Мукоэпидермоидная карцинома слюнной железы

Мукоэпидермоидная карцинома слюнной железы


Сальная карцинома

Сальная карцинома — злокачественная опухоль, состоящая из сальных клеток разной степени зрелости, которые собраны в пучки и/или гнезда с различной степенью полиморфизма, ядерной атипии и инвазивности. Код — 8410/3.

Частота встречаемости сальной карциномы имеет два возрастных пика — после 20 лет и между 60 и 70 годами (возраст пациентов варьирует от 17 до 93 лет). Соотношение по полу практически равное. В отличие от сального рака кожи, не отмечено повышенного риска развития мета- или синхронного рака других локализаций у пациентов с сальной карциномой слюнной железы (СЖ).

Почти в 90% случаев сальная карцинома возникает в околоушной СЖ остальные редкие наблюдения касаются полости рта, язычка мягкого нёба, поднижнечелюстной и подъязычной СЖ надгортанника.

Обычно опухоль проявляется болезненной припухлостью, изредка с фиксацией кожи над ней, с различной степенью выраженности симптомами паралича лицевого нерва.

Макроскопически опухоль варьирует в размерах от 0,6 до 8,5 см. Цвет новообразования — желтоватый, серовато-буроватый, серовато-белесоватый, белесоватый или бледно-розовый. Опухоль хорошо отграничена или частично инкапсулирована, с выбухающими и местно — инфильтрирующими краями.

Гистологически сальная карцинома состоит из множества крупных фокусов и гнезд или пучков клеток с гиперхромными ядрами и обильной светлой эозинофильной цитоплазмой. Клеточный полиморфизм и атипия присутствуют в различной степени и, естественно, в более выраженной, чем в сальной аденоме. Плоскоклеточная дифференцировка — частый признак. Могут встречаться поля с базалоидной дифференцировкой, особенно на периферии клеточных гнезд. Очаги некроза и фиброза встречаются часто. Периневральная инвазия видна более чем в 20% опухолей, в то время как сосудистая — очень редко. Иногда можно увидеть онкоциты и гигантские клетки типа инородных тел вместе с гистиоцитами, однако лимфоидная ткань с фолликулами или субкапсулярными синусами в этой опухоли не встречается.

В отношении прогноза отметим, что метод терапии выбора — широкое хирургическое удаление опухоли на ранних стадиях процесса. Лучевая терапия рекомендуется при высокозлокачественных опухолях и в далеко зашедших стадиях заболевания. Общая 5-летняя выживаемость составляет 62%, что лишь немного ниже таковой при аналогичных опухолях, локализующихся в коже и орбите.

Сальная лимфаденокарцинома

Сальная лимфаденокарцинома — злокачественный аналог сальной лимфаденомы. Это карцинома, растущая из сальной лимфаденомы. Код — 8140/3.

Синоним: рак из сальной аденомы.

Опухоль встречается крайне редко — на сегодняшний день описано менее 10 случаев. Все описанные больные были старше 60 лет.

Локализуется сальная лимфаденокарцинома в околоушной слюнной железе или прилежащем лимфатическом узле. Длительность анамнеза — свыше 20 лет.

Макроскопическая картина представлена опухолью желтовато-буроватого или серого цвета.

Гистологически эти опухоли частично инкапсулированы с признаками местной инвазии. Фокусы сальной лимфаденомы перемежаются с очагами клеток плеоморфной карциномы, демонстрируя различной степени выраженности инвазивный рост. Злокачественная часть опухоли представлена различными структурами — от сального рака до низкодифференцированного рака с участками протоковой дифференцировки, фокусами, напоминающими аденоидно-кистозный или миоэпителиальный рак. Может встречаться периневральная инвазия, скопления гистиоцитов и гигантские клетки типа инородных тел. В части опухоли, представленной лимфаденомой, признаков клеточной атипии не обнаруживается.

Цистаденокарцинома

Цистаденокарцинома — редкая злокачественная опухоль, характеризующаяся преимущественно кистозным типом роста, при котором часто обнаруживаются сосочковые разрастания в просвете кист. Опухоль лишена каких-либо специфических гистологических черт, характерных для других типов опухолей СЖ с кистозным типом роста. Новообразование считается злокачественным аналогом доброкачественной цистаденомы. Код — 8440/3.

Синонимы: папиллярная цистаденокарцинома, продуцирующая слизь железисто-сосочковая («неэпидермоидная») карцинома, злокачественная папиллярная цистаденома и нёбная сосочковая аденокарцинома низкой степени злокачественности.

Макроскопически опухоль представлена множеством кистозных полостей различного размера, часто заполненных слизистым содержимым. Цистаденокарцинома — частично отграниченная опухоль, размеры ее варьируют в интервале от 0,4 до 6 см.

Гистологически цистаденокарцинома обычно имеет четкие границы, но не инкапсулирована. Множество беспорядочно расположенных кист, заполненных частично муцином, имеют различные размеры и форму и разделены пучками соединительной ткани. Мелкие солидные опухолевые островки или структуры типа протоков могут обнаруживаться между кистами или на выпячивающейся фронтальной поверхности опухоли. Примерно в 75% случаев в просветах кист видна разной степени выраженности сосочковая пролиферация. В других случаях клеточные типы, составляющие эпителиальную выстилку, включают в себя чаще мелкие и крупные кубические, а также призматические клетки, хотя также можно заметить слизистые, светлые и онкоцитарные элементы.

В опухолях с преобладанием цилиндрических, призматических клеток чаще выявляются папиллярные структуры внутри просветов, они имеют так называемый «гастроинтестинальный» вид, хотя клетки не окрашиваются нейтральными муцинами. Несмотря на то, что ядрышки заметны, ядра имеют мономорфный вид, и митозы также редки. Ориентиром для правильного диагноза служит наличие кист и мелких структур типа протоков, которые инфильтрируют фокально паренхиму СЖ и окружающую соединительную ткань. Присутствие кровоизлияний и грануляционной ткани достаточно частое явление.

Дифференциальный диагноз при цистаденокарциноме проводится с цистаденомой, что может иногда представлять трудности, и основывается целиком и полностью на наличии признаков инвазивного роста в слюнной железе и прилежащие ткани. Большую помощь в диагностике оказывает исследование множества серийных срезов. При высокодифференцированной мукоэпидермоидной карциноме (МК) может быть кистозный тип структуры, но, в отличие от цистаденокарциномы, присутствует обычно широкое разнообразие клеточных типов и полей, скорее солидного, чем кистозного вида. Папиллярный кистозный вариант аденоидно-кистозной карциномы (АКК) имеет всегда фокусы ацинарной дифференцировки и более выраженную пролиферацию эпителия. Признаки плоскоклеточной дифференцировки в цистаденокарциноме встречаются очень редко.

Прогностически цистаденокарцинома

Прогностически цистаденокарцинома — злокачественная опухоль с низким потенциалом злокачественности, оптимальный метод лечения которой — радикальное оперативное вмешательство. Резекция кости показана лишь в случаях ее прямого поражения опухолью. По данным литературы, регионарные метастазы на момент постановки диагноза определяются лишь у 7,5% пациентов. Рецидивы возникают в среднем через 76 мес. после операции у 7,5% больных.
Крибриформная цистаденокарцинома низкой степени злокачественности (КЦНЗ) — редкая кистозная пролиферативная опухоль, которая напоминает целый ряд заболеваний молочной железы — от протоковой атипичной гиперплазии до микропапиллярного и криброзного рака, протокового рака in situ.

Синоним: протоковый рак СЖ низкой степени злокачественности.

На сегодняшний день все опухоли, кроме одного случая — в мягком нёбе, были обнаружены в околоушной СЖ Среди пациентов с КЦНЗ преобладают женщины; соотношение женщин и мужчин — 2:1.

Клинически и макроскопически обычно у пациентов пожилого возраста обнаруживается кистозное образование в области околоушной слюнной железы.

Гистологически КЦНЗ лишена капсулы, состоит из единственной или множественных кист, в сочетании с внутрипротоковой пролиферацией. Кисты выстланы несколькими слояминебольших пролиферирующих протоковых клеток с нежным ядерным хроматином и мелкими ядрышками. Внутри кистозных участков образуются крибриформные или криброзные структуры и, часто, анастомозирующие между собой, внутрикистозные микрососочки, содержащие фиброваскулярный стволик и выстилающие полости изнутри. Отдельные, более мелкие протоковые структуры выполнены в различной степени пролиферирующим протоковым эпителием, формирующим крибриформные микрососчковые и солидные участки.

Общая картина новообразования очень похожа на атипичную протоковую гиперплазию в молочной железе или высокодифференцированный протоковый рак in situ. Множество поверхностных клеток содержит в цитоплазме микровакуолы апокринного типа (ШИК-положительные) и/или бледно-желтый пигмент, наподобие липофусцина Можно увидеть фокусы инвазии в окружающую ткань, реактивное воспаление и десмопластическую реакцию. Периневральная или сосудистая инвазия обычно отсутствует. Клеточный полиморфизм или фигуры митоза обычно отсутствуют, а поля некроза встречаются крайне редко. Изредка в опухоли может наблюдаться переход цитологических признаков от низкой к промежуточной или высокой степени злокачественности, что выражается в увеличении количества митозов и появлении полей некроза.

Иммуногистохимический профиль крибриформной цистаденокарциномы низкой степени злокачественности включает в себя выраженную диффузную экспрессию белка S-100. Миоэпителиальные маркеры (кальпонин или гладкомышечный актин) выявляют клетки, выстилающие кистозные полости, подтверждая внутрипротоковое происхождение каждой из этих опухолей. В пролиферативном компоненте не обнаруживается клеток с миоэпителиальными признаками. Изучение экспрессии гена HER2-2/neu позволяет говорить о том, что в отношении этого маркера все опухоли постоянно отрицательны.

Первоначально КЦНЗ была описана, как высокодифференцированный вариант протокового рака СЖ. Тем не менее, поскольку не накоплено достаточное количество данных, определенно связывающих это новообразование с протоковым раком, и поскольку часто в нем имеется выраженный кистозный компонент, ВОЗ относит КЦНЗ к варианту цистаденокарциномы.

В дифференциальной диагностике крибриформной цистаденокарциномы низкой степени злокачественности необходимо исключать следующие опухоли: папиллярно-кистозный вариант ацинозно-клеточного рака и другие варианты цистаденокарциномы. Папиллярно-кистозный вариант ацинозно-клеточной карциномы (АК) содержит вакуолизированные клетки, похожие на микровакуолизированные клетки при КЦНЗ. Тем не менее вакуоли у последней меньше по размерам и связаны желтым или бурым пигментом, в то время как в первом случае можно обнаружить фокусы клеток, содержащих ШИК-позитивные гранулы. Обычная цистаденокарцинома отличается от КЦНЗ отсутствием внутрипротоковой пролиферации, золотисто-бурого пигмента, солидных участков клеток, общей схожести с атипической протоковой гиперплазией молочной железы или протокового рака in situ. Цистаденокарцинома имеет тенденцию к инвазивному росту, в то время как крибриформная цистаденокарцинома низкой степени злокачественности обычно ограничена пределами кист.

Оптимальный метод лечения — хирургическое удаление опухоли. Несмотря на малое количество наблюдений с отдаленными результатами, не отмечено ни одного случая рецидива на сегодняшний день. Однако для утверждения достоверно хорошего прогноза необходимо накопление материала гораздо большего объема

Муцинозная аденокарцинома

Муцинозная аденокарцинома — редкая злокачественная опухоль, состоящая из эпителиальных кластеров с крупными озерами экстрацеллюлярного муцина. Муцинозный компонент обычно занимает основную часть опухолевой массы. Код — 8480/3.

Макроскопически муцинозная аденокарцинома имеет узловое строение и слабовыраженные границы. Поверхность разреза серовато-белесоватая, содержит множество кистозных полостей, заполненных тягучим желеобразным содержимым.

Гистологически опухоль состоит из неправильной формы гнезд и групп неопластических клеток, плавающих в заполненных слизью кистозных полостях, разделенных пучками соединительной ткани. Опухолевые клетки имеют кубическую, цилиндрическую или неправильную форму, цитоплазма их обычно светлая, а ядра — гиперхромные, расположены центрально. Ядра опухолевых клеток могут демонстрировать атипию, но фигуры деления — очень редки. Клетки новообразования собраны в группы (кластеры) и имеют тенденцию образовывать вторичные просветы или неполные структуры протокового вида. Образующие слизь клетки могут строить сосочковые структуры, вдающиеся в озера слизи. Также могут присутствовать островки опухолевых образующих слизь клеток типа ацинусов. Внутриклеточное и внеклеточное слизистое содержимое ШИК-позитивно и также окрашивается альциановым синим и муцикармином.

Иммунопрофиль клеток муцинозной аденокарциномы — панцитокератин, а также цитокератины 7, 8, 18 и 19, т.е. те, которые обычно обнаруживаются в простом эпителии. Примерно в 10-20% случаев обнаруживается позитивная реакция с цитокератинами 4 и 13. Опухолевые клетки негативны по экспрессии цитокератинов 5/6, 10, 14, 17 и гладкомышечного актина.

Электронная микроскопия позволяет выявить в плотно упакованной цитоплазме опухолевых клеток множество капель слизи низкой электронной плотности. Также обнаруживаются серозно-мукозные капли. На стороне клеток, обращенных к просвету, можно увидеть беспорядочно расположенные микроворсинки.

Дифференциальный диагноз при муцинозной аденокарциноме включает в себя мукоэпидермоидный рак, богатый муцином вариант протокового рака СЖ и цистаденокарциному. В МК можно увидеть экстравазаты слизи, но сама опухоль состоит из эпидермоидных и промежуточных клеток. В цистаденокарциноме и АК встречаются кистозные полости, выстланные эпителием, однако озера внеклеточной слизи не характерны для этих опухолей.

В прогностическом отношении следует заметить, что муцинозная аденокарцинома не чувствительна к лучевой терапии и имеет склонность к рецидивам и метастазированию в регионарные лимфатические узлы.

Онкоцитарная карцинома характеризуется пролиферацией цитоморфологически злокачественного онкоцитарного и аденокарциноматозного структурного фенотипа, включая его инфильтративные качества Эта опухоль может возникать de novo, но обычно обнаруживается в связи с предсуществующей онкоцитомой. Доброкачественная на вид онкоцитома, которая дает метастазы и рецидивирует, обозначается как онкоцитарная карцинома, несмотря на отсутствие клеточных признаков злокачественности. Код — 8290/3.

Макроскопически опухоль имеет плотную консистенцию, гомогенная, лишена капсулы, на разрезе — от серого до бурого и красно-коричневого цвета, иногда с очагами некроза.

Гистологически онкоцитарная карцинома представляет собой очаги, островки и гнезда из крупных округлых или полигональных клеток с нежной зернистой оксифильной цитоплазмой и округлым центрально расположенным ядром, нередко с выраженным ядрышком. Иногда встречаются многоядерные клетки. В некоторых опухолях могут встречаться протоковые структуры различного калибра. Опухолевые клетки образуют слои, столбчатые образования, трабекулы и дополнительно — железистые и псевдожелезистые поля.

Гиалиновая строма опухоли инфильтрирована оксифильными гранулярными клетками. Онкоцитарная карцинома не имеет капсулы и часто инфильтрирует прилежащую мышцу, лимфатические сосуды и нервы. Характерны клеточная и ядерная атипия, полиморфизм. Опухолевые клетки захватывают периневральные структуры, инфильтрируют ткани, скелетные мышцы и сосуды. Они имеют незначительную кератинизацию или продукцию муцина. PAS-реакция и реакция с альциан-голубым являются негативными.

Ультраструктурные исследования, проведенные Lee и Roth (1976), показали, что структура злокачественной онкоцитомы не отличается от структуры доброкачественного варианта опухоли. Только отсутствует базальная мембрана и иногда расширены межклеточные промежутки. Диагноз злокачественной онкоцитомы основывается на наличии дефекта инкапсуляции, местной, периневральной и васкулярной инвазии, регионарных и отдаленных метастазов.

Онкоцитарную природу клеток можно определить различными гистохимическими способами окраски, выявляющими митохондрии, а также использовать иммуногистохимический метод с антимитохондриальными антителами.

Иммуногистохимический метод помогает отличить онкоцитарную карциному от доброкачественной онкоцитомы. Используются антитела Ki-67, альфа-1-антитрипсин.

Электронная микроскопия выявляет большое количество митохондрий, часто имеющих ненормальную форму и размеры. Внутрицитоплазматические просветы выстланы микроворсинками, также обнаруживаются капли липидов. К другим ультраструктурным признакам относятся почти непрерывная базальная пластинка, равномерно расположенные десмосомы и нарушение расположения крист в митохондриях.

Прогностически онкоцитарная карцинома относится к высокозлокачественным опухолям. Она характеризуется множественными местными рецидивами, наличием регионарных и отдаленных метастазов. По-видимому, наиболее значимый прогностический фактор — наличие или отсутствие отдаленных метастазов.

Карцинома слюнного протока

Карцинома слюнного протока — агрессивная аденокарцинома, которая напоминает низкодифференцированный протоковый рак молочной железы. Код — 8500/3.

Синонимы: крибриформный рак слюнной железы из экскреторных протоков, низкодифференцированный протоковый рак СЖ.

Макроскопически карцинома слюнного протока обычно плотная, твердая, буроватая, белесоватая или сероватая опухоль с кистозным компонентом. Признаки инвазии в окружающую ткань СЖ обычно очевидны, но изредка встречаются опухоли, которые могут выглядеть четко отграниченными. Карцинома слюнного протока может также развиваться в качестве злокачественного компонента при раке из плеоморфной аденомы, так что можно иногда увидеть и макроскопические признаки плеоморфной аденомы.

opsl44.jpg
Рис. 3.12. Карцинома слюнного протока: а — солидный и крибриформный тип структуры опухоли, х100; б — опухолевые эмболы в просветах сосудистых щелей, х200

Для карциномы слюнного протока характерно периневральное распространение (60% случаев), склонность к образованию опухолевых эмболов (31 % случаев). Большинство пациентов на момент диагноза уже имеют III или IV стадию заболевания. Часто встречаются регионарные метастазы (у 59% больных).

Гистологически карцинома слюнного протока напоминает внутрипротоковый и инфильтративный протоковый рак молочной железы, и по морфологии, и по цитологическим признакам. Диагностика «протокового заболевания» включает в себя обнаружение полиморфных эпителиоидных клеток с криброзным типом роста Характерно формирование так называемых «римских мостиков» и присутствие комедонекроза. Крибриформная опухоль инфильтрирует прилежащие ткани и дает метастазы (рис. 3.12) или же представляет собой полностью «внутрипротоковое поражение». Можно увидеть солидные и папиллярные участки, а также псаммомные тельца и признаки эпидермоидной дифференцировки. Цитологически эти клетки обладают обильной розовой цитоплазмой и крупными полиморфными ядрами с выраженным ядрышком и грубо дисперсным хроматином.

Цитоплазма также может быть эозинофильной, зернистого или онкоцитарного вида Фигуры митоза обычно многочисленны. Бокаловидные клетки не встречаются. В редких случаях можно увидеть участки отчетливо выраженных веретеновидных клеток или саркомаподобного типа роста как это бывает в протоковом раке молочной железы с метаплазией. Муцинозный вариант карциномы слюнного протока слюнной железы также был недавно описан. Опухоль состоит из участков, типичных для карциномы слюнного протока но, кроме того, содержит озера слизи с островками раковых клеток. Описан еще и другой вариант карциномы слюнного протока — с инвазивным микропапиллярным компонентом.

Иммуногистохимически карцинома слюнного протока позитивна в отношении низко- и высокомолекулярных цитокератинов и таких маркеров, как раковый эмбриональный антиген (РЭА), LeuM1, эпителиальный мембранный антиген (ЭМА). Во всех карциномах слюнного протока СЖ отмечают выраженную ядерную экспрессию рецептора андрогенов. Карцинома слюнного протока фокально позитивна в отношении апокринового маркера GCDFP-15 и митохондриального антигена но, как правило, негативна в отношении белка S-100, миоэпителиальных маркеров, рецепторов эстрогенов и прогестерона Наблюдается вариабельная экспрессия простатических маркеров — простатического специфического антигена и простатической кислой фосфатазы. Пролиферативный индекс MIB-1 высокий, в среднем 43% (от 25 до 80%). В большинстве карцином слюнного протока выявляется четкое мембранное окрашивание на протеин Her-2/neu.

Дифференциальная диагностика при карциноме слюнного протока проводится, прежде всего, с метастатическим поражением СЖ при раке молочной железы и плоскоклеточном раке, с онкоцитарным и мукоэпидермоидным раком. Несмотря на кажущееся на первый взгляд сходство с плоскоклеточным раком, этот диагноз можно исключить, как только будут видны инфильтративные криброзные структуры. Бокаловидные клетки при карциноме слюнного протока не обнаруживаются (вдали от участков внутрипротоковой бокаловидной метаплазии), исключая тем самым мукоэпидермоидный рак.

Молекулярно-генетические исследования карциномы слюнного протока свидетельствуют о высокой частоте потери гетерозиготности в хромосомах 6q, 16q, 17q и 17р. Также в карциноме слюнного протока отмечается амплификация гена Her-2/neu. Мутации и гиперэкспрессия гена ТР53 встречаются часто. С прогрессией карциномы слюнного протока связана также инактивация гена CDKN2A/p 16, который содержится в локусе 9q21.

Прогностически карцинома слюнного протока — одна из самых агрессивных и злокачественных опухолей слюнной железы. Рецидивы развиваются в 33% случаев, отдаленные метастазы наблюдаются еще чаще — в 46% случаев. Локализация отдаленных метастазов — легкие, кости, печень, головной мозг и кости. Свыше 65% пациентов умирают в период времени от 5 мес. до 10 лет, обычно — через 4 года после установления диагноза. Клиническое течение карциномы слюнного протока характеризуется ранним появлением отдаленных метастазов.

Достоверные прогностические параметры — размеры опухоли, наличие отдаленных метастазов и гиперэкспрессия гена Her-2/neu, в то же время ДНК-анеуплоидия, экспрессия протеина р53 и пролиферативная активность опухоли — показатели, не имеющие четкой корреляции с исходом заболевания. Микропапиллярный гистотип является самым агрессивным, в то же время гистологический вариант, богатый муцином, протекает приблизительно так же, как и обычный (типичный) вариант карциномы слюнного протока.

А.И. Пачес, Т.Д. Таболиновская



Источник: medbe.ru


Добавить комментарий