Маастрихт 4 схема эрадикации

Маастрихт 4 схема эрадикации


Схема эрадикционной терапии хеликобактер пилори

При выборе врачом схемы эрадикционной терапии в каждом конкретном случае приходится учитывать следующие факторы:

  • Режим терапии;

  • Прогнозируемая длительность лечения;

  • Клиническая картина данного случая хелиобактериоза;

  • Стоимость препаратов, входящих в схему лечения.

Российская Гастроэнтерологическая ассоциация и Российская группа по изучению Helicobacter pylori рекомендует принять за основу комбинированную трехкомпонентную схему терапии, удовлетворяющую следующим принципам:

  • Способность провести эрадикцию бактерии не менее чем в 80% случаев;

  • Отсутствие побочных эффектов, вынуждающих лечащего врача отменить схему лечения, или провоцирующих больного на прекращение приема препаратов (допускается до 5% таких случаев);

  •  эффективность даже при коротком курсе не дольше 1-2 недель.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpolicyandsafetyru

В основе методики назначения эрадикционной терапии лежат рекомендации, выработанные мировым сообществом гастроэнтерологов в Маастрихте в 1996 г., и обновленные в 2000 г.

Рекомендации Второго Маастрихтского соглашения по проведению антихеликобактерной терапии:

  • При неосложненных случаях язвенной болезни после курса эрадикционной терапии не требуется использование антисекреторных препаратов.

  • Показания для эрадикционной терапии кроме язвенной болезни: MALT-лимфома, атрофический гастрит, близкие родственные связи с больным раком желудка, состояние после резекции по поводу рака желудка, желание пациента.

  • Лечение инфекции Helicobacter pylori должно предусматривать возможность неудачи первой линии эрадикционной терапии и необходимость использования второй линии в случае сохранения бактерии в организме. В схему первой линии эрадикции (тройную терапию) предлагается включить 2 антибиотика: Кларитромицин Амоксициллин (или Метронидазол) и ингибитор протонной помпы (или Ранитидин). Она длится не более 7 дней. При неудаче рекомендуется применять схему второй линии (квадротерапию), включающую в себя 2 антибиотика: Тетрациклин Метронидазол, препараты висмута и ингибитор протонной помпы. Длительность использования квадротерапии – 7 дней.

  • В настоящее время в практике не применяются специфические антибактериальные препараты, пробиотики и вакцины, направленные исключительно против Helicobacter pylori, они пока находятся в стадии разработки.

Разработчики Маастрихтских рекомендаций исключили из схемы лечения привычную для России комбинацию: Амоксициллин Метронидазол блокатор протонной помпы из-за повышения резистентности Helicobacter pylori к производным нитроимидазолов. Исследования российских ученых подтвердили низкую эффективность этой комбинации (всего 30%).

Российские гастроэнтерологи в эрадикционной терапии первой линии часто используют доступную и эффективную тройную терапию, включающую в себя препараты висмута Амоксициллин Фуразолидон. Совершенствование антихеликобактерной терапии продолжается, В 2005 году в Нидерландах были разработаны современные схемы эрадикционной терапии первой, второй, третьей линии.

И первая, и вторая, и даже третья схема терапии Helicobacter pylori может быть неэффективной, когда процент эрадикции составляет 80% или менее случаев целевого достижения цели лечения. Эффективность лечения снижается по причине резистентности бактерии к антибиотикам, поэтому исследователи проблемы не прекращают поиск лучших схем.

Не вызывает опасения резистентность Helicobacter pylori к Амоксициллину (менее 1%), к Тетрациклину (близка к 0).

Количество резистентных штаммов бактерии к другим антибактериальным препаратам:

  • К Кларитромицину – в Европе от 9,9 до 18%, в Москве – 19,3% у взрослых, 28,5% — у детей;

  • К Метронидазолу – в Европе от 20 до 40%, в Москве — 54,8%  у взрослых, 23,8% – у детей

Это объясняется частым назначением антибиотиков из группы макролидов в педиатрической и терапевтической практике. Немаловажное значение в успешности эрадикционной терапии имеют ингибиторы протонной помпы, создающие в ЖКТ благоприятную среду для применения антибиотиков. При низком качестве препаратов этой группы эффективность антибактериальных средств тоже снижается.

Схема эрадикации хеликобактер пилори маастрихт

Схема эрадикации хеликобактер пилори маастрихт

Проводятся исследования о добавлении к стандартной терапии пробиотика, позволяющего уменьшить частоту стула и проявления метеоризма.

Появилась новая схема эрадикции бактерии – последовательная терапия, занимающая 10 дней. Ее используют при неудаче использования схемы первой линии.

В первые 5 дней принимают:

В следующие 5 дней:

  • Ингибитор протонной помпы – 2 раза в сутки;

  • Кларитромицин – 1000 мг/сутки;

  • Тинидазол – 1000 мг/сутки.

По данным исследования, даже у пациентов, зараженных Helicobacter pylori с высокой резистентностью к Кларитромицину, эрадикция повысилась с 29% до 89%. У остальных больных с неудачной эрадикцией первой линии показатель повысился с 78% до 91%.

Первая линия эрадикции хеликобактер пилори

Трехкомпонентная схема первой линии получила свое название за то, что она состоит из трех препаратов:

  • антибиотик Кларитромицин,

  • антибиотик Амоксициллин,

  • ингибитор протонной помпы на основе Омепразола, регулирующий активность кислой среды желудочного сока.

https://www.youtube.com/watch?v=upload

Ингибиторы протонной помпы позволяют избавиться от множества негативных проявлений язвы и гастрита, вызванных повышенной кислотностью среды желудка, а так же избежать чрезмерно строгих ограничений, вносимых в рацион питания больного язвенной болезнью. Тем не менее, ограничения все-таки сохраняются, хотя и не такие строгие.

Допускается замена Амоксициллина на антибиотик Нифурател или на Метронидазол. По показаниям гастроэнтеролог может назначить в схему 4 препарат, имеющий в основе производные висмута. В норме такие лекарства включают в эрадикционную схему второй линии, но их свойства положительно влияют на течение процесса купирования воспалительного процесса. На поверхности желудка образуется защитное покрытие, снимающее симптомы воспаления и боль.

Облегченная схема для больных пожилого возраста:

  • Антибиотик Амоксициллин;

  • Ингибитор протонной помпы;

  • Препарат висмута.

Схема эрадикации хеликобактер пилори маастрихт

Схема эрадикации хеликобактер пилори маастрихт

Для увеличения эффективности стандартной терапии первой линии предлагается удвоить срок ее применения – с 7 до 14 дней. Ожидаемая эффективность – до 95%. При неэффективности лечения врач рекомендует перейти на вторую линию эрадикционной терапии.

Определение

Приемлемой схемой эрадикации Helicobacter pylori (Hp) считается лечебный режим, обеспечивающий не менее чем 80 % эффективно подтверждённого повторным обследованием излечения от хеликобактерной инфекции и заживления язвы или гастрита, имеющий продолжительность не более 14 суток и обладающий приемлемо низкой токсичностью (побочные эффекты должны развиваться не более чем у 10-15 % больных и в большинстве случаев не быть столь серьёзными, чтобы требовать досрочного прекращения лечения).

Постоянно разрабатываются новые схемы и протоколы эрадикации хеликобактера. При этом преследуется несколько целей:

  • повышение удобства лечения для больных и степени соблюдения ими лечебного режима:
    • устранение необходимости в строгой «противоязвенной» диете благодаря применению мощных ингибиторов протонного насоса;
    • уменьшение продолжительности лечения (с 14 до 10, затем 7 дней);
    • сокращение числа одновременно принимаемых наименований лекарств за счёт применения комбинированных препаратов;
    • сокращение количества приёмов в сутки за счёт применения пролонгированных форм препаратов или препаратов с большим периодом полувыведения (T1/2);
  • уменьшение вероятности нежелательных побочных эффектов;
  • преодоление растущей устойчивости хеликобактера к антибиотикам;
  • удовлетворение потребности в альтернативных схемах лечения при наличии аллергии к каким-либо из компонентов стандартной схемы либо при неудаче первоначального режима лечения.

Приемлемой схемой эрадикации Helicobacter pylori (Hp) считается лечебный режим, обеспечивающий не менее чем 80 % эффективно подтверждённого повторным обследованием излечения от хеликобактерной инфекции и заживления язвы или гастрита, имеющий продолжительность не более 14 суток и обладающий приемлемо низкой токсичностью (побочные эффекты должны развиваться не более чем у 10—15 % больных и в большинстве случаев не быть столь серьёзными, чтобы требовать досрочного прекращения лечения).

Постоянно разрабатываются новые схемы и протоколы эрадикации хеликобактера. При этом преследуется несколько целей:

  • повышение удобства лечения для больных и степени соблюдения ими лечебного режима:
    • устранение необходимости в строгой «противоязвенной» диете благодаря применению мощных ингибиторов протонного насоса;
    • уменьшение продолжительности лечения (с 14 до 10, затем 7 дней);
    • сокращение числа одновременно принимаемых наименований лекарств за счёт применения комбинированных препаратов;
    • сокращение количества приёмов в сутки за счёт применения пролонгированных форм препаратов или препаратов с большим периодом полувыведения (T1/2);
  • уменьшение вероятности нежелательных побочных эффектов;
  • преодоление растущей устойчивости хеликобактера к антибиотикам;
  • удовлетворение потребности в альтернативных схемах лечения при наличии аллергии к каким-либо из компонентов стандартной схемы либо при неудаче первоначального режима лечения.

Вторая линия эрадикции хеликобактер пилори

Четыре компонента эрадикционной схемы второй линии:

  • 2 антибиотика: Тетрациклин Метронидазол, или Амоксициллин препарат из группы нитрофуранов;

  • Ингибитор протонной помпы;

  • Препарат висмута.

Препараты на основе висмута – отличные цитопротекторы, восстанавливающие структуру клеток слизистой желудка и кишечника и их устойчивость к агрессивному воздействию кислоты и продуктов жизнедеятельности Helicobacter pylori. Кроме того, они обладают бактерицидным действием, до минимума снижают риск рецидивов хелиобактериоза.

  • Большое количество принимаемых таблеток (18 штук в сутки);

  • Частые побочные эффекты;

  • 4-х кратный режим дозирования.

Для усиления эффективности терапии препаратами висмута на время лечения из рациона исключают фрукты, соки, молоко. Длительность терапии второй линии – 10-14 дней.

Требования к схемам эрадикационной терапии

Идеальной эрадикационной терапией можно считать терапию, отвечающую следующим требованиям:

  • Постоянно высокий уровень эрадикации Hр
  • Простой режим приема (удобство)
  • Низкая частота побочных эффектов
  • Экономичность
  • Минимальное влияние резистентных штаммов на частоту эрадикации
  • Эффективное воздействие на язвенный процесс.

Третья линия эрадикции хеликобактер пилори

Исключительно редко приходится переходить на третью линию эрадикционной терапии, но такая возможность все-таки существует. Перед началом реализации третьей схемы пациента тестируют на чувствительность штамма Helicobacter pylori к антибиотикам.

Препараты 3 линии:

  • Два антибиотика, не использовавшихся ранее и показавших при лабораторной диагностике наивысшую степень эффективности;

  • Препараты висмута;

  • Ингибиторы протонной помпы.

Лекарственные средства на основе висмута (трикалий дицитрат висмута) обладают комплексным действием:

  • Снимают проявления диспепсии (вздутие живота, изжогу, гастралгию);действуют в отношении Helicobacter pylori, как эффективное бактерицидное средство;

  • Стимулируют регенерацию повреждений более глубоких слоев стенок желудка.

Терапия третьей линии по Маастрихтским рекомендациям третьего созыва включает препараты из группы рифамицинов (Рифабутин) и хинолонов (Левофлоксацин). Такое сочетание стало эффективным в 91% случаев. Резистентность Helicobacter pylori к Рифабутину очень мала, поэтому его включение в протокол лечения совместно и Амоксициллином и ингибитором протонной помпы позволяет повысить эффективность терапии и даже игнорировать резистентность бактерии к Метронидазолу и Кларитромицину.

Решения Маастрихтских согласительных конференций в отношении эрадикации Нр

Европейской группой по изучению Helicobacter pylori был организован ряд согласительных конференций с участием ведущих экспертов, на которых на основе стандартов доказательной медицины и большого количества контролируемых клинических испытаний вырабатывались подходы к лечению хеликобактерных инфекций.

https://www.youtube.com/watch?v=ytaboutru

Первая конференция проходила в голландском городе Маастрихте в 1996 году.[1] По месту её проведения рекомендации, принятые в 1996, 2000 и 2005 годах, называются, соответственно, «Маастрихт-I», «Маастрихт-II», «Маастрихт-III» и «Маастрихт-IV»[2] несмотря на то, что конференции «Маастрихт-III» и «Маастрихт-IV» проходили во Флоренции.[3][4]

Консенсусом «Маастрихт-II» было определено, что ни одна из схем эрадикации Нр не даёт гарантии уничтожения инфекции, и поэтому в схемах эрадикации были сформулированы несколько «линий». Предполагается, что больной должен быть первоначально пролечен по одной из эрадикационных схем «первой линии», а при неудачном лечении — по одной из схем «второй линии».[3]

«Маастрихтом-IV» были рекомендованы следующие эрадикационные схемы:[5]

Первая линия

При этом показано, что схемы ИПН  кларитромицин  метронидазол (тинидазол) и ИПН  кларитромицин  амоксициллин эквивалентны. Установлено, что эффективность тройной терапии повышается, при увеличении её продолжительности до 10 или 14 дней (в зависимости от степени обсеменённости Helicobacter pylori и переносимости терапии пациентом)

Вторая линия

Четырёхкомпонентная терапия:

  • один из ИПН в «стандартной дозировке» не менее 10 дней
  • висмута субсалицилат/субцитрат (120 мг 4 раза в день) 10 дней
  • метронидазол (500 мг 3 раза в день) 10 дней
  • тетрациклин (500 мг 4 раза в день) 10 дней.

Ключевые изменения, внесенные пятым Маастрихтским консенсусом (http://immunology-allergy.org/maastricht_v/):

  • Инфекция H. pylori является инфекционным заболеванием независимо от клинических симптомов и осложнений.
  • H. pylori связана с развитием диспепсии. Подходящей стратегией лечения является так называемая стратегия «обследуй и лечи» (test-and-treat strategy), которая заключается в применении неинвазивных методов диагностики и последующего лечения в случае положительных результатов. Эндоскопия рекомендована в регионах с низкой распространённостью H. pylori.
  • Эрадикация H. pylori уменьшает количество осложнений.
  • Предпочтительным методом диагностики у пациентов, не принимающих антациды, является дыхательный уреазный тест.
  • Частота эрадикации может быть предсказана на основании уровня резистентности в данной популяции.
  • Терапия с использованием комбинации кларитромицин  ингибиторы протонной помпы не должна применяться в регионах, где уровень резистентности к кларитромицину превышает 15 %, но остается приемлемой в регионах с низким уровнем резистентности.
  • В регионах с высоким уровнем резистентности к кларитромицину рекомендуется четырёхкомпонентная терапия с применением висмута либо ингибиторов протонной помпы.
  • Терапия с применением висмута либо ингибиторов протонной помпы должна длиться 14 дней.
  • При неуспешности четырехкомпонентной терапии с применением висмута либо ингибиторов протонной помпы может быть рекомендована трёх- или четырёхкомпонентная терапия с применением фторхинолонов.
  • При неуспешности двух методов лечения рекомендуется исследование чувствительности H. pylori к антибиотикам для определения дальнейших способов лечения.
  • H. pylori является основным этиологическим фактором рака желудка, который можно предотвратить ранней эрадикацией до появления метаплазии и атрофии.
  • В популяциях и у отдельных лиц с высоким риском рака желудка рекомендуется скрининг и лечение.
  • Состав здоровой микробиоты желудка и то, каким образом H. pylori влияет на микробиоту, пока что не определены.

В связи с различной резистентностью к антибиотикам в разных регионах мира, распространённостью различных штаммов Нр, генетическими особенностями населения, в разных странах или группах стран вырабатываются свои рекомендации в отношении эрадикации Нр. Некоторые из этих параметров, в частности, резистентность Нр к определенным антибиотикам, меняется с течением времени.

Первая линия

Схема эрадикации хеликобактер пилори маастрихт

Схема эрадикации хеликобактер пилори маастрихт

Европейской группой по изучению Helicobacter pylori был организован ряд согласительных конференций с участием ведущих экспертов, на которых на основе стандартов доказательной медицины и большого количества контролируемых клинических испытаний вырабатывались подходы к лечению хеликобактерных инфекций.

Первая конференция проходила в голландском городе Маастрихте в 1996 году.[1] По месту её проведения рекомендации, принятые в 1996, 2000 и 2005 годах, называются, соответственно, «Маастрихт-I», «Маастрихт-II» и «Маастрихт-III»,[2] несмотря на то, что конференция 17-18 марта 2005 года («Маастрихт-III») была во Флоренции.[3]

Консенсусом «Маастрихт-II» было определено, что ни одна из схем эрадикации Нр не даёт гарантии уничтожения инфекции и поэтому в схемах эрадикации были сформулированы несколько «линий». Предполагается, что больной должен быть первоначально пролечен по одной из эрадикационных схем «первой линии», а при неудачном лечении — по одной из схем «второй линии».[3]

«Маастрихтом-II» были рекомендованы следующие эрадикационные схемы:[3]

Первая линия

https://www.youtube.com/watch?v=ytdevru

метронидазол

Вторая линия

Эрадикация хеликобактер пилори

Эрадикация хеликобактер пилори

Четырёхкомпонентная терапия:

  • один из ИПН в «стандартной дозировке» не менее 10 дней
  • висмута субсалицилат/субцитрат (120 мг 4 раза в день) 10 дней
  • метронидазол (500 мг 3 раза в день) 10 дней
  • тетрациклин (500 мг 4 раза в день) 10 дней.

В связи с различной резистентностью к антибиотикам в разных регионах мира, распространённостью различных штаммов Нр, генетическими особенностями населения, в разных странах или группах стран вырабатываются свои рекомендации в отношении эрадикации Нр. Некоторые из этих параметров, в частности, резистентность Нр к определенным антибиотикам, меняется с течением времени.

Первая линия

Исторические сведения

Исторически первой схемой эрадикации Hp была схема, применённая Барри Маршаллом для самолечения гастрита, который он вызвал у себя, преднамеренно выпив чашку Петри с культурой Helicobacter pylori.[5] Эта схема состояла из препарата висмута (висмута субсалицилата) и метронидазола.

Исторически первой схемой эрадикации Hp была схема, применённая Барри Маршаллом для самолечения гастрита, который он вызвал у себя, преднамеренно выпив чашку Петри с культурой Helicobacter pylori.[7] Эта схема состояла из препарата висмута (висмута субсалицилата) и метронидазола.

Протокол лечения хеликобактер пилори у взрослых

Название протокола

Компоненты протокола

Длительность

Показания

1

Тройная терапия

  • ИПП – двойная доза 0,04 г 2 р/день;

  • Кларитромицин – 0,5 г 2 р/день;

  • Амоксициллин – 1 г 2 р/день (или Метронидазол 0,5 г)

14

1 линия эрадикции

2

Стандартная квадротерапия с висмутом

  • ИПП – стандартная доза 2 р/ день;

  • препарат висмута 0,12 г 4 р/день;

  • Тетрациклин – 0,5 г 4 р/день;

  • Метронидазол – 0,5 г 3 р/день

10-14

2 линия эрадикции в регионах с низкой резистентностью Hp к Кларитромицину

3

Оптимизирующая квадротерапия с висмутом

  • ИПП в двойной дозе 2 р/день;

  • препарат висмута – 0,12 г 4 р/день;

  • Тетрациклин – 0,5 г 4 р/день;

  • Метронидазол – 0,5 г 4 р/день

14

Те же

4

Сопутствующая квадротерапия без висмута

  • ИПП – стандартная доза 2 р/день;

  • Амоксициллин – 1 г 2 р/день;

  • Кларитромицин – 0,5 г 2 р/день;

  • Метронидазол – 0,5 г 2 р/день

10

1 линия эрадикции или 2-3 линия при неэффективности предыдущих

5

Оптимизированная сопутствующая терапия

  • Эзомезапрозол 0,04 г 2 р/день

  • Амоксициллин – 1 г 2 р/день;

  • Кларитромицин – 0,5 г 2 р/день;

  • Метронидазол – 0,5 г 2 р/день

14

Те же

6

Оптимизированная последовательная терапия с Левофлоксацином

1 этап — 5 дней:

  • Эзомепразол – 0,04 г 2 р/день;

  • Амоксициллин – 1 г 2 р/день

2 этап — 5 дней:

  • Эзомепразол – 0,04 г 2 р/день;

  • Левофлоксацин – 0,5 г 2 р/день;

  • Тинидазол – 0,5 г 2 р/день

5 5

2 или 3 линия эрадикции

7

Гибридная терапия

1 этап — 7 дней:

2 этап — 7 дней:

  • ИПП в двойной дозе – 2 р/день;

  • Амоксициллин – 1 г 2 р/день;

  • Кларитромицин – 0,5 г 2 р/день;

  • Нитроимидазол – 0,5 г 2 р/день

7 7

2 или 3 линия эрадикции

8

Тройная терапия с Левофлоксацином

  • ИПП в стандартной дозе 2 р/день;

  • Левофлоксацин – 0,5 г 1-2 р/день;

  • Амоксициллин – 1 г 2 р/день

10-14

2 или 3 линия эрадикции

9

Квадротерапия с Левофлоксацином

  • Эзомепразол – 0,04 г 2 р/день;

  • Амоксициллин – 1 г 2 р/день;

  • Левофлоксацин – 0,5 г однократно (или 0,25 г 2 р/день);

  • Субцитрат висмута – 0,24 г 2 р/день

14

2-3 линия эрадикции

10

Квадротерапия с висмутом

  • ИПП в стандартной дозе 2 р/день;

  • препарат висмута – 0,24 г 2 р/день;

  • Амоксициллин – 1 г 2 р/день;

  • Фуразолидон – 0,01 г 3 р/день

14

1, 2, 3 линия эрадикции

11

Тройная терапия с Рибафутином

  • ИПП в стандартной или удвоенной дозе 1 г 2 р/день;

  • Рибафутин – 0,03 г однократно (или 0,15 г 2 р/день)

10

финишный вариант при неудачных попытках 1,2, 3 линии эрадикции

https://www.youtube.com/watch?v=ytcopyrightru

Чтобы повысить эффективность лечения рекомендуется использовать оптимизированные варианты эрадикции – последовательную и гибридную терапию. Они включают в себя повышенные дозы ИПП (ингибиторов протонной помпы), имеют длительный курс лечения, обладают более мощным потенциалом.

Чтобы лечение было успешным, важно познакомить пациента с пользой используемых схем лечения и возможными побочными действиями.

Автор статьи:Данилова Татьяна Вячеславовна | Врач-инфекционист

Образование: в 2008 году получен диплом по специальности «Лечебное дело (Лечебно-профилактическое дело)» в Российском исследовательском медицинском университете имени Н. И. Пирогова. Тут же пройдена интернатура и получен диплом терапевта.

Другие врачи

Рецепт здоровья — имбирь с лимоном и мёдом: как приготовить имбирный лимонад?

Чем больше у вас лишний вес, тем больше вам нужно есть, чтобы похудеть! Как?



Источник: msch100.ru


Добавить комментарий