Острый коронарный синдром рекомендации

Острый коронарный синдром рекомендации


Содержание статьи:

Острый коронарный синдром: причины, симптомы. Клинические рекомендации

Термин «острый коронарный синдром» используется в клинике внутренних болезней в качестве предварительного диагноза, объединяющего группу патологических состояний, развивающихся при острой ишемии миокарда и имеющих общие патогенетические механизмы. К нему относят нестабильную стенокардию и инфаркт миокарда. Как правило, эти состояния на начальном этапе разграничить сложно, поэтому для оптимизации медицинской помощи их дифференциальную диагностику проводят в условиях стационара, осуществляя наблюдение за пациентом, анализируя результаты дополнительных методов исследования и одновременно проводя необходимые лечебные мероприятия.

Причины и механизмы развития

В настоящее время доказано, что острые коронарные синдромы имеют общий анатомический субстрат. Несмотря на определенные различия в клинической картине и течении различных его форм, в основе всех лежит атеросклеротический процесс с разрывом нестабильной бляшки или ее эрозией и тромбоз с различной степенью наложения тромба. Это приводит к нестабильности коронарного кровотока и ишемии миокарда. При этом потребность в кислороде и питательных веществах не соответствует их доставке.

В редких случаях нарушение коронарного кровотока может быть вызвано другими причинами:

  • тромбоэмболией венечных артерий (при сепсисе);
  • спазмом интактных сосудов, кровоснабжающих сердце (на фоне интоксикации).

При нестабильной стенокардии тяжесть и продолжительность ишемии недостаточна для формирования некроза. Тромб, образующийся на поверхности атеросклеротической бляшки, частично перекрывает кровеносный сосуд, он способен лизироваться и фрагментироваться. Его мелкие частицы мигрируют в артериолы и капилляры, вызывая повреждение миокарда. Возможны также преходящие эпизоды тромботической окклюзии длительностью 10-20 мин. Также определенное значение при этом имеет персистирующая хроническая обструкция в виде выраженного стеноза.

Следует отметить, что у больных с длительным стажем стенокардии хорошо развито коллатеральное кровообращение (в обход поврежденных сосудов), поэтому в зоне острой ишемии у них дольше поддерживается жизнеспособность тканей. В результате у таких больных повреждение миокарда выражается в меньшей мере и лучше сохраняется насосная функция сердца.

При инфаркте миокарда происходит закупорка крупной ветви коронарной артерии, что способствует ишемии определенного участка миокарда в зоне ее кровоснабжения и некрозу. Однако выраженность этих изменений может быть различной.

  • При инфаркте миокарда без зубца Q патологические изменения близки к таковым при нестабильной стенокардии, но внутрисосудистый тромб более устойчивый, а периоды нарушения кровотока, связанные с окклюзией, более длительные. При этом питание миокарда в зоне повреждения продолжается за счет коллатералей. Принципиальное отличие этих двух патологических состояний заключается в большей длительности обструкции венечной артерии, которая становится причиной некроза (отмирания клеток) миокарда. Также могут способствовать повреждению при ишемии резкое снижение кровоснабжения миокарда (при гипотензии) и нарушение кислород-транспортной функции крови (при гипоксемии).
  • ИМ с зубцом Q отличается развитием быстрой и полной окклюзии коронарной артерии длительностью более 1 часа. Просвет пораженной артерии обтурируется хорошо фиксированным, прочным тромбом. При этом некротические изменения захватывают обширные участки миокарда. Они начинают развиваться через 20-30 минут после начала выраженной ишемии и прогрессируют со временем. Восстановление нормального кровотока в течение первых часов и вовлечение коллатералей может предотвратить возникновение некроза или уменьшить его размеры.

С учетом патофизиологических изменений и определенных различий в тактике ведения таких больных острый коронарный синдром разделяют на два типа:

  • с подъемом сегмента ST (предшествует инфаркту миокарда с зубцом Q);
  • без подъема сегмента ST (в дальнейшем соответствует нестабильной стенокардии или инфаркту миокарда без зубца Q).

Клинические проявления ОКС многообразны, что обуславливает определенные трудности его диагностики. К основным симптомам, которые должны насторожить больного в плане развития данной патологии, относят:

  1. Боль в грудной клетке. Она может иметь различную интенсивность и по-разному переносится больными. Для нее характерен сжимающий, давящий или жгучий характер. Однако некоторыми пациентами она воспринимается в виде тяжести или кома за грудиной. В типичных случаях она локализуется в левой половине грудной клетки или за грудиной и иррадиирует в левую руку, лопатку, шею, нижнюю челюсть. Длительность болевых ощущений, как правило, превышает 20 минут. Важно, что они не уменьшаются после приема нитратов.
  2. Нарастающая одышка.
  3. Нарушения сердечного ритма.
  4. Выраженная общая слабость.
  5. Бледность кожных покровов, холодный пот.
  6. Снижение артериального давления.
  7. Тревога, страх смерти.

При атипичном течении заболевания, которое чаще наблюдается у лиц молодого или пожилого возраста, а также пациентов с сахарным диабетом, боль в области сердца может быть слабо выраженной или отсутствовать вовсе, но при этом могут появляться другие признаки:

  • сильная боль в эпигастрии с диспепсическими явлениями (тошнотой, рвотой, икотой, отрыжкой);
  • боль в груди по типу плевральной;
  • сердечная астма или отек легких (удушье, продуктивный кашель, кровохарканье);
  • нарушение сознания с судорогами, брадикардией.

У лиц, страдающих стенокардией, о дестабилизации процесса свидетельствует:

  • возрастание частоты, интенсивности и длительности ангинозных приступов без видимых причин;
  • присоединение стенокардии покоя к типичным проявлениям болезни;
  • возникновение ночных приступов;
  • снижение эффективности нитратов и предыдущей терапии (резко возрастает потребность в приеме нитроглицерина).

Течение нестабильной стенокардии может быть различным. При благоприятном исходе болезнь завершается исчезновением симптомов, при неблагоприятном – развитием инфаркта миокарда или внезапной смертью.

Следует отметить, что при классическом течении инфаркта миокарда больные возбуждены, беспокойны, они мечутся, ищут удобную позу, чего не бывает во время приступа стенокардии. Однако это наблюдается не всегда.

Диагностика

Учитывая, что острый коронарный синдром является рабочим диагнозом для врача, оказывающего помощь в первые часы болезни, а окончательный диагноз устанавливается в стационаре, весь процесс диагностики можно разделить на два этапа. На первом из них диагностика базируется:

  • на жалобах больного;
  • истории его заболевания (наличие у больного ИБС, факторов риска развития атеросклероза, ранее перенесенных инфарктов);
  • объективного обследования (гипотензия, нерегулярный пульс, бради- или тахикардия, бледность кожи, влажные хрипы в легких и др.);
  • анализе электрокардиограммы.

Последний является решающим методом для постановки диагноза на догоспитальном этапе. После регистрации электрокардиограммы врач может предварительно оценить характер патологического процесса и определить, имеются ли у больного признаки ишемии и некроза или отсутствуют. При этом обращают внимание на состояние сегмента ST, зубца Т, наличие патологического зубца Q и др. Если они имеются, то с их помощью определяется тип синдрома – с подъемом ST или без него. Однако отсутствие характерных признаков на электрокардиограмме не может полностью исключить ОКС, так как они могут появиться в ближайшее время, поэтому при наличии подозрительных симптомов больные госпитализируются в специализированные отделения.

Более детальное обследование проводится на следующем этапе в условиях стационара. Оно включает:

  • регистрацию электрической активности сердца в динамике;
  • эхокардиографию;
  • лабораторные исследования (в первые часы – сердечные тропонины, МВ-фракция КФК; позже другие анализы – общий анализ крови и мочи, коагулограмма, определение острофазовых реакций, различных биохимических показателей);
  • коронарографию.

Важным компонентом постановки диагноза является дифференциальная диагностика, которая проводится со следующими патологическими состояниями:

  • тромбоэмболия легочной артерии (наличие в анамнезе тромбофлебита, оперативных вмешательств; преобладание признаков правожелудочковой недостаточности);
  • расслаивающая аневризма аорты (боль носит волнообразный характер и может изменять свою локализацию; асимметрия пульса и артериального давления; признаки внутреннего кровотечения);
  • острый перикардит (болевые ощущения усиливаются при наклонах, поворотах туловища; выслушивается шум трения перикарда);
  • остеохондроз (боль возникает по ходу спинномозговых нервов, усиливается при движениях, при этом выявляются болевые точки);
  • опоясывающий лишай (высыпания в виде пузырьков по ходу межреберных нервов);
  • патология желудочно-кишечного тракта – прободная язва желудка и острый панкреатит (характер боли – кинжальная в первом случае, опоясывающая во втором; напряжение мышц живота при пальпации и признаки раздражения брюшины);
  • спонтанный пневмоторакс (усиление боли при вдохе, наклонах; характерные данные перкуссии и аускультации) и др.

Клинические рекомендации по лечению

Все больные с острым коронарным синдромом в срочном порядке госпитализируются в специализированный стационар. Тактика ведения больных с разными формами данной патологии имеет свои особенности. Ниже на этом остановимся подробнее.

Лечение ОКС без подъема ST

Стратегия ведения пациентов с острым коронарным синдромом заключается в устранении болевого синдрома, восстановлении коронарного кровотока, предотвращении осложнений. Основными направлениями лечения являются:

  • соблюдение строгого постельного режима;
  • антиишемическая терапия с целью уменьшения потребности сердечной мышцы в кислороде (нитраты, β-адреноблокаторы, антагонисты кальция);
  • прием антитромбоцитарных препаратов (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел);
  • при сохраняющемся болевом синдроме – введение наркотических анальгетиков;
  • назначение антикоагулянтов (низкомолекулярных гепаринов);
  • применение статинов для стабилизации атеросклеротической бляшки и снижения уровня вредного холестерина в организме;
  • терапия ингибиторами АПФ (особенно лицам с артериальной гипертензией, дисфункцией левого желудочка);
  • оксигенотерапия;
  • у больных из группы высокого риска коронарных событий – использование ингибиторов гликопротеиновых рецепторов на этапе планирования катетеризации сердца;
  • хирургическая реваскуляризация при рецидивирующей ишемии или неэффективности консервативных методов (аортокоронарное шунтирование, чрескожное коронарное вмешательство).

Необходимо отметить, что интенсивность медикаментозной терапии зависит от тяжести состояния пациента и его реакции на лечение.

На фоне терапии производится динамическая регистрация ЭКГ, контроль лабораторных показателей. Кроме того, необходимо выявить и устранить другие причины, ухудшающие общее состояние больного, такие как аритмии или сердечная недостаточность.

Лечение ОКС с подъемом ST

У больных с развитием ОКС с подъемом сегмента ST, а значит крайне высоким риском развития инфаркта миокарда, особое место в лечении занимает реперфузионная терапия, которая обеспечивает восстановление кровотока в поврежденном сегменте. С этой целью назначается тромболитическая терапия и применяются хирургические методы. К последним относят:

  • баллонную ангиопластику и стентирование;
  • ургентное аортокоронарное шунтирование.

Однако для осуществления ранней инвазивной стратегии должна быть доступна катетеризационная лаборатория, специальное оборудование и обученный персонал. Если обеспечить доставку пациента в такие медицинские учреждения в кратчайшие сроки невозможно, то наиболее реальным методом реперфузии считается тромболизис. С помощью такого лечения, проведенного в первые 4-6 часов (до 12 часов) от предполагаемого начала ишемии, в 50-70 % случаев удается добиться восстановления кровотока. Однако при этом следует учитывать не только показания к лечению (инфаркт миокарда с подъемом ST или зубцом Q, внезапно возникшая блокада левой ножки пучка Гиса), но и противопоказания, особенно абсолютные:

  • расстройства мозгового кровообращения острого характера (по геморрагическому типу любой давности, по ишемическому типу – 6 месяцев);
  • серьезная травма или перенесенное оперативное вмешательство (в течение последних 3 месяцев);
  • расслоение аорты;
  • продолжающиеся кровотечения любой локализации;
  • желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе (в течение месяца);
  • интракраниальные новообразования или аневризмы.

Принципы базисной терапии и оказания неотложной помощи в первые часы острой ишемии миокарда соответствуют таковым при ОКС без подъема ST.

К какому врачу обратиться

При возникновении внезапной боли в груди, напоминающей приступ стенокардии, но длящейся более 15 минут, без эффекта от приема 2-3 таблеток нитроглицерина, необходимо вызвать скорую помощь. Больной с подозрением на острый коронарный синдром транспортируется в ближайшее учреждение, оказывающее специализированную помощь при инфаркте миокарда (сейчас создана сеть специальных стационаров), либо в отделение реанимации. В дальнейшем его лечением занимается кардиолог. При наличии условий помощь пациенту оказывает кардиохирург.

Заключение

Своевременная диагностика и адекватное лечение острого коронарного синдрома позволяет предотвратить инфаркт миокарда, если это возможно, или ограничивает зону некроза и предупреждает осложнения. Необходимо помнить, что даже при гипердиагностике для человека полезнее оказаться в стационаре и пройти обследование, чем попасть в ту группу больных, для которых ОКС завершается летальным исходом.

Д. м. н., проф. А. В. Аствацатрян рассказывает об остром коронарном синдроме:

Специалист клиники «Московский доктор» говорит об ОКС:

Врач-терапевт 1 категории А. С. Шмаков рассказывает о неотложной помощи при ОКС:

Российское общество скорой медицинской помощи (РОСМП). Клинические рекомендации оказания скорой медицинской помощи при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST.

Автор: Нифонтов Евгений Михайлович, профессор кафедры факультетской терапии ПСПбГМУ им. акад.И.П.Павлова

Определение:
Острый коронарный синдром – любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию.
В понятие острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST входят следующие нозологические единицы:
Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST — острый процесс ишемии миокарда достаточной тяжести и продолжительности, чтобы вызвать некроз миокарда.
Нестабильная стенокардия — ишемия миокарда, тяжесть и продолжительность которой недостаточны для развития некроза миокарда.

Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST устанавливается у больных с наличием боли в грудной клетке и изменениями на ЭКГ, свидетельствующими об острой ишемии миокарда, но без стойкого подъема ST либо впервые (или предположительно впервые) развившейся полной БЛНПГ. На ЭКГ может определяться стойкая или преходящая депрессия сегмента ST, инверсия, сглаженность или псевдонормализация зубца Т. Отсутствие отчетливых ЭКГ изменений не исключает ОКС.

Код по МКБ X Нозологические формы
I20.0 Нестабильная стенокардия
I21.4 Острый субэндокардиальный инфаркт миокарда
I21.9 Острый инфаркт миокарда неуточненный

Классификация:
• Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST — острый процесс ишемии миокарда достаточной тяжести и продолжительности, чтобы вызвать некроз миокарда.
• Нестабильная стенокардия — ишемия миокарда, тяжесть и продолжительность которой недостаточны для развития некроза миокарда.
По клинической картине выделяют следующие варианты:
• Длительная (≥20 мин) ангинозная боль в покое;
• Впервые возникшая стенокардия II-III функционального класса в течение месяца с момента ее появления;
• Прогрессирование ранее стабильной стенокардии, по крайней мере, до III функционального класса в течение ближайшего месяца;
• Вариантная стенокардия (спонтанная, стенокардия Принцметала);
• Постинфарктная стенокардия, возникшая в пределах двух недель с момента инфаркта;
• Стенокардия, развившаяся в течение 1-2 месяцев после успешной операции АКШ или баллонной ангиопластики.

Клиническая картина:
­ Классическая стенокардия напряжения, которая отвечает 3 характеристикам:
загрудинный дискомфорт характерного типа и длительности, появляющийся при нагрузке или эмоциональном напряжении, купирующийся или ослабляющийся в покое или после приема нитроглицерина.
В рамках ОКС обсуждается стенокардия на уровне 2 функционального класса (ФК) — при обычных физических нагрузках, 3 ФК – при нагрузках ниже обычных, 4 ФК – при малейших нагрузках и в покое. От стабильной стенокардии отличается давностью менее 1 месяца, либо повышением функционального класса, либо связью с предшествующим инфарктом или коронарным вмешательством;

­ Атипичная стенокардия: болевой синдром соответствует только 2 из вышеописанных характеристик. Это определение подходит для спонтанной стенокардии, когда отсутствует очевидная связь с провоцирующим фактором, прогрессирующей стенокардии с уменьшением эффективности нитроглицерина, увеличением выраженности и продолжительности приступов, а также стенокардии с необычной локализацией боли, например в области эпигастрия.
Типичные и атипичные проявления инфаркта миокарда — см. клинические рекомендации (протокол) оказания скорой медицинской помощи при ОКС с подъемом ST.

Факторы, провоцирующие развитие ОКС без подъема сегмента ST:
анемия,
— аритмии,
— артериальная гипертензия,
— инфекция,
— метаболические нарушения,
— эндокринные заболевания (например, гипертиреоз) и др.
Вероятность ОКС без подъема сегмента ST при подозрительной клинической картине повышается с увеличением количества факторов риска (пожилой возраст, мужской пол, отягощенный семейный анамнез, артериальная гипертензия, дислипидемия, ожирение, стресс, нарушение углеводного обмена) а также наличие хронической болезни почек. Особое значение имеет выявление атеросклероза других локализаций и, в наибольшей степени – наличие установленного диагноза ИБС (стенокардия, перенесенный ИМ, чрескожное коронарное вмешательство или коронарное шунтирование).

Диагностика
Физикальные данные:
Изменения часто отсутствуют. Могут быть симптомы сердечной недостаточности или нарушения гемодинамики.
В процессе физикального обследования важно исключить несердечные причины кардиалгий и неишемические заболевания сердца, а также выявить состояния, которые могли способствовать развитию ОКС. Электрокардиография:
ЭКГ непременно должна быть снята не позднее чем через 10 минут после первого контакта с пациентом. Наиболее типичными ЭКГ признаками ишемии миокарда является горизонтальное или косонисходящее снижение сегмента ST > 1 мм относительно изолинии в двух или более смежных отведениях, менее надежно на ишемию указывает инверсия зубца Т >1 мм в отведениях с преобладающим зубцом R. Глубокие симметричные отрицательные зубцы Т в передних грудных отведениях у пациента с соответствующими жалобами могут свидетельствовать о выраженном проксимальном стенозе передней нисходящей ветви ЛКА. Между тем, нередко смещение сегмента ST и изменения зубца Т имеют неспецифический характер и в отсутствие жалоб, подозрительных в отношении ишемии миокарда у пациентов с низкой вероятностью заболевания по возрасту, полу и факторам риска, не должны однозначно трактоваться как проявление ОКС. Неоценимое значение имеет сравнение ЭКГ с ранее снятыми электрокардиограммами. Выявление любой динамики, касающейся сегмента ST и зубцов T при наличии клинических признаков ишемии миокарда должно быть достаточным основанием для того, чтобы трактовать ситуацию как проявление ОКС и срочно госпитализировать больного.
Полностью нормальная ЭКГ у больных с симптомами, заставляющими подозревать ОКС, не исключает его наличия. Однако если во время сильной боли регистрируется нормальная ЭКГ, следует проводить расширенный дифференциальный диагноз для исключения некоронарогенной природы болевого синдрома.
Биомаркеры:
Сердечные тропонины имеют важнейшее значение для диагностики и стратификации риска, позволяют установить диагнозы ИМ без подъема сегмента ST и нестабильную стенокардию. При этом не стоит забывать, что повышение уровня тропонинов может быть ложноположительным, связанным с некоронарогенными причинами (см. клинические рекомендации (протокол) оказания скорой медицинской помощи при ОКС с подъемом ST).
Не следует ориентироваться на результат экспресс-оценки тропонинов при принятии решения о тактике ведения у пациентов с типичными клиническими проявлениями и изменениями ЭКГ, особенно при раннем обращении пациента за помощью, т.к. в течение ближайших 3 часов их уровень может не выходить за пределы нормальных значений, да и при большей давности периода дестабилизации состояния не обязательно развитие миокардиального повреждения. Между тем, отрицательный тест при наличии многочасовых некупирующихся болей, особенно при отсутствии изменений ЭКГ, заставляет искать некоронарогенные причины болевого синдрома.

Дифференциальная диагностика острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST
Некоторые заболевания сердца и других органов могут имитировать ОКС без подъема сегмента ST.
• Гипертрофическая кардиомиопатия и пороки сердца (например, аортальный стеноз или аортальная недостаточность) –могут имитировать симптомы ОКС без подъема сегмента ST: достаточно часто наблюдается длительный дискомфорт в области сердца и выраженные изменения на ЭКГ, обусловленные резкой, особенно асимметричной гипертрофией левого желудочка, которые практически неотличимы от изменений ишемического генеза, а в некоторых случаях выявляется и повышением уровни миокардиальных биомаркеров. Помочь в установке диагноза может аускультативная картина и результаты ранее проведенных исследований, особенно эхокардиографии, отраженные в медицинской документации, а также сравнение с ранее снятыми ЭКГ. При этом не следует забывать, что у таких пациентов может развиваться и типичный ОКС, поэтому изменение клинических проявлений основного заболевания с подозрением на нестабильную ИБС – достаточное основание для госпитализации.
• Миокардит может сопровождаться болевым синдромом в грудной клетке, иногда напоминающим стенокардию, с повышением уровней сердечных биомаркеров и изменениями на ЭКГ. Наиболее частая причина миокардитов – поражение кардиотропными вирусами. Нередко дебюту кардиальных проявлений предшествуют проявления острой вирусной инфекции. Установить или отвергнуть диагноз миокардит можно только в стационаре, куда больной должен быть немедленно доставлен.
• Тромбоэмболия легочной артерии — одышка, боль в груди, изменения на ЭКГ, а также повышение уровней сердечных биомаркеров могут напоминать ОКС. Следует обратить внимание на наличие факторов риска венозной тромбоэмболии и признаки перегрузки правых отделов сердца (акцент II тона на легочной артерии при аускультации, вздутие шейных вен, на ЭКГ: р-pulmonale, блокада правой ножки пучка Гиса, обычно неполная, смещение электрической оси вправо, а переходной зоны-влево, отрицательные зубцы Т преимущественно в отведениях V1-V3).
• Расслоение стенки аорты – может быть причиной ОКС без подъема ST, если оно распространяется на коронарные артерии. Проявляется выраженной болью в грудной клетке, нередко распространяющейся вдоль позвоночника, необъяснимыми обмороком или абдоминальной болью. При измерении АД может выявляться заметная разница в величинах давления на конечностях. При подозрении на расслоение аневризмы следует воздержаться от назначения антитромботических препаратов и срочно госпитализировать пациента.
• Инсульт также может сопровождаться изменениями на ЭКГ в виде смещения сегмента ST, удлинения QT, отрицательных зубцов T, а также и повышением уровней сердечных биомаркеров. При этом на первый план выступает неврологическая симптоматика. Следует однако иметь в виду, что указанные признаки могут быть и проявлением церебральной формы инфаркта миокарда. Немедленная госпитализация позволит провести необходимые исследования и выбрать соответствующую лечебную тактику.

Лечение острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST
1. Кислородотерапия со скоростью 4-8 л/мин при насыщении кислородом менее 90%
2. Пероральное или внутривенное введение нитратов показано для облегчения симптомов стенокардии; внутривенное лечение нитратами рекомендуется у пациентов с рецидивирующей стенокардией и /или признаками сердечной недостаточности (I,C):
• Нитроглицерин 0,5-1 мг в таблетках или
• Нитроспрей (0,4-0,8 мг) 2 дозы под язык или
• Нитроглицерин внутривенно 10 мл 0,1% раствора разводят в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида (необходим постоянный контроль ЧСС и АД, соблюдать осторожность при снижении систолического АД 2мм или глубоким отрицательным зубцом T, несмотря на интенсивное лечение
• Клинические симптомы сердечной недостаточности или гемодинамическая нестабильность (шок)
• Жизнеугрожаемые аритмии (фибрилляция желудочков или желудочковая тахикардия).

При изложении материала использованы классы рекомендаций и уровни доказательности, предложенные АСС/AHA и применяемые в Российских рекомендациях.
Классы рекомендаций
Класс I — Рекомендуемый метод диагностики или лечения несомненно полезен и эффективен
Класс IIа — Имеющиеся сведения больше свидетельствуют о пользе и эффективности метода диагностики или лечения
Класс II b — Имеются ограниченные сведения о применимости метода диагностики или лечения
Класс III — Имеющиеся сведения свидетельствуют о неприменимости (бесполезности или вреде) предложенного метода

Уровни доказанности
A — Данные получены из нескольких рандомизированных клинических исследований
B — Данные основываются на результатах одного рандомизированного исследования или нескольких нерандомизированных исследований
C — Данные основаны на соглашении экспертов, отдельных клинических наблюдениях, на стандартах оказания медицинской помощи.

Пациенты с ОКС бпST должны сразу направляться в ОРИТ, минуя СтОСМП.

Острый коронарный синдром рекомендации

Синдром острый коронарный

Острый коронарный синдром (ОКС) — собирательное понятие для описания состояний, вызванных острой прогрессирующей ишемией миокарда: нестабильной стенокардии, инфаркта миокарда (ИМ) без подъёма сегмента ST и инфаркта миокарда с подъёмом сегмента ST. Термин «ОКС без подъёма сегмента ST» приме¬няют для обозначения нестабильной сте¬нокардии напряжения и ИМ без подъёма сегмента ST (ИМ без зубца Q). ИМ с подъёмом сегмента ST («трансмуральный») рассматривают отдельно.

ПРОФИЛАКТИКА
Профилактика складывается из мероприятий, направленных на устранение фак¬торов риска.

Первичная профилактика* • Пре¬кращение курения • Нормализация липидного профиля • Адекватный контроль АД • Нормализация уровня глюкозы у больных СД • Обследование пациентов, входящих в категорию высокого риска, с применением нагрузочных проб, а также выявление структурных изменений мио¬карда (например, гипертрофии левого желудочка, стеноза устья аорты). Вторичная профилактика* • Примене¬ние ацетилсалициловой кислоты • При¬менение радреноблокаторов • Примене¬ние ингибиторов АПФ • Применение статинов • Реваскуляризации.
СКРИНИНГ
В связи с тем, что ОКС — острое состо¬яние, скрининговых методов не разрабо¬тано.

КЛАССИФИКАЦИЯ
Классификация нестабильной стенокар¬дии (Браунвальд).
• 1 класс — впервые возникшая стено¬кардия (менее чем в течение 2 мес), тя¬жёлая стенокардия или прогрессирую¬щая стенокардия при отсутствии ангинозных приступов в покое в тече¬ние последних 2 мес.
• II класс: подострая стенокардия (стено¬кардия покоя в течение последних 48 ч— I мес).
• III класс: острая стенокардия (по мень¬шей мере один ангинозный приступ в течение последних 48 ч).

❖ Акласс — вторичная нестабильная сте¬нокардия, т.е. связанная с наличием вто¬ричных провоцирующих факторов (на¬пример, на фоне анемии, инфекционных заболеваний, тиреотоксикоза).
❖ В класс — первичная нестабильная стенокардия.
❖ С класс — постинфарктная стенокар¬дия (менее чем в течение 2 нед после ИМ).
• IIIB класс (нестабильную стенокардию) подразделяют на тропонинпозитивный и тропониннегативный варианты.
Арабские цифры указывают на проводи¬мую терапию.
• 1 — отсутствие или минимальная тера¬пия.
• 2 — стандартная терапия стабильной стенокардии (радреноблокаторы, нит¬раты, блокаторы кальциевых каналов).
• 3 — максимальная терапия (максималь¬ная пероральная антиангинальная тера¬пия и парентеральное введение нитратов).
Клинические формы нестабильной стено¬кардии.
• Впервые возникшая стенокардия.
• Прогрессирующая стенокардия — уве¬личение частоты или продолжительно¬сти ангинозных приступов, а также сни¬жение эффективности нитратов.
• Стенокардия покоя.
• Вариантная стенокардия (стенокардия Принцметала) — ангинозные присту¬пы, возникающие чаще в покое, иногда провоцирующиеся курением. В патоге¬незе ведущая роль отводится коронар¬ному вазоспазму.

АНАМНЕЗ
В большинстве случаев в анамнезе есть указания на приступы стенокардии или наличие ИБС.
В типичных случаях пациенты жалуются на боль за грудиной давящего или сжи¬мающего характера продолжительностью от 5 до 20 мин. Приём нитратов (сублингвально) в большинстве случаев устраня¬ет боль, однако иногда она исчезает не полностью или возобновляется в течение короткого времени. Наиболее часто сим¬птомы возникают в утренние часы (от 6 ч утра до полудня). Следует обратить вни¬мание, что пациенты не во всех случаях жалуются на боль именно в грудной клет¬ке. Болевые ощущения могут локализо¬ваться в шее, нижней челюсти, плече, под левой лопаткой или в эпигастральной об¬ласти. В некоторых случаях наблюдают эквиваленты стенокардии в виде ощуще¬ния нехватки воздуха. Также необходимо обратить внимание на наличие следующих симптомов.
• Ощущение сердцебиения.
• Чувство дискомфорта в левой полови¬не грудной клетки.
• Одышка.
• Генерализованная слабость.
• Тошнота.
• Чувство тревоги/страха.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЭКГ. Всем пациентам с подозрением на ОКС обязательна регистрация ЭКГ в 12 стандартных отведениях. Необходимо об¬ратить внимание на наличие следующих изменений.
• Транзиторная элевация сегмента ST (стойкие изменения предполагают нали¬чие ИМ).
• Динамические изменения зубца Т в виде инверсии, нормализации или увеличения амплитуды острого положительного зуб¬ца Т. У больных с глубокими отрицатель¬ными зубцами Т следует исключить по¬ражение ЦНС, а также приём ТАД или ЛС фенотиазинового ряда.
• Депрессия сегмента ST (косовосходящая, косонисходящая или горизонтальная).
• Впервые появившаяся блокада левой ножки пучка Хиса.
Диагностическая ценность ЭКГ может быть увеличена с помощью регистрации правых грудных(V4R) или задних (V8_9) от¬ведений, а также при сравнении с резуль¬татами предыдущих исследований. При анализе ЭКГ необходимо обратить внима¬ние на наличие признаков структурных изменений миокарда(гипертрофия лево¬го желудочка), а также предшествующих ишемических повреждений (зубцы Q). Следует учитывать, что у 10% пациентов элевация сегмента ST не связана с ИМ, почти 50% больных с ИМ имеют неиз¬менённую или малоинформативную ЭКГ, а у 2% пациентов с нормальной ЭКГ раз¬вивается ИМ.
На основании изменений ЭКГ у больных с подозрением на ОКС выделяют три ка¬тегории риска наличия ИБС.
• Высокий риск — элевация или депрес¬сия сегмента ST >1 мм; выраженная симметричная инверсия зубца Т в не¬скольких прекардиальных отведениях;
динамические изменения ЭКГ, сопро¬вождающиеся ангинозной болью.
• Средний риск — депрессия сегмента ST от 0,5 до 1 мм; инверсия зубца Т>1 мм в грудных отведениях с преобладающим зубцом R.
• Низкий риск — нормальная ЭКГ; упло¬щение или инверсия зубца Т менее 1 мм в грудных отведениях с преобладающим зубцом R.
• Следующие причины могут лежать в ос¬нове элевации сегмента ST. ❖Хроничес¬кая аневризма левого желудочка у боль¬ных с перенесённым ИМ ❖ Стенокардия Принцметала ❖ Острый перикардит

❖ Ранняя реполяризация желудочков
❖ Гипертрофия левого желудочка или блокада левой ножки пучка Хиса (толь¬ко V,_2 или V,j) ❖ Миокардит ❖ Травма
❖ Гиперкалиемия (только V,_2) ❖ Синд¬ром Бругада (У,_> с блокадой правой ножки пучка Хиса).
ЭхоКГ. Проведение ЭхоКГ показано па¬циентам с мало или неинформативными результатами ЭКГ, а также при подозре¬нии на расслаивающую аневризму аорты. У пациентов с ИМ при проведении ЭхоКГ выявляют зоны нарушения локальной сократимости миокарда. Рентгенография органов грудной клет¬ки позволяет выявить осложнения ише¬мии миокарда (отёк лёгких), а также ис¬ключить другие возможные причины симптоматики (аневризма грудного отде¬ла аорты, пневмония). Сцинтиграфия миокарда. Пациентам с малоинформативными результатами ЭКГ и ЭхоКГ возможно проведение сцинтиграфии миокарда с 99п,Тспирофосфатом. У больных с острым повреждением мио¬карда радиофармпрепарат накапливает¬ся в зоне повреждения.

365820 коллег ждут Вас на МирВрача.

📕 Клинические рекомендации Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы (сокращённый вариант)

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Год утверждения: 2016 (пересмотр каждые 3 года)

Профессиональные ассоциации:

Общество специалистов по неотложной кардиологии

Оглавление

1. Краткая информация

1.1. Определение

Острый коронарный синдром (ОКС) — группа клинических признаков или симптомов, позволяющих заподозрить острый инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию.

Острый коронарный синдром со стойкими подъемами сегмента ST (ОКСпST) – недавняя ишемия миокарда с 20-минутным подъемом ST как минимум в двух смежных отведениях ЭКГ. Включает инфаркт миокарда со стойкими подъемами сегмента ST и нестабильную стенокардию.

Острый инфаркт миокарда – признаки некроза кардиомиоцитов, предполагающие наличие острой ишемии миокарда.

1.2. Этиология и патогенез

ОКСпST — следствие окклюзирующего тромбоза КА чаще всего на месте разрыва нестабильной атеросклеротической бляшки.

В большинстве случаев окклюзия развивается в зоне гемодинамически незначимого стеноза КА.

1.3. Эпидемиология

В странах Европы и США около 70 на 100 000 населения в год.

1.4. Кодирование по МКБ-10

Острый инфаркт миокарда (I21)

I21.0 – Острый трансмуральный инфаркт миокарда передней стенки

I21.1 – Острый трансмуральный инфаркт миокарда нижней стенки

I21.2 – Острый трансмуральный инфаркт миокарда других уточненных локализаций

I21.3 – Острый трансмуральный инфаркт миокарда неуточненной локализации

I21.4 – Острый субэндокардиальный инфаркт миокарда

I21.9 – Острый инфаркт миокарда неуточненный

Повторный инфаркт миокарда (I22)

I22.0 – Повторный инфаркт миокарда передней стенки

I22.1 – Повторный инфаркт миокарда нижней стенки

I22.8 – Повторный инфаркт миокарда другой уточненной локализации

I22.9 – Повторный инфаркт миокарда неуточненной локализации

Другие формы острой ишемической болезни сердца (I24)

I24.0 – Коронарный тромбоз, не приводящий к инфаркту миокарда

I24.8 – Другие формы острой ишемической болезни сердца

1.5. Классификация

Клиническая классификация типов ИМ:

Тип 1. ИМ без видимых причин, в результате первичного нарушения коронарного кровотока.

Тип 2. ИМ в результате ишемии, обусловленной повышением потребности в кислороде.

Тип 3. Сердечная смерть на фоне симптомов ишемии миокарда.

Тип 4а. ИМ, связанный с ЧКВ.

Тип 4б. ИМ, связанный с тромбозом коронарного стента.

Тип 5. ИМ, связанный с операцией КШ.

Обязательные признаки ОКСпST:

  • ангинозный приступ или дискомфорт в грудной клетке
  • стойкий не менее 20 минут подъем сегмента ST или впервые возникшая блокада ЛНПГ на ЭКГ.

При начале заболевание как ОКСпST позже наблюдаются признаки некроза миокарда.

Появление признаков некроза означает развитие ИМ.

1. Развивающийся – от 0 до 6 часов;
2. Острый – от 6 часов до 7 суток;
3. Заживающий или рубцующийся – от 7 до 28 суток;
4. Заживший – после 29 суток.

Повторный ИМ — позже 28 суток после предшествующего ИМ, при меньшем сроке —рецидивирующий ИМ.

2. Диагностика

2.1. Анамнез

Наличие ИБС: ранее перенесенный ИМ, стенокардия напряжения или покоя.

Факторы риска ИБС и ИМ: атеросклероз других сосудов, АГ, курение, СД, ожирение и др.

Следует расспросить о периоде, непосредственно предшествовавшем развитию ИМ и факторах провокации: чрезмерная ФН, психоэмоциональное напряжение, инфекции и т. п.

Диагноз ИБС более вероятен при раннем проявлении у родителей атеросклероза или ИБС.

2.2. Физикальное обследование

Для выявления признаков других заболеваний, провоцирующих или осложняющих течение ИМ и способных повлиять на тактику.

2.3. Лабораторные методы исследования

Определение уровня биохимических маркеров повреждения кардиомиоцитов в крови — сердечного тропонина Т или I. Повышение более 99 перцентиля свидетельствует об остром ИМ.

Клиническое значение имеет также определение массы МВ-КФК, уровень которой в крови при ИМ снижается быстрее сердечного тропонина, что позволяет уточнить срок повреждения миокарда и ранний рецидив ИМ.

При ИМпST в ОАК возможны:

  • нейтрофильный лейкоцитоз до 12—15 × 10 9 (предполагает неблагоприятный прогноз);
  • умеренный палочкоядерный сдвиг влево;
  • анэозинофилия;
  • СОЭ увеличивается к концу первой недели (не отражает прогноза).

2.4. Инструментальные методы исследования

Регистрация ЭКГ в 12 отведениях в покое.

Для ИМпST характерен подъем ST как минимум в двух последовательных отведениях.

Важный диагностический прием – сравнение с ЭКГ, зарегистрированной до настоящего приступа.

Подъемы сегмента ST сопровождают:

  • синдром ранней реполяризации,
  • полную блокаду левой ножки пучка Гиса,
  • обширные рубцовые изменения миокарда — хроническая аневризма ЛЖ,
  • перикардит,
  • синдром Бругада и пр.

При первом контакте пациента с медиком рекомендуется зарегистрировать ЭКГ в течение 10 мин и безотлагательно интерпретировать ее специалистом.

При подозрении на ИМ нижне-базальной локализации используют дополнительные V7-V9 отведения, при подозрении на ИМ правого желудочкаV3R и V4R.

При подозрении на ИМпST рекомендуется скорейшее начало мониторирования ЭКГ.

В неясных случаях возможна ЭхоКГ, но исследование не должно задерживать транспортировку больного на КАГ.

2.5. Стратификация риска

Стратификация риска неблагоприятного исхода по совокупности анамнеза, клиники, ЭКГ, ЭхоКГ, сердечного тропонина, функции почек.

Наиболее проста для применения шкала оценки риска TIMI, но шкала GRACE точнее.

Новая шкала GRACE 2,0 дает прогноз заболевания на ближайшие 3 года без предварительного подсчета суммы баллов, в том числе при неизвестном креатинине.

3. Лечение

3.1. Медикаментозное лечение

3.1.1. Обезболивание и устранение беспокойства

Предпочтительно использование до 10 мг морфина в/в медленно в 10 мл NaCl, первая доза 2-4мг, повтор по 2-4 мг через 5-15 мин до купирования боли или побочных эффектов.

При выраженном беспокойстве и возбуждении, синдроме отмены при никотиновой зависимости используют транквилизатор – 2.5-10 мг диазепама в/в.

При возбуждении и делирии достаточно эффективно и безопасно в/в введение галоперидола.

3.1.2. Неантитромботическое лечение

Больным с насыщением крови О2 12 часов рекомендуется реперфузионная терапия — первичное ЧКВ.

Рекомендуется первичное ЧКВ у стабильных больных с ИМпST через 12-24 часа от начала симптомов.

3.2.2. Методы реперфузионного лечения

В первые 120 минут предпочтительно первичное ЧКВ, ТЛТ.

Первичное ЧКВ, ТЛТ предпочтительно у больных с тяжелой острой СН, включая кардиогенный шок, кроме случаев значительной задержки инвазивного вмешательства или очень раннего срока заболевания.

Первичное ЧКВ:

  • следует ограничиться инфаркт-связанным сосудом, исключая случаи кардиогенного шока и сохранения ишемии после вмешательства на стенозе, ответственном за ИМ;
  • у отдельных гемодинамически стабильных больных с многососудистым поражением ЧКВ в не инфаркт-связанной артерии возможно при первичном или плановом вмешательстве;
  • коронарное стентирование предпочтительнее баллонной ангиопластики;
  • опытному специалисту следует предпочесть лучевой доступ бедренному;
  • предпочтительны СВЛ второго поколения, а не ГМС у больных без противопоказаний к длительной ДАТТ и не нуждающихся в длительном использовании антикоагулянтов.

Не рекомендуется рутинная аспирация тромба.

Тромболическая терапия (ТЛТ):

  • начинать манипуляцию следует в первые 30 минут;
  • желательно выполнение на догоспитальном этапе;
  • предпочтительнее фибрин-специфичный фибринолитик;
  • после манипуляции больной транспортируется в ЛПУ, выполняющее неотложные ЧКВ;
  • при безуспешной манипуляции — срочное спасающее ЧКВ;
  • при возобновлении ишемии или реокклюзии после успешной первичной ТЛТ — срочное ЧКВ.

Коронарная ангиография (КАГ):

  • безотлагательна при намерении реваскуляризации у больных с СН, включая кардиогенный шок;
  • рекомендуется после успешной ТЛТ перед ЧКВ в инфаркт-связанной артерии;
  • у стабильных больных после успешной ТЛТ перед ЧКВ в инфаркт-связанной артерии оптимальна задержка КАГ до 3-24 часа.

3.2.3. Осложнения ИМ

3.2.3.1. Застой в малом круге кровообращения. Отек легких

Показана ранняя реваскуляризация миокарда, особенности поражения определяют выбор между ЧКВ и операцией КШ, ЧКВ предпочтительнее ТЛТ.

Срочная ЭхоКГ для оценки сократительной дисфункции и механических осложнений ИМ.



Источник: dokvdom.ru


Добавить комментарий