Лечение гиперактивного мочевого пузыря у детей

Лечение гиперактивного мочевого пузыря у детей

Методы лечения гиперактивного мочевого пузыря таковы:

• медикаментозное лечение;

немедикаментозная терапия:

* тренировка мышц тазового дна;
* упражнения для тазовых мышц с использованием метода биологической обратной связи;
* электрическая стимуляция;
* хирургическое лечение.

Тренировка мочевого пузыря заключается в соблюдении больным заранее установленною и согласованного с врачом плана мочеиспусканий, то есть пациент должен мочиться через определенные промежутки времени. Программа тренировки мочевого пузыря направлена на прогрессивное повышение интервала между мочеиспусканиями. Эффективность такого вида лечения составляет 12-90%.

Упражнения для тазовых мышц с применением метода биологической обратной связи. Основа клинического использования упражнений для тазовых мышц у больных с гиперактивным мочевым пузырем (ГМП) — наличие анально-детрузорного и уретрально-детрузорного рефлексов (рефлекторное торможение сократительной активности детрузора при произвольных сокращениях наружных анального и уретрального сфинктеров). Рекомендуют выполнять 30-50 сокращений в день длительностью от 1 до 15 20 с. Задача метода биологической обратной связи — приобретение умения пациента сокращать специфические мышечные группы под самостоятельным контролем.

Недостатки поведенческой терапии. Существует мало данных о продолжительности положительной динамики, а также о том, как долго пациенты способны придерживаться условий терапии. Лечение по методу поведенческих реакций ограничивается тем, что оно зависит от активного участия в нем пациента, желающего лечиться, то есть ценность данного метода может быть ограничена у пациентов, имеющих психические дефекты, а также у тех, кто имеет небольшую мотивацию к лечению. Эффективность данного метода лечения составляет от 12,6 до 68,4% (в среднем 20-25%). Частота эпизодов ургентного недержания мочи при данном виде терапии уменьшается на 60-80%.

Электрическая стимуляция:

• уретрального и анального сфинктеров;
• мышц тазового дна;
• волокон n. pudendus и n. tibialis; корешков сакральною отдела спинного мозга.

Стимуляция афферентных нервных волокон способствует увеличению емкости мочевого пузыря, так как снижает его чувствительность. Эффективность данной терапии в среднем составляет 75-83%. Длительность лечения должна быть не менее 3 мес. Побочные реакции (редкие) включают болевые ощущения и дискомфорт в области воздействия.

Хирургическое лечение:

• сближение седалищно-пещеристых мышц;
• сакральная и пудендальная невротомия;
• разрушающие спиртовые блокады;
• цистолизис;
• длительное растяжение или охлаждение мочевого пузыря (эндовезикально);
• блокада крестцовых и половых нервов лидокаином;
• отведение мочи через надлобковый свищ или пиелостому;
• миэктомия; кишечная пластика.

Согласно общепринятым рекомендациям, методом выбора служит фармакотерапия, затем следуют поведенческая терапия, физиотерапия и остальные виды лечения.

Фармакотерапия

Фармакотерапия — один из самых распространенных методов лечения ГМП. Медикаментозную терапию применяют в качестве первичного метода для всех пациентов с гиперактивным мочевым пузырем. Метод вызывает интерес прежде всего благодаря доступности, возможности длительного применения и индивидуального подбора дозы и режима терапии.

Патогенетическая фармакотерапия должна быть ориентирована на миогенный и нейрогенный механизмы развития ГМП. Ее цель — устранение ведущих симптомов, что непосредственно связано с улучшением уродинамических показателей: снижением активности детрузора, увеличением функциональной емкости мочевого пузыря. Мишени фармакотерапии можно условно разделить на центральные и периферические. К центральным относятся зоны контроля мочеиспускания в спинном и головном мозге, а к периферическим — мочевой пузырь, уретра, предстательная железа, периферические нервы и ганглии.

Требования к препаратам для фармакологической коррекции: селективность действия на мочевой пузырь, хорошая переносимость, возможность длительной терапии, эффективное воздействие на основные симптомы.

Связь гиперактивности детрузора с повышением активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы доказана и объясняет лечебный эффект применения блокаторов периферических мускариновых холинорецепторов. На их фоне влияние парасимпатического звена ослабевает, а симпатического — возрастает, вследствие чего снижается внутрипузырное давление, снижаются или подавляются некоординированные сокращения детрузора, увеличивается эффективная емкость мочевого пузыря и улучшается адаптационная функция детрузора,

В настоящий момент наиболее часто при лечении гиперактивного мочевого пузыря применяют препараты, воздействующие на мускариновые рецепторы мочевого пузыря. Доказано, что опосредованная ацетилхолином стимуляция м-холинорецепторов детрузора играет ведущую роль как при нормальных, так и при «нестабильных» сокращениях детрузора. Большинство из этих препаратов вызывает неизбежные нежелательные явления, что обусловливает необходимость поддержания баланса между преимуществами и недостатками препаратов.

Антимускариновое действие обычно вызывает сухость во рту, запоры, трудности аккомодации, сонливость. Препараты нельзя назначать больным с сильно нарушенным оттоком мочи из мочевого пузыря (обструктивной уропатией), обструкцией кишечника, язвенным колитом, глаукомой и миастенией. На фоне приема этих лекарственных средств у пациентов развивается замедленная реакция, им нужно проявлять осторожность при вождении автомобиля или работе с опасными механизмами.

В нормальном мочевом пузыре сцепление между пучками мышечных волокон гарантирует, что возникновение диффузной активности не приведет к повышению давления в мочевом пузыре. В ГМП эти связи усилены, что приводит к возникновению волны диффузного возбуждения, императивному позыву и неконтролируемым сокращениям детрузора. Эта гипотеза объясняет эффективность антимускариновых препаратов при ургентном недержании мочи. Если часть ганглиев возбуждается непосредственно сенсорными нервами, то подавление этого эффекта должно привести к устранению как императивных позывов, так и нестабильных сокращений.

Одним из самых известных антихолинергических препаратов служит атропин, оказывающий выраженное системное действие. И хотя некоторые пилотные исследования показали достоверную эффективность и безопасность его внутрипузырного применения при гиперрефлексии, самым распространенным методом введения сейчас служит электрофорез. Отсутствие селективности действия препарата, вне всякого сомнения, становится негативным фактором, так как определяет низкую эффективность его терапевтических доз в отношении симптомов гиперактивности. Препарат в настоящий момент представляет большой исторический интерес, его практически не назначают при гиперактивности детрузора.

Ранее «золотым стандартом» в лечении гиперактивного мочевого пузыря считали оксибутинин (дриптан®), обладающий антимускариновым, антиспазматическим и местным анестезирующим действием, хотя не все из вышеперечисленных свойств реализуются при терапевтических дозах. Необходим индивидуальный подбор дозы, и пациентов предупреждают, что это займет определенный период времени, в течение которого необходимо посещать врача. Оптимальной считают дозу, дающую нужный эффект при минимальных побочных эффектах. Дозы для приема внутрь составляют от 2,5 мг однократно до 5 мг 4 раза в день.

Стандартная стартовая доза для взрослых составляет 5 мг 2-3 раза в день. У пожилых рациональная стартовая доза составляет 2,5 мг 2-3 раза в день, Доза должна оставаться неизменной в течение 7 дней, до корректировки (уменьшения или увеличения) в зависимости от выраженности клинического эффекта. При использовании оксибутинина в обычной дозе 5 мг 3 раза в день побочные эффекты, обусловленные холинолитической активностью (сухость во рту, сонливость, тахикардия, торможение перистальтики), возникают более чем у половины больных и вынуждают их прекратить прием препарата.

С целью уменьшения выраженности побочных эффектов дозу оксибутинина снижают до 2,5 мг 3 раза в день. Несмотря на достаточную эффективность, оксибутинин обладает рядом особенностей, заставляющих врачей отказываться от его применения. Это прежде всего отсутствие селективности в отношении мочевого пузыря, что обусловливает плохую переносимость, необходимость титрования дозы, а также наличие побочных эффектов со стороны центральной нервной системы и расстройства когнитивной функции.

Толтеродин (детрузитол®) — первый препарат, целенаправленно синтезированный для лечения пациентов с ГМП, проявляющимся учащенными императивными позывами на мочеиспускание, императивным недержанием мочи. Данный препарат разработан с использованием комплексного подхода к достижению селективности в отношении мочевого пузыря.

Это лекарственное средство с антимускариновым действием, оказывающее на мочевой пузырь такое же влияние, как и оксибутинин, но обладающее незначительным влиянием на мускариновые рецепторы слюнных желез. Помимо этого, препарат обладает свойствами блокаторов кальциевых каналов. Результаты свидетельствуют о том, что детрузитол® переносится лучше, обеспечивает большую комплаентность (приверженность лечению) пациентов по сравнению с оксибутинином (табл. 5-10).

Таблица 5-10. Сравнительная аффинность к м-холинорецепторам (in vitro) толтеродина и оксибутинина

ur_t5-10.jpg

Детрузитол® — мощный конкурентный антагонист м2- и м3-мускариновых рецепторов, локализованных в мочевом пузыре и слюнных железах. Он блокирует кальциевые каналы и, таким образом, оказывает двойное действие на мочевой пузырь. За счет такого двойного действия толтеродина и избирательности к специфическому (м2) подтипу мускариновых рецепторов селективность толтеродина выше (он больше действует на мочевой пузырь, чем на слюнные железы, это показано в исследованиях in vivo), что, по-видимому, и обусловливает его лучшую переносимость и приемлемость в сравнении с оксибутинином. Новая форма толтеродина (детрузитола®) — капсулы пролонгированного действия по 4 мг, используемые 1 раз в день (за исключением больных с выраженными нарушениями функций печени и почек — в этом случае применяют капсулы по 2 мг 1 раз в день).

Один из препаратов, часто применяемых для лечения гиперактивного мочевого пузыря, — м-холиноблокатор солифенацин (везикар®), специфический конкурентный ингибитор мускариновых рецепторов. Селективность солифенацина по отношению к мочевому пузырю значительно выше в сравнении с толтеродином и оксибутинином, что обусловливает возможность его длительного применения при минимальном количестве побочных эффектов (табл. 5-11).

Таблица 5-11. Сравнительная селективность различных м-холиноблокаторов по отношению к мочевому пузырю (Ohtake A. et al., 2004)

ur_t5-11.jpg

Эффективность препарата в дозах 5 и 10 мг была изучена и доказана в большом количестве клинических исследований у больных с синдромом ГМП: было отмечено статистически значимое снижение количества мочеиспусканий (включая ночные), эпизодов ургентности, увеличение среднего объема мочеиспусканий. Эффект проявляется уже в течение первой недели лечения, достигая максимальной величины через 4 нед.

Эффективность препарата сохраняется при длительном применении (по меньшей мере, 12 мес). Высокая селективность в отношении мочевого пузыря в сочетании с удобством приема (1 раз/сут) и высокой безопасностью — важные свойства солифенацина, существенно повышающие приверженность к лечению со стороны пациентов. Также важным аспектом выбора м-холиноблокатора для данной категории больных служит его влияние на когнитивные функции. С учетом этого препаратами выбора можно считать солифенацин и троспия хлорид.

Еще один м-холиноблокатор, используемый в лечении гиперактивного мочевого пузыря, — троспия хлорид (спазмекс®). Это парасимпатолитик с периферическим, атропиноподобным, а также ганглионарным миотропным действием, подобным таковому у папаверина. Препарат является конкурентным антагонистом ацетилхолина па рецепторах постсинаптических мембран.

При этом блокируется мускариновое действие ацетилхолина и ингибируется ответ, вызванный поеттанглионарной парасимпатической активацией блуждающего нерва. Спазмекс® снижает тонус гладкой мускулатуры мочевого пузыря, оказывает расслабляющее действие на гладкую мускулатуру детрузора как за счет антихолинергического эффекта, так и вследствие прямого миотропного антиспастического влияния. Дозу подбирают индивидуально: от 30 до 90 мг/сут. Концентрация троспия хлорида при однократном приеме от 20 до 60 мг пропорциональна принятой дозе.

В настоящее время становится интересным использование в лечении ГМП в-адревомиметиков, что продиктовано наличием побочных эффектов м-холиноблокаторов. Недавними исследованиями была обнаружена роль уротелия в развитии дисфункции мочевого пузыря. Стало известно, что стимуляция в-адренорецепторов уротелия приводит к выделению оксида азота (NO), который, в свою очередь, способен регулировать активность афферентных нервов. в-Адреномиметики могут индуцировать выделение из уротелия ингибитора, обладающего способностью подавлять сокращения гладкой мускулатуры. Таким препаратом является мирабетрон, появление которого на российском фармацевтическом рынке — дело уже недалекого будущего.

Другая группа лекарственных средств, применяемых в лечении нарушений мочеиспускания (в том числе ГМП), — а-адреноблокаторы, влияющие на снижение или устранение функциональной инфравезикальной обструкции. а-Адреноблокаторы снижают тонус внутреннего сфинктера, оказывают благотворное действие на функции детрузора непосредственно и через сосудистый компонент, расширяя кровеносные сосуды и улучшая кровообращение в стенке мочевого пузыря.

Наиболее известные а-адреноблокаторы, применяемые в урологической практике, — тамсулозин, теразозин, доксазозин, альфузозин. Наибольшей уроселективностью среди остальных а-адреноблокаторов обладает тамсулозин, характеризующийся суперселективным действием на а1а-подтип адренорецепторов. Данный факт определяет отличительную особенность данного препарата — отсутствие необходимости титрования дозы препарата.

Очевидно, блокирующее действие на а1a-адренорецепторы предстательной железы и а1d-адренорецепторы мочевого пузыря (и/или иннервирующих его структур, по предварительным результатам исследований с матричной рибонуклеиновой кислотой (мРНК), которые требуют дальнейшего подтверждения) способствует уменьшению выраженности как симптомов наполнения, так и симптомов опорожнения.

Существуют данные о том, что a1b-адренорецепторы, которые находятся в кровеносных сосудах, вызывают сокращение гладкомышечной ткани в них и участвуют в регуляции артериального давления, что особенно важно учитывать при лечении пациентов пожилого возраста. Подтип-неселективные а-адреноблокаторы не только уменьшают выраженность СНМП, но и блокируют а1b-адренорецепторы сосудов, что вызывает вазодилатацию и снижение артериального давления. Именно поэтому терапию подтип-неселективными а-адреноблокаторами необходимо начинать с маленькой дозы, постепенно титруя ее до достижения эффективной терапевтической дозы.

Тамсулозин (омник®, омник окас®) — специфический блокатор а1-адренорецепторов, находящихся в гладкой мускулатуре предстательной железы, шейки мочевого пузыря и простатической части урегры. Гипотетически существуют и другие точки приложения тамсулозина. Возможно, улучшение наполнения мочевого пузыря происходит в результате блокады а1d-адренорецепторов детрузора и/или спинного мозга, что приводит к уменьшению гиперактивности детрузора и улучшает функционирование мочевого пузыря в фазе наполнения.

Кроме того, возможно, тамсулозин блокирует пресинаптические a1-адрепорецепторы в холинергических нервных окончаниях в мочевом пузыре и/или на уровне периферических ганглиев, что приводит к уменьшению высвобождения ацетилхолина в синаптическую щель и подавлению непроизвольных сокращений детрузора. Антагонист а1-адренорецепторов тамсулозин — высокоселективный препарат, который действует преимущественно на а1a-адренорецепторы, в меньшей степени на а1d-адренорецепторы и практически не влияет на а1b-рецепторы.

Тамсулозин избирательно и конкурентно блокирует постсинаптические а1d-адренорецепторы, находящиеся в гладкой мускулатуре шейки мочевого пузыря, уретры, а также а1d-адренорецепторы, преимущественно находящиеся в теле мочевого пузыря. Это приводит к снижению тонуса гладкой мускулатуры шейки мочевого пузыря, уретры и улучшению функций детрузора. За счет этого уменьшаются симптомы функциональной инфравезикальной обструкции.

Способность тамеулозина воздействовать на а1a-адренорецепторы в 20 раз превосходит его способность взаимодействовать с а1b-адренорецепторами, расположенными в гладких мышцах сосудов. Благодаря такой высокой селективности препарат не вызывает какого-либо клинически значимого снижения артериального давления как у пациентов с артериальной гипертензией, так и у больных с нормальным исходным артериальным давлением.

Тамсулозин не подвергается эффекту «первого прохождения» и медленно трансформируется в печени с образованием фармакологически активных метаболитов, сохраняющих высокую селективность к а1a-адренорецепторам. Большая часть активного вещества присутствует в крови в неизмененном виде. Эти особенности позволяют выделять его среди остальных препаратов данной группы и рекомендовать для использования в комплексном лечении.

Таким образом, это лекарственное средство обладает улучшенным профилем безопасности в отношении побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы. Учитывая указанную положительную особенность тамеулозина, в случае необходимости назначения а1-адреноблокатора этот препарат можно рекомендовать даже больным со склонностью к артериальной гипотензии.

Тамсулозин почти полностью всасывается в кишечнике и обладает практически 100% биодоступностью. Дозировка не требует титрования и индивидуального подбора, как у остальных a1-адреноблокаторов, и может быть полной терапевтической с самого начала лечения, составляя 0,4 мг (1 капсула) 1 раз/сут после завтрака. Это позволяет обеспечить быстрое начало действия и уменьшение выраженности симптомов по сравнению с неселективными а1-адреноблокаторами, дозу которых нужно постепенно увеличивать.

Частота нарушения эякуляции при назначении антагонистов а1-адренорецеиторов мала, но существует мнение, что при использовании тамеулозина частота нарушения эякуляции (ретроградная эякуляция) может возрастать по сравнению с другими а1-адреноблокаторами.

Среди дженериков тамеулозина используют сонизин®, тулозин®, тамсулон-ФС®, таниз-К®, фокусин®; дженерики доксазозина — артезин®, зоксон®, камирен®.

Благоприятное влияние а-адреноблокаторов на детрузор может быть обусловлено их сосудорасширяющим действием, улучшающим функции мышц мочевого пузыря.

Другая группа препаратов, применяемых в лечении гиперактивного мочевого пузыря, — антагонисты ионов кальция, а также препараты, открывающие калиевые каналы.

Из групп лекарственных средств, действующих на каналы мембран, особое внимание привлекают антагонисты ионов кальция и активаторы калиевых каналов, механизм действия которых основан на ингибировании сокращений или расслаблении миоцитов за счет гиперполяции клеточных мембран. Антагонисты кальция (нифедипин) увеличивают объем мочевого пузыря, уменьшают сократительную активность миоцитов детрузора.

Недельный курс лечения нифедипином дает положительный эффект, что предоставляет возможность его применения в лечении нейрогенной гиперактивности. Антагонисты кальция тормозят тоническую фазу сокращения детрузора, что является причиной недостаточной эффективности. Побочные эффекты (артериальная гипотензия, боли в эпигастральной области, тошнота, сухость во рту, появление желудочковых аритмий) и недостаточная эффективность ограничивают использование препаратов этой группы.

Лекарственные средства, открывающие калиевые каналы, снижают поступление кальция в клетку и приводят к мышечной релаксации. Блокаторы кальциевых каналов обладают специфической способностью тормозить проникновение ионов кальция в миофибриллы и этим понижать активность миофибриллярной (Са-активируемой) аденозинтрифосфатазы (АТФ). Торможение активности АТФазы приводит к уменьшению использования мышечными волокнами фосфатов и снижению поглощения кислорода. Это приводит к уменьшению сократительной активности детрузора. Типичные представители блокаторов Са-каналов — веранамил и нифедипин, которые могут уменьшать частоту и амплитуду непроизвольных сокращений детрузора, увеличивать емкость мочевого пузыря и снижать симптомы гиперактивности детрузора.

Следующая группа препаратов, используемых в лечении ГМП, — трициклические антидепрессанты. Амитриптилин тормозит обратный захват норадреналина, серотонина и дофамина. Помимо этого, он оказывает центральное и периферическое антихолинергическое действие и обладает тормозящим эффектом на центральную нервную систему, что выражается в седативных свойствах.

До появления антихолинергических препаратов амитриптилин достаточно широко использовали при лечении гиперактивности детрузора. Трициклические антидепрессанты способствуют повышению емкости мочевого пузыря, снижению сократительной способности детрузора и повышению уретрального сопротивления. Применение трициклических антидепрессантов показало высокую эффективность при лечении энуреза как у детей, так и у взрослых.

Однако побочные эффекты, такие как слабость, тремор, ортостатическая гипотензия, аритмия, замедление или исчезновение оргазма, осложняют назначение этих препаратов. Амитриптилин обладает кардиотоксическим действием, особенно при длительном применении, что необходимо учитывать при лечении функционального расстройства нижних мочевых путей, а также может вызывать ортостатическую гипотензию и желудочковую аритмию. Данный факт ограничивает применение препарата.

Еще одним антидепрессантом, используемым при лечении ГМП, служит тразодон  — производное триазолопиридина, по химической структуре не относится к трициклическим, тетрациклическим или другим группам антидепрессантов. Препарат имеет широкий спектр действия: анксиолитическое, тимолептическое, миорелаксирующее и седативное. Тразодон незначительно влияет на обратный захват дофамина и норадреналина, в основном действуя на обратный захват серотонина. По степени эффективности этот препарат сопоставим с трициклическими антидепрессантами, значительно превосходя их в плане безопасности и меньшей выраженности побочного действия. Возможно, тразодон наиболее эффективен при никтурии. Его назначают по 60 мг 1 раз/сут (возможно увеличение дозы до 120 мг/сут в 2 приема).

Дулоксетин (симбалта®) — новый антидепрессант, ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина. Дулоксетин обладает центральным механизмом подавления болевого синдрома, что проявляется повышением порога болевой чувствительности при болевом синдроме невропатической этиологии. Препарат можно использовать при комбинированной форме недержания мочи. Лечебный эффект при стрессовом недержании мочи связан с улучшением сократительной способности уретры, поддержанием ее высокого тонуса во время фазы наполнения мочевого пузыря.

Другая группа лекарственных средств для коррекции императивных (ургентных) нарушений — аналоги вазопрессина [десмопрессин (минирин®)].

Это синтетические аналоги вазопрессина с выраженным антидиуретическим действием. По сравнению с вазопрессином облагают менее выраженным действием на гладкую мускулатуру сосудов и внутренних органов. Применение аналогов вазопрессина способствует уменьшению мочеотделения, их можно использовать при лечении первичного ночного недержания мочи. При назначении необходим особый контроль за пациентами, нужна осторожность при нарушениях функций почек, сердечно-сосудистых заболеваниях, малой емкости мочевого пузыря.

Рядом авторов было высказано предположение о роли простагландинов в повышении активности детрузора, снижение их количества может помочь устранить гиперактивность мочевого пузыря. Предлагают использовать ингибитор синтеза простагландинов индометацин, оказавшийся эффективным при расстройствах дневного мочеиспускания, что было подтверждено цистометрическими исследованиями.

У женщин в климактерическом периоде базой лечения нарушений мочеиспускания, включая императивные, служат эстрогены. В постменопаузе эффективность лечения увеличивается при назначении заместительной гормонотерапии. Исследованиями последних лег установлено, что заместительная гормонотерапия служит основой лечения при императивных нарушениях мочеиспускания у пациенток в различных периодах климактерического периода, а так называемые селективные модуляторы негормональных рецепторов мочеполового тракта подбирают индивидуально и рассматривают как адъювантную терапию.

Гормонозаместительное лечение урогенитальных расстройств можно осуществлять препаратами как с системным, так и с местным действием. К системной гормонозаместительной терапии относятся все препараты, содержащие 17-в-эстрадиол, эстрадиола валерат или конъюгированные эстрогены. К местной гормонозаместительной терапии относят препараты, содержащие эстриол — слабый эстроген, обладающий тропностью в отношении структур урогенитального тракта.

Местную терапию в виде вагинального крема или суппозиториев с эстриолом (овестин®) можно использовать в следующих случаях:

• наличие изолированных урогенитальных расстройств;
• наличие абсолютных противопоказаний к системной терапии;
• неполное купирование при системной терапии симптомов атрофического вагинита и атрофических расстройств мочеиспускания (возможно сочетание системной и местной терапии);
• нежелание пациентки подвергаться системной заместительной гормонотерапии;
• при первом обращении к гинекологу-эндокринологу по поводу урогенитальных расстройств в возрасте старше 65 лет.

При выборе системной или местной заместительной гормонотерапии учитывают такие факторы:

• возраст пациентки;
• длительность постменопаузы;
• гистерэктомию с придатками (или без) в анамнезе; форму выпуска препарата;
• предполагаемую длительность воздействия при лечении урогенитальных расстройств в сочетании с климактерическим синдромом, риском развития сердечно-сосудистых заболеваний и остеопороза.

Известно, что а-адренергический тормозящий эффект наиболее значим в спонтанной активности детрузора в первый день менструального цикла, то есть при высоком содержании эстрогенов. Это выстраивается в ряд с клиническими наблюдениями, когда эстрогенотерапия приводит к облегчению симптомов ургентной инконтиненции у женщин. Среди женщин с императивными сокращениями детрузора последние уменьшались после использования заместительной эстрогенотерапии. Возможно, это связано с ингибирующей адренергической активностью.

В части случаев используют местное введение непосредственно в мочевой пузырь препаратов, обладающих нейротоксическим воздействием (таких как капсанцин®, БТ-А):

• Капсанцин® экстракт из красного перца. Препарат со специфическим механизмом действия, которое заключается в обратимом блокировании ваннилоидных рецепторов афферентных С-волокон мочевого пузыря. Этот препарат в настоящее время используют главным образом у больных с нейрогенной детрузорной гиперактивностью при отсутствии эффекта от традиционных лекарственных средств.

• Резинфератоксин (получен из растения Euphorbia resinferа) — агонист TRPV1, десенсибилизатор С-волокон афферентных нервов. По селективности он превосходит капсанцин® в тысячи раз, что обусловливает меньшее количество побочных эффектов данного препарата. Внутрипузырное введение резинфератоксина продемонстрировало различную эффективность. Резинфератоксин обладает способностью увеличивать объем мочевого пузыря у пациентов с ГМП, не вызывая ощущения жжения. Изучение применения этого лекарственного средства в лечении больных с ГМП и интерстициальным циститом продолжается в настоящее время.

• Особенности применения БТ-А описаны выше (см. «Рекомендации EAU по минимально инвазивному лечению»).

Наиболее редко применяемые препараты у данной категории больных — агонисты у-аминомасляной кислоты, бензодиазепины, простагландины Е2 и F2a, ингибиторы синтеза простагландинов.

Ввиду сложности иннервации и множественности уровней замыкания рефлекса на мочеиспускание подбор соответствующих характеру поражения средств крайне сложен. Эти препараты используют как по отдельности, так и в различных сочетаниях. Подбирать их лучше при уродинамическом контроле состояния нижних мочевых путей. Адекватное уродинамическое исследование служит основой выбора рациональной медикаментозной терапии при нарушениях мочеиспускания.

Традиционный метод лечения нейрогенной гиперактивности мочевою пузыря — стимуляция сакрального нерва, снижающая сократительную активность детрузора, повышающая растяжимость детрузора и уменьшающая выраженность детрузорно-сфинктерной диссинергии. Однако для достижения клинического эффекта необходимо проводить электростимуляцию не менее 3 мес, что проблематично для неврологических больных, а побочные эффекты (болевые ощущения и дискомфорт в области воздействия) нередко вынуждают больных отказаться от этого метода.

Метод нейромодуляции заднего нерва бедренной кости для лечения нейрогенных нарушений мочеиспускания имеет свои преимущества при неэффективности других видов лечения.

При лечении больных с нестабильностью уретры используют следующие лекарственные средства:

• а-адреноблокаторы;
• м-холиноблокаторы;
• а-адреномиметики;
• в-адреноблокаторы (их применение ограничено ввиду неселективности в отношении мочевых путей).

При лечении пациентов со сниженным тонусом и сниженной сократительной активностью детрузора в основном используют антихолинэстеразные пепараты [неостигмина метилсульфат, пиридостигмина бромид (калимин-60Н®), ипидакрин (нейромидин®)].

Неостигмина метилсульфат обратимо блокирует ацетилхолинэстеразу, что приводит к накоплению ацетилхолина у окончаний холинергических нервов, усилению его действия на органы и ткани, восстановлению нервно-мышечной передачи. Оказывает преимущественное влияние на периферическую нервную систему, а также прямое холиномиметическое действие на холинорецепторы поперечнополосатой мускулатуры, вегетативных ганглиев и нейронов центральной нервной системы. В терапевтических дозах не оказывает центрального действия, так как плохо проникает через гематоэнцефалический барьер. Препарат принимают внутрь по 15 мг 2-3 раза/сут, вводят подкожно и/или внутримышечно по 0,5-2 мг 1-2 раза/сут.

Пиридостигмина бромид (калимин-60Н ®) — антихолинэстеразное средство, менее активен, чем неостигмина метилсульфат, но действует более продолжительно. Калимии-60Н® принимают внутрь по 0,06 г 1-3 раза/сут, вводят внутримышечно по 1-2 мл 0,5% раствора.

Ипидакрин (9-амино-2,3,5,6,7,8-гексагидро-1Н-циклоцента(b)хинолина хлорида моногидрат, нейромидин®) — обратимый ингибитор холинэстеразы, стимулятор нервно-мышечной проводимости, Также имеет непосредственное стимулирующее влияние на проведение импульсов в нервно-мышечном синапсе и центральной нервной системе вследствие блокады калиевых каналов возбудимой мембраны. Нейромидин® усиливает действие па гладкие мышцы не только ацетилхолина, но и адреналина, серотонина, гистамина и окситоцина. Нейромидин® принимают внутрь 1-3 раза в день. Разовая доза препарата 10-20 мг.

Неврологическим больным с клинической картиной нейрогенной детрузорной гиперактивности мочевого пузыря в амбулаторной практике можно назначить м-холиноблокатор (после обязательного выполнения ультразвукового исследования (УЗИ) мочевого пузыря) при отсутствии остаточной мочи. a1-Адреноблокаторы можно использовать без предварительного специального обследования.

Пациентам с детрузорно-ефинктерной дисеннергией для симптоматического лечения целесообразно назначать уроселективные а-адреноблокаторы, уменьшающие как обструктивную, так ирритативную симптоматику. Больным с нетрузорно-сфинктерной диссинергией и преобладанием ирритативных симптомов следует назначать уроселективные а1-адреноблокаторы в сочетании с м-холиноблокаторами.

Сочетанное использование а-адреноблокатора и м-холиноблокатор, а при лечении больных с гиперактивностью детрузора в сочетании с функциональной инфравезикальной обструкцией более эффективно, так как направлено одновременно на нивелирование самой детрузорной гиперактивности и устранение динамического компонента инфравезикальной обструкции, которая, в свою очередь, может быть и причиной, и фактором поддержания гиперактивности мочевого пузыря. Использование наиболее селективных препаратов обеих фармакологических групп имеет свои преимущества и помогает избежать нежелательных побочных реакций, которые возможны при использовании менее селективных средств.

П.В. Глыбочко, Ю.Г. Аляев



Источник: medbe.ru


Добавить комментарий