Острый инфаркт миокарда сроки

Острый инфаркт миокарда сроки

 

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез
Главным клиническим признаком инфаркта миокарда является ангинозная боль, с которой заболевание начинается в 90-95% случаев.

Помимо ангинозной, при инфаркте миокарда встречаются и другие разновидности боли, различающиеся по причинам возникновения, характеру, длительности, прогностическому значению и методам оказания неотложной помощи.

 

Характер ангинозной боли при инфаркте миокарда аналогичен таковой при стенокардии, но выражена она сильнее, при большой интенсивности боль воспринимается как «кинжальная», раздирающая, разрывающая, жгучая, палящая, «кол в грудной клетке».

Болевые ощущения развиваются волнообразно, периодически уменьшаясь, но, не прекращаясь полностью.

Локализация ангинозной боли — обычно за грудиной в глубине грудной клетки, реже — в левой половине грудной клетки или в надчревной области.

Иррадиирует ангинозная боль в левую лопатку, плечо, предплечье, кисть.

Начало ангинозной боли при инфаркте миокарда — внезапное, часто в утренние часы, длительность — несколько часов.

Повторный сублингвальный прием нитроглицерина не купирует ангинозную боль при инфаркте миокарда.

Особенности ангинозного болевого синдрома при инфаркте миокарда зависят от локализации и течения заболевания, фона, на котором оно развивается, и возраста пациента. У 90% молодых пациентов ангинозный статус проявляется ярко. У пациентов пожилого и старческого возраста типичная загрудинная боль встречается лишь в 65% случаев, а в 23% случаев в остром периоде инфаркта миокарда она вообще не наблюдается, причем при безболевой форме заболевание протекает тяжело. В большинстве случаев она не купируется полностью нитроглицерином, а иногда и повторными инъекциями наркотических анальгетиков.

По силе боль при инфаркте миокарда варьирует от сравнительно нетяжелой до чрезвычайно сильной, невыносимой. Больные чаще всего жалуются на сжимающие, давящие, реже — жгучие, режущие или покалывающие ощущения. Наиболее типично чувство сжатия или давления за грудиной. Иногда боль охватывает всю грудную клетку.

Локализация боли в надчревной области более характерна для нижнего (заднего) инфаркта миокарда. При атипичном болевом варианте может наблюдаться только боль в области иррадиации — например, в левой руке. Хотя сила и продолжительность болевого приступа не всегда соответствуют величине инфаркта, в целом при обширных поражениях болевой синдром более продолжителен и интенсивен.

Характерной особенностью боли при инфаркте миокарда является ее выраженная эмоциональная окраска. Она может сопровождаться чувством страха, возбуждения, беспокойства. В то же время следует отметить, что болевой синдром может быть смазанным, невыраженным и маскироваться обычным приступом стенокардии. В ряде случаев приступ может проходить самостоятельно.

Другие известные варианты начала инфаркта миокарда — астматический, абдоминальный, аритмический, цереброваскулярный или бессимптомный — в чистом виде встречаются значительно реже.

Астматический вариант чаще всего наблюдается у больных с обширным повторным инфарктом миокарда, при котором вследствие суммарного поражения сердечной мышцы быстро развивается клиника острой левожелудочковой недостаточности. В ряде случаев в процесс вовлекаются сосочковые мышцы, что обусловливает возникновение митральной регургитации вследствие относительной недостаточности митрального клапана.

Абдоминальный вариант характеризуется локализацией болевого синдрома в надчревной области и диспептическими расстройствами. Наиболее часто он развивается при нижнем инфаркте миокарда. Такой вариант течения заболевания необходимо дифференцировать с острым панкреатитом, перфоративной язвой, тромбозом мезентериальных сосудов.

Аритмический вариант наблюдается в тех случаях, когда в клинической картине преобладают выраженные расстройства ритма и проводимости — пароксизмы

суправентрикулярной либо желудочковой тахикардии, полная атриовентрикулярная блокада. Аритмия часто сопровождается выраженным снижением АД.

 

Цереброваскулярный вариант наиболее часто встречается у пациентов пожилого возраста со значительно нарушенным мозговым кровообращением. Он может проявляться обмороком, головокружением, тошнотой, рвотой, иногда — признаками преходящего нарушения мозгового кровообращения. Наконец, у части больных инфаркт миокарда протекает с минимальными жалобами либо они вообще отсутствуют.

Необходимо отметить следующее:

1. У 90-95% больных отмечаются выраженный болевой синдром или выраженная одышка, что позволяет заподозрить начало инфаркта миокарда.

2. Следует госпитализировать и наблюдать больных с выраженной болью в надчревной области, которая не сопровождается признаками раздражения брюшины, выраженными нарушениями гемодинамики вследствие аритмий, а также больных с мозговыми эпизодами неясного генеза. Динамическое наблюдение и регистрация ЭКГ позволяют в большинстве таких случаев поставить правильный диагноз.

3. Крайне важно знать время начала инфаркта миокарда, которое чаще всего связывают с появлением интенсивного болевого синдрома. От этого зависит выбор тактики лечения.

Характерные симптомы острого инфаркта миокарда:

— ангинозный болевой синдром;

— инспираторная одышка;

— изменение цвета кожных покровов ( бледность, мраморность, цианоз);

— холодный липкий пот;

— возбуждение или угнетение больного;

— двигательное беспокойство;

— страх смерти;

— полиурия;

Физикальное обследование:

— бледность кожных покровов;

— холодный пот;

— тоны сердца глухие;

— артериальное давление (АД) снижается незначительно, преимущественно систолическое, иногда АД может слегка повышаться или ИМ может возникнуть на фоне гипертонического криза;

— нарушение дыхания (одышка, чувство нехватки воздуха).

Лабораторные исследования (методы экспресс-диагностики маркеров некроза миокарда)

Определение тропонина Т и гликоген-фосфорилазы ВВ с помощью экспресс тестов.

Наиболее чувствительным и специфичным маркером некроза кардиомиоцитов является повышение концентрации тропонинов I и Т, входящих, как известно, в состав тропомиозинового комплекса сократительного миокарда. В норме кардиоспецифические тропонины в крови не определяются или их концентрация не превышает самых минимальных значений, устанавливаемых отдельно для каждой клинической лаборатории. Некроз кардиомиоцитов сопровождается сравнительно быстрым и значительным увеличением концентрации тропонинов I и Т, уровень которых начинает превышать верхнюю границу нормы уже через 2-6 ч. после ангинозного приступа и сохраняется высоким в течение 1-2 недель от начала инфаркта.

Фермент гликоген-фосфорилазы ВВ попадает в кровеносную систему при возникновении ишемии миокарда, которая при длительном течении приводит к инфаркту. Выявление данного фермента в крови дает информацию о происхождении коронарного синдрома (включая нестабильную стенокардию). Фермент гликоген-фосфорилаза ВВ кардиоспецифичен и может быть выявлен в течение первого часа, что является преимуществом по отношению к другим маркерам некроза миокарда, которые могут быть определены через 2 часа и позже с момента возникновения болевого синдрома.

 

Инструментальные исследования

Электрокардиограмма позволяет выявить очаг некроза в мышце сердца, его глубину и локализацию, состояние переинфарктной зоны, динамику процесса. На ЭКГ отведениях, активный электрод которых располагается над зоной некроза, образуется патологический зубец Q и снижается высота зубца R вплоть до полного его исчезновения. Изменения зубца Q сочетается с характерной для ИМ ЭКГ динамикой, отражающей временную динамику заболевания.

Электрокардиографические признаки можно систематизировать следующим образом:

1. Наличие патологического зубца Q.

2. Снижение амплитуды зубца R по мере приближения зоны некроза.

3. Дискордантность комплекса QRS и зубца Т.

4. Дискордантность смещения сегмента ST и зубца Т.

5. Появление блокады левой ножки пучка Гиса.

При субэндокардиальном ИМ на ЭКГ отсутствует зубец Q, наблюдается снижение сегмента ST 2 мм и более ниже изоэлектрической линии в соответствующих отведениях, инверсия зубца Т.

 

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Мониторирование сердечного ритма.

2. Пульсоксиметрия.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. Определение тропонина Т и гликоген-фосфорилазы ВВ с помощью экспресс-тестов.



Источник: diseases.medelement.com


Добавить комментарий

Adblock
detector