют. Без температуры (но с выраженной одышкой) протекают атипичные пневмонии у детей 1-6 месяцев жизни, вызванные С. trachomatis. Поскольку пневмония часто (до половины случаев и более) «немая» — без классических физикальных симптомов — за основу диагностики следует принимать общие симптомы.

Очень тяжелая пневмония характеризуется наличием центрального цианоза, других признаков тяжелой дыхательной недостаточности, нарушением сознания, отказом ребенка от питья.

Тяжелая пневмония характеризуется — в отсутствие угрожаемых жизни симптомов — наличием втяжений уступчивых мест грудной клетки (обычно в нижней части) при дыхании, у грудных детей — кряхтящим дыханием, раздуванием крыльев носа.

Неосложненная пневмония диагностируется, если отсутствуют указанные выше признаки — при наличии одышки в отсутствие обструктивного синдрома ( 60 в 1 мин у детей до 2 мес.; 50 в 1 мин — от 2 мес. до 1 года; 40 в 1 мин — от 1 г. до 5 лет) и/или классических физикальных симптомов — укорочения перкуторного звука, ослабленного или бронхиального дыхания, крепитации или мелкопузырчатых хрипов над участком легких. Отсутствие одышки не исключает пневмонии.

Приводимый ниже диагностический алгоритм имеет чувствительность и специфичность выше 95%. Наличие бронхиальной обструкции (свистящего дыхания — wheezing), с высокой вероятностью исключает типичную внебольничную пневмонию и встречается изредка при атипичных формах и внутрибольничном заражении.

Алгоритм клинической диагностики пневмоний

Для типичных пневмоний во всех возрастах характерны скудные физикальные признаки, отсутствие хрипов, так что именно стойкая высокая температура и токсикоз — прежде всего, отказ от еды, — показание для рентгеновского исследования и/или назначения антибиотика, если оно недоступно.

При наиболее изученной атипичной микоплазменной пневмонии стойкая высокая лихорадка без токсикоза сопровождается обилием разнокалиберных, в т.ч. мелкопузырчатых хрипов, часто асимметричных, а также «сухим» конъюнктивитом. На снимках обычны слабоинтенсивные затемнения без четкого контура, но возможны и плотные тени.

Этот алгоритм выявляет и атипичную пневмонию у ребенка первых месяцев жизни, вызванную С. trachomatis, «улавливая» в отсутствие лихорадки, одышку.



Источник: oappendicite.ru


Добавить комментарий