Периоды острого панкреатита

Периоды острого панкреатита

Лечение тяжелого острого панкреатита и осложнений включает в себя

  • Обычно лечение в палате интенсивной терапии

  • Иногда искусственная нутритивная поддержка

  • Антибиотики для лечения экстрапанкреатических инфекций и инфицированного некроза

  • Некрэктомия (удаление некротических тканей) при инфицированном некрозе

  • ЭРХПГ при остром панкреатите и сопутствующем остром холангите

  • Дренирование псевдокист

Лечение больных с тяжелыми формами острого панкреатита и его осложнений должно быть индивидуализировано с использованием мултидисциплинарного подхода включающего терапевта, эндоскописта, интервенционного радиолога и хирурга. Пациенты с тяжелым острым панкреатитом должны тщательно наблюдаться в первые 24 — 48 часов в ОИТ. Пациенты с ухудшением состояния или распространенными местными осложнениями, требующими вмешательства, должны быть транспортированы в медицинские центры, специализирующиеся на заболеваниях поджелудочной железы (если таковые имеются).

Пациентам с тяжелой формой острого панкреатита, возможно, потребуются перевод на искусственное питание, хотя оптимальное время начала и продолжительность данного вида терапии пока не ясны. Руководство АКГ от 2013 года рекомендует использовать энтеральное питание, а парентеральное использовать только, если энтеральный путь невозможен, плохо переносится или не отвечают требованиям калорийности. Энтеральный путь является предпочтительным, поскольку

  • Помогает поддерживать барьер слизистой оболочки кишечника

  • Предотвращает кишечную атрофию, которая может возникнуть при длительном покое кишечника (и может способствовать транслокации бактерий, которые могут стать пусковым фактором развития панкреатического некроза)

  • Позволяет избежать риска инфицирования центрального внутривенного катетера

Назоеюнальный зонд, размещенный за пределами связки Трейтца, может помочь избежать стимуляции желудочной фазы пищеварительного процесса; данная процедура требует рентгенологического или эндоскопического контроля. Если нельзя поставить назоеюнальный зонд, следует назначить питание с использованием назогастрального зонда. В обоих случаях пациенты должны находится в вертикальном положении, чтобы уменьшить риск аспирации. В рекомендациях ACG отмечено, что назогастральное и назоеюнальное питание сопоставимы по эффективности и безопасности.

В соответствии с рекомендациями ACG от 2013 года, антибиотики с профилактической целью не рекомендуется у больных с острым панкреатитом, независимо от тяжести заболевания или типа. Однако антибиотики следует назначить, если у пациентов развивается внепанкреатическая инфекция (например, холангит, пневмония, септицемия, ИМП) или инфицированный панкреонекроз.

Инфекцию (поджелудочной железы или внепанкреатическую) можно заподозрить у пациентов, имеющих признаки ухудшения состояния (например, повышение лихорадку, увеличение числа лейкоцитов), или если состояние не улучшается через 7-10 дней после госпитализации. Большинство инфекций при некрозе поджелудочной железы являются моноинфекциями бактерий из просвета кишечника. Наиболее распространенными микроорганизмами являются грамотрицательные бактерии; грамположительные бактерии и грибы встречаются редко. У пациентов с инфицированным некрозом, рекомендуются антибиотики которые обладают известным свойством проникать в зону панкреонекроза: карбапенемы, фторхинолоны и метронидазол.

Для некрэктомии (удаления инфицированных тканей), минимально инвазивный подход предпочтительнее, чем открытый хирургический доступ, и должен быть предпринят на начальном этапе. В 2013 г. ACG опубликовал Руководство (guidelines) в котором рекомендует отсрочить дренирование инфицированного некроза (с использованием рентгенологического, эндоскопического или хирургического подхода) предпочтительно на срок >4 нед. у стабильных пациентов, для обеспечения ликвификации содержимого и развития фиброзной стенки вокруг зоны некроза (инкапсуляция некроза).

У более 80% пациентов с желчнокаменным панкреатитом, камни проходят спонтанно и не требуют ЭРХПГ. Пациенты с острым панкреатитом и сопутствующим острым холангитом должны быть подвержены ЭРХПГ как можно раньше. Пациентам с желчнокаменным панкреатитом средней тяжести, состояние которых самопроизвольно улучшилось, должна быть проведена холецистэктомия перед выпиской для предотвращения повторных атак.

Псевдокисты, размеры которых нарастают в динамике, имеющие признаки инфицирования или кровотечения, угрожающие разрывом, должны быть дренированы. Выбор вида дренирования при чрескожной, хирургической или эндоскопический ультразвуковой цистогастростомии зависит от локализации псевдокисты и статуса пациента.



Источник: www.msdmanuals.com


Добавить комментарий