Новообразование околоушной слюнной железы

Новообразование околоушной слюнной железы

Развитие различных методов лечения новообразований слюнных желез (СЖ) шло вместе с развитием хирургии и онкологии. Первые публикации о хирургическом лечении новообразований касались опухолей околоушной СЖ. Так, еще в 1693 г. в Нидерландах была произведена экстирпация околоушной СЖ. Далее, на протяжении XVIII века, в иностранной литературе появились единичные сообщения об успешном удалении опухолей слюнных желез (КаItschmidt, 1752; J. Sibold, 1797; Cullerier, 1806; Kyil, 1820; Dugiet, 1879; Faurе, 1895; Kawardin, 1907; Duval, 1908; Haberer, 1910).

Статистика

Первые сведения, касающиеся техники операции на околоушной и поднижнечелюстной СЖ были опубликованы в первом русском руководстве по хирургии И.Ф. Буша (1810-1811). Автор предлагал подходить к вопросу о хирургической тактике, исходя из клинических данных о процессе в железе, с учетом размера опухоли, ее смещаемости, взаимоотношения с окружающими тканями. С целью профилактики осложнений во время операции И.Ф. Буш предлагал производить перевязку наружной сонной артерии, прошивание основания опухоли.

Учитывая риск опасных осложнений, многие хирурги не стремились выполнять операции на околоушной СЖ. Однако попытки разработки хирургического лечения заболеваний слюнных желез и в частности опухолевой природы, продолжались в России и за рубежом. Н.И. Пирогов и Н.В. Склифосовский, хирурги факультетских клиник стали выполнять операции удаления СЖ с перевязкой наружной сонной артерии и внутренней яремной вены. Поданным Н.Н. Петрова (1953), уже к 1892 г. Bohme собрал 411 случаев опухолей СЖ, и 372 из них касались околоушной слюнной железы.

Разрабатывается техника хирургических вмешательств, которая включает операции в объеме от энуклеации до полного удаления околоушной СЖ. Однако опасность повреждения лицевого нерва при новообразованиях околоушной СЖ приводит к тому, что сторонников полного удаления околоушной слюнной железы оказывается не так много. Большинство хирургов склонны к операциям в объеме энуклеации, энуклеации — резекции нижнего полюса железы при небольших опухолях, а при больших новообразованиях — удаление опухоли «кускованием».

Большое число рецидивов после таких операций стало причиной дальнейших попыток разработать такую технику операций, которая позволяет сохранять лицевой нерв. В 1912 г. А.Г. Радзиевский описал 2 наблюдения паротидэктомии. Duval в 1914 г. выполнил экстирпацию околоушной СЖ с сохранением глазничной ветви лицевого нерва. Н.Н. Петров пишет о необходимости удаления опухоли в «доброкачественном периоде» вместе с капсулой, а для контроля за сохранением лицевого нерва считает обязательным присутствие на операции «врача-наблюдателя». В «злокачественном периоде» экстирпация пораженных СЖ осуществляется без труда при условии отсутствия прорастания окружающих и подлежащих тканей.

Исследования

Предпринятые анатомические, клинические и морфологические исследования опухолей слюнной железы явились основанием для разработки показаний к объему хирургических вмешательств для данной патологии. Так, показанием к полному или субтотальному иссечению служили только злокачественные или инфильтрирующие опухоли и, в редких случаях, туберкулезные поражения. Частичное иссечение считалось возможным только при инкапсулированных новообразованиях, и при этом главной заботой хирурга являлось сохранение лицевого нерва. Анатомические представления внесли существенные коррективы в технику хирургических вмешательств при различных болезнях СЖ.

Для осуществления операции путем осторожного препарирования анестезиологическое пособие осуществлялось общим обезболиванием. Местная анестезия не давала возможности спокойной работы с лицевым нервом, меняла конфигурацию тканей и могла вызвать нарушение функции нерва. При больших инкапсулированных опухолях с целью сохранения лицевого нерва Kuttner в 1921 г. выделял сначала нижнюю ветвь лицевого нерва над задним брюшком двубрюшной мышцы, далее по ней — все остальные ветви лицевого нерва и лишь затем производил экстирпацию железы.

Злокачественные опухоли околоушной СЖ иссекались вместе с лицевым нервом. Заботой врача являлся радикализм операции и надежная остановка кровотечения. Для этого обязательным этапом операции являлась перевязка наружной сонной артерии, резекция двух третей грудино-ключично-сосцевидной мышцы, внутренней яремной и задней лицевой вены. При наличии метастатических узлов последние вместе с клетчатой удалялись.

При распространенной опухоли для удаления глоточной части железы производили резекцию заднего края ветви нижней челюсти, иногда всей ветви нижней челюсти с резекцией головки сустава. Объем резецированных тканей индивидуален и определяется анатомическими особенностями в каждом конкретном случае. С целью повышения радикализма операции дополнительно резецировалась поверхностная височная мышца, ушная раковина, скуловая дуга, сосцевидный, шиловидный отростки.

Техники операций

В 1945 г. Redon и в 1953 г. Г.П. Ковтунович предложили технику операции на околоушной слюнной железе, позволяющую сохранить лицевой нерв и его ветви. Эта техника операции используется современными хирургами с некоторыми модификациями разреза кожи. Дискутируются показания к резекциям или экстирпации околоушной СЖ с сохранением ветвей лицевого нерва при плеоморфной аденоме. Одни авторы считают показанной различные резекции околоушной СЖ, другие — экстирпацию железы, аргументируя данную тактику множественностью опухолевых зачатков.

До настоящего времени ряд хирургов, онкологов считают безопасной и надежной в «опытных руках» операцию — капсулярную диссекцию плеоморфной аденомы, аргументируя свое мнение данными Donovana и Conley, оперировавших 431 пациента, 60% из которых имели опухоль, соприкасавшуюся с лицевым нервом, и в течение 12 лет после операции наблюдались без рецидива (М. McGurk, 2002; О.М. Ayoub, К. Bahtia, R.K. Mai, 2002). Иссечение опухоли необходимо производить под интраоперационным контролем при интактной капсуле опухоли.

До 1950 г. энуклеация была основной операцией для плеоморфной аденомы. После 1950 г. в общую практику вошли поверхностная и тотальная паротидэктомия, при которых число рецидивов снизилось до 2,5%. М. Zanaret (2002) считает, что плеоморфную аденому следует рассматривать как опухоль, не имеющую капсулы. Объем операции должен быть не меньше латеральной паротидэктомии, а при расположении опухоли под ветвями лицевого нерва — тотальной паротидэктомии.

Иссечение поднижнечелюстной слюнной железы выполнялось по поводу опухолей различной природы и неопухолевых процессов и всегда рекомендовалось при всех радикальных иссечениях метастазов злокачественных опухолей в лимфатических узлах шеи. Методика операций детально была описана Kuttner в 1896 г. и практически не изменилась до настоящего времени. Из послеоперационных осложнений авторы описывают такие, как нарушение функции ветви лицевого нерва, идущей к углу рта, при ее повреждении, если рассечение тканей производится выше 2 см нижнего края нижней челюсти. При инфильтративных опухолях возможно пересечение подъязычного и язычного нервов.

Операции на подъязычной СЖ обычно выполняли по поводу кистозных образований (ранулы) внутриротовым доступом. Опухоли подъязычной СЖ удаляли наружным доступом, оттесняя поднижнечелюстную слюнную железу. Боязнь повреждения лицевого нерва настолько довлела над некоторыми хирургами, что они использовали метод выскабливания опухоли из капсулы с последующим удалением капсулы путем вывихивания ее с помощью введенного пальца (S. Hybinette, 1935). В 50-80-е годы прошлого века многие хирурги по-прежнему выполняли заведомо неабластичные операции, другие совершенствовали методики частичного и полного удаления опухолей с сохранением лицевого нерва.

Рассматривая вопросы лечения опухолей СЖ, нужно отметить, что все дискуссии касались в основном плеоморфной аденомы. Именно на базе лечения этой опухоли разрабатывались технические приемы, определялись показания к тем или иным видам хирургических вмешательств на околоушной СЖ.

Рецидивы

Высокий процент рецидивов (20-50%) заставлял некоторых онкологов использовать другие способы лечения, комбинируя их с хирургическим вмешательством. Так, в ложе удаленной опухоли через несколько дней после операции стали вводить золотые и платиновые трубочки с радием. В 1940 г. Н. Ahlbom подробно описал методику лечения, начинающегося с предоперационной рентгенотерапии в течение 4 дней по 350-400 рентген или радиевой «пушкой», содержащей 3-5 г радия, на расстоянии 6 см по 1,5-2 ч в день в течение 3-8 дней.

Через 3-4 недели проводилась операция — удаление опухоли с капсулой, а в ложе опухоли через 3-4 дня вводили от 1 до 4 платиновых трубочек с радием в количестве 25 мг на 12-20 ч в зависимости от числа трубочек. Через 3-4 недели проводилось наружное лучевое лечение в качестве профилактического курса в СОД 1400-2000 рентген. Подобная методика позволила сократить число рецидивов до 4-15%. Использование новых видов излучения и методик лучевого воздействия способствовало совершенствованию лучевого метода лечения опухолей. Как самостоятельный метод лучевая терапия не нашла широкого применения в лечении опухолей слюнной железы в связи с их радиорезистентностью.

Сторонники комбинированного лечения все же считают, что использование лучевой терапии предотвращает появление рецидивов (С.Л. Дарьялова, 1967). Различные мнения относительно комбинации хирургического лечения и лучевого воздействия касались в основном плеоморфной аденомы. В 1974 г. в нашей клинике Н.В. Белоусовой были детально изучены спорные вопросы лечения плеоморфной аденомы околоушной СЖ.

Основываясь на большом клиническом материале, она показала, что плеоморфные аденомы подлежат только хирургическому лечению. Наименьшим объемом хирургического вмешательства является резекция околоушной СЖ. Локализация опухоли в глоточном отростке околоушной слюнной железы предполагает паротидэктомию с сохранением лицевого нерва или резекцию глоточного отростка железы доступом через разрез в поднижнечелюстной области.

Лечение злокачественных опухолей СЖ заключалось в радикальном удалении всей железы вместе с опухолью и регионарными лимфатическими узлами одним блоком с использованием лучевой терапии в СОД 50-60 Гр. Комбинация двух методов лечения различными авторами использовалась по-разному. Неутешительные результаты лечения стимулировали создание вариантов комбинированного лечения с использованием французскими авторами в 1974 г. СВЧ-гипертермии, а в 1983 г. российскими радиологами — гипоксии одновременно с лучевой терапией.

По мнению отечественных и зарубежных авторов, гипертермия — наиболее эффективный радиомодификатор из всех применяемых в настоящее время. Эффективность терморадиотерапии в комбинированном лечении злокачественных опухолей СЖ была подтверждена исследованием, проведенным в нашей клинике (Н.М.О. Амралиев, 1992).

Одним из направлений с целью улучшения результатов лечения опухолей слюнной железы явилось изучение эффективности химиотерапии. Серия работ, проведенных в клинике, не выявила эффективных химиопрепаратов, воздействующих на злокачественные опухоли СЖ различных морфологических типов (Б.И. Поляков, 1970; В.Л. Любаев,1970; В.В. Шенталь,1970). Однако появление новых лекарственных форм химиопрепаратов позволяет продолжить их изучение в лечении карцином СЖ. Лекарственный метод используется в комплексном лечении распространенных злокачественных опухолей слюнной железы, а также в качестве паллиативной терапии неоперабельных процессов и при противопоказаниях к использованию лучевого воздействия.

Одной из современных тенденций в лечении злокачественных опухолей СЖ является повышение радикальности существующих методов терапии и одновременно функциональной сохранности лицевого нерва. Это достигается двумя путями: использованием современных радиомодификаторов, высокоэффективных источников радиологического воздействия и разработкой различных вариантов операций с сохранением лицевого нерва или его отдельных ветвей, к примеру, радиохирургический вариант. Современные методы лечения злокачественных новообразований больших и малых СЖ основываются на новых морфологических представлениях о структуре опухолей, степени злокачественности и распространенности опухолевого процесса.

При низкой степени злокачественности рака околоушной слюнной железы, распространенности первичной опухоли Т1 возможно хирургическое лечение в объеме паротидэктомии с сохранением лицевого нерва при условии локализации опухоли далеко от основного ствола лицевого нерва и его ветвей. При высокой степени злокачественности опухоли распространенностью Т1 и независимо от дифференцировки опухоли распространенностью Т2, ТЗ показано комбинированное лечение с предоперационной дистанционной гамма-терапией в СОД 50-60 Гр и последующей операцией через 3-4 недели.

Хирургический этап при размерах опухоли Т1, Т2 включает паротидэктомию с сохранением ветвей лицевого нерва и одномоментной операцией на регионарных зонах соответствующей стороны. При размерах опухоли ТЗ производят паротидэктомию без сохранения ветвей лицевого нерва с одномоментной операцией на регионарных зонах соответствующей стороны. При АКК Т1 и Т2 проводится комбинированное лечение с предоперационной терморадиотерапией по радикальной программе.

Положительные результаты получены при использовании интраоперационного облучения ложа железы. Эти методики позволяют проводить функционально-щадящие операции на втором этапе комбинированного лечения, заключающиеся в сохранении лицевого нерва или его отдельных ветвей. Лучевой метод лечения показан при недифференцированных формах рака всех стадий и паллиативном лечении неоперабельных опухолей.

Злокачественные новообразования поднижнечелюстной и подъязычной СЖ лечатся комбинированным методом с использованием на втором этапе операции в объеме фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи. При процессах, выходящих за пределы железы, объем иссекаемых тканей может включать ткани дна полости рта, резекцию нижней челюсти.

Лечение злокачественных опухолей малых СЖ осуществляется по принципам, применяемым к плоскоклеточному раку полости рта, ротоглотки, полости носа и придаточных пазух. При распространенных процессах проводится паллиативное лучевое лечение и лекарственная терапия препаратами платины, 5-фторурацила, метотрексата, сарколизина, таксола, гемзара, кселоды.

А.И. Пачес, Т.Д. Таболиновская



Источник: medbe.ru


Добавить комментарий