Почечная недостаточность 4 степени

Почечная недостаточность 4 степени

Ввиду необъодимости экстренной экстренной госпитализации, достаточно данных об объеме выделяемой мочи (олигурия, анурия) и/или повышение креатинина, согласно диагностически критериям пункта 12.3.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:

• биохимический анализ крови (креатинин сыворотки крови, мочевина сыворотки крови, калий, натрий, общий белок сыворотки крови и белковые фракции, АЛТ, АСТ, общий и прямой билирубин, СРБ);

• ЭКГ.

• все ургентные поступления пациентов, планируемые рентген-контрастные исследования, а также операционные вмешательства, должны оцениваться на предмет риска развития ОПП;

• все ургентные поступления, должны сопровождаться анализом мочевины, креатинина и уровня электролитов;

• при ожидаемом развитии ОПП пациент должен быть осмотрен нефрологом в течение первых 12 часов, определены показания к ЗПТ, прогноз, а пациент должен быть направлен в многопрофильный стационар с наличием отдела экстракорпоральной гемокоррекции.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:

• Анализ мочи по Зимницкому;

• Проба Реберга (суточная);

• суточная альбуминурия/протеинурия или отношение альбумин/креатинин, протеин/креатинин;

• электрофорез белков мочи + М-градиент мочи;

• экскреция калия, натрия, кальция с мочой;

• суточная экскреция мочевой кислоты;

• анализ мочи на Белок Бенс-Джонса;

• бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам;

• биохимический анализ крови (кальций общий и ионизированный, фосфор, лактатдегидрогеназа, креатинфосфокиназа, липидные спектр);

• ревматоидный фактор;

• иммунологические анализы:ANA, ENA, a-DNA,ANCA, антифосфолипидные антитела, антитела к кардиолипиновому антигену, фракции комплемента С3, С4, СН50;

• паратгормон;

• свободный гемоглобин в крови и в моче;

• шизоциты;

• прокальцитонин крови;

• УЗИ мочевого пузыря;

• Допплерография сосудов почек;

• ЭхоКГ;

• Рентгенография органов грудной клетки;

• осмотр глазного дна;

• ТРУЗИ простаты;

• УЗИ плевральных полостей;

• УЗИ органов малого таза;

• КТ грудного сегмента, брюшного сегмента, органов малого таза (при подозрении на системное заболевание с полиорганным поражением, при подозрении на паранеопластическую нефропатию для исключения новообразований, метастатичеких поражений; при сепсисе – с целью поиска первичного источника инфекции);

• осмолярность мочи, осмоляльность мочи;

• пункционная биопсия почки (используется при ОПП в сложных диагностических случаях, показана при ренальной ОПП неясной этиологии, ОПП с затянувшимся более 4 недель периодом анурии, ОПП, ассоциированной с нефротическим синдромом, острым нефритическим синдромом, диффузным поражением легких по типу некротизирующего васкулита);

• биопсия кожи, мыщц, слизистой прямой кишки, десны – для диагностики амилоидоза, а также с целью верификации системного заболевания;

• электроэенцефалография – при наличии неврологической симптоматики;

• ИФА на маркеры вирусных гепатитов В, С;

• ПЦР на HBV-ДНК и HCV-РНК – для исключения вирус-ассоциированной нефропатии;

• коагулограмма 2 (РФМК, этаноловый тест, антитромбин III, функции тромбоцитов);

• ИФА на содержание иммуноглобулинов А, М, G, E;

• КТ/МРТ головного мозга;

• МРТ грудного сегмента, брюшного сегмента, органов малого таза (при подозрении на системное заболевание с полиорганным поражением, при подозрении на паранеопластическую нефропатию для исключения новообразований, метастатичеких поражений; при сепсисе – с целью поиска первичного источника инфекции);;

• посев крови трехкратно на стерильность с обеих рук;

• посев крови на гемокультуру;

• посевы с ран, катетеров, трахеостомы, зева;

• фиброэзофагогастродуоденоскопия – исключить наличие эрозивно-язвенного поражения, ввиду высокого риска желудочно-кишечного кровотечения при использовании антикоагулянтов во время ЗПТ; исключить новообразование при подозрении на паранеопластический процесс;

• колоноскопия – исключить наличие эрозивно-язвенного поражения, ввиду высокого риска кишечного кровотечения при использовании антикоагулянтов во время ЗПТ; исключить новообразование при подозрении на паранеопластический процесс.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:

• сбор жалоб и анамнеза, данных в отношении контакта с токсическим веществом;

• данные о гидробалансе, диурезе;

• физикальный осмотр;

• измерение АД, коррекция АД, согласно клиническому протоколу «Артериальная гипертензия».

• оказание неотложной помощи при отеке легких согласно клиническому протоколу.

Диагностические критерии***:

Жалобы общие:

• уменьшение объема выделяемой мочи или отсутствие мочи;

• периферические отеки;

• одышка;

• жажда;

• сухость во рту;

• слабость;

• тошнота, рвота;

• отсутствие аппетита.

Жалобы специфические – в зависимости от этиологии ОПП.

Анамнез:

• выяснить состояния, приводящие к гиповолемии (кровотечение, диарея, сердечная недостаточность, операции, травмы, гемотрансфузии). При недавно перенесенном гастроэнтерите, кровавой диарее надо помнить о ГУС, особенно у детей;

• обращать внимание на наличие системных заболеваний, болезней сосудов (возможен стеноз почечных артерий), эпизоды лихорадки, возможность постинфекционного гломерулонефрита;

• наличие артериальной гипертонии, сахарного диабета или злокачественных новообразований (вероятность гиперкальциемии);

• учащенные позывы, ослабление струи мочи у мужчин – признаки постренальной обструкции, вызванной заболеванием предстательной железы. Почечная колика при нефролитиазе может сопровождаться уменьшением диуреза;

• установить, какие лекарственные средства принимал пациент, не было ли случаев непереносимости этих препаратов. Особого внимания заслуживает прием: иАПФ, БРА-II, НПВП, аминогликозидов, введение рентгенконтрастных веществ. Выяснить контакт с токсическими, отравляющими веществами;

• симптомы повреждения мышц (боль, опухание мышц, повышение креатинкиназы, миоглобинурия в прошлом), наличие метаболических заболеваний могут указывать на рабдомиолиз;

• сведения о заболеваниях почек и артериальной гипертонии и случаях повышения креатинина и мочевины в прошлом.

Основные пункты, необходимые для диагностики, при неотложных состояниях с ОПП:

• Наличие нарушения функции почек: ОПП или ХБП?

• Нарушение почечного кровотока – артериального или венозного.

• Есть ли нарушения оттока мочи вследствие обструкции?

• Заболевание почек в анамнезе, точный диагноз?

Физикальное обследование

Основные направления при физическом осмотре следующие:

• Оценка степени гидратации организма имеет первостепенное значение для определения тактики ведения больного (жажда, сухость кожи, слизистых или наличие отеков; потеря или прибавка в весе; уровень ЦВД; одышка).

• Цвет кожи, высыпания. Термометрия.

• Оценка состояния центральной нервной системы

• Оценка состояния легких (отек, хрипы, кровотечение и др.).

• Оценка сердечно-сосудистой системы (гемодинамика, АД, пульс. Пульсация на крупных сосудах). Глазное дно.

• Наличие гепатоспленомегалии, уменьшение размеров печени.

• Пальпация может выявить увеличенные почки при поликистозах, увеличенный мочевой пузырь при опухолях, обструкции уретры.

• Оценка диуреза (олигурия, анурия, полиурия, никтурия).

Начальный период: в дебюте заболевания клинические проявления ОПП неспецифичны. Превалируют симптомы основного заболевания.

Период развития олигурии:

• Олигурия, анурия;

• периферические и полостные отеки;

• Быстро нарастающая гипонатриемия с тошнотой, судорогами с головной болью и дезориентацией является предвестником отека мозга;

• Клинические проявления азотемии – анорексия, уремический перикардит, запах аммиака изо рта;

• Гиперкалиемия;

• острая надпочечниковая недостаточность;

• метаболический ацидоз, тяжелый алкалоз,

• некардиогенный отек легких,

• респираторный дисстресс-синдром взрослых,

• умеренная анемия,

• профузное желудочно-кишечное кровотечение (у 10-30% больных, вызвано ишемией слизистой оболочки, эрозивным гастритом, энтероколитом на фоне дисфункции тромбоцитов и ДВС- синдрома),

• активация условно-патогенной флоры (бактериальной или грибковой, на фоне уремического иммунодефицита развивается более чем у 50% больных с ренальной ОПП. Типично поражение легких, мочевых путей, характерны стоматит, паротит, инфицирование операционных ран);

генерализованные инфеции с септицемией, инфекционным эндокардитом, перитонитом, кандидасепсисом.

Период восстановления диуреза:

• нормализация азотовыделительной функции почек;

• полиурия (5-8 литров в сутки);

• явления дегидратации;

• гипонатриемия;

• гипокалиемия (риск аритмии);

• гипокальциемия (риск тетании и бронхоспазма).

Лабораторные исследования:

ОАК: повышение СОЭ, анемия.

ОАМ: протеинурия от умеренной 0,5г/сут до тяжелой – более 3,0г/сутки, макро/микрогематурия, цилиндрурия, снижение относительной плотности мочи

Биохимический анализ крови: гиперкреатининемия, снижение СКФ, электролитные нарушения (гиперкалиемия, гипонатриемия, гипокальциемия).

КЩС крови: ацидоз, снижение уровня бикарбонатов.

Дифференциально-диагностические лабораторные признаки [1].

Исследования

Характеристика Причины ОПП
Мочи

• Эритроцитарные цилиндры, дисморфные эритроциты

• Протеинурия ≥ 1г/л

Гломерулярные болезни

Васкулиты

ТМА

• Лейкоциты, лейкоцитарные цилиндры ОТИН

• Протеинурия ≤ 1г/л

• Низкомолекулярные белки

• Эозинофилурия

ОТИН

Атероэмболическая болезнь

• Видимая гематурия

Постренальные причины

Острый ГН

Травма

• Гемоглобинурия

• Миоглобинурия

Заболевания с пигментуриями
• Гранулярные или эпителиальные цилиндры

ОТН

Острый ГН, васкулит

Кровь • Анемия

Кровотечение, гемолиз

ХБП

• Шизоциты, тромбоцитопения ГУС
• Лейкоцитоз Сепсис
Биохимические исследования крови

• ↑ мочевины

• ↑ креатинина

• Изменения К+, Na+, Ca2+, PO43-, Cl, HCO3

ОПП, ХБП
• Гипопротеинемия, гипоальбуминемия Нефротический синдром, цирроз печени
• Гиперпротеинемия Миеломная болезнь и др. парапротеинемии
• ↑ мочевая кислота Синдром лизиса опухоли
• ↑ ЛДГ ГУС
• ↑ Креатинкиназы Травмы и метаболические болезни
Биохимические  • Na+, креатинин для расчета экскретируемой фракции Na (FENa) Преренальное и ренальное ОПП
• Белки Бенс-Джонса Множественная миелома
Специфические иммунологические исследования • АНА, антитела к двуспиральной ДНК СКВ
• р- и с-АНЦА Васкулит мелких сосудов
• анти-ГБМ-антитела Анти-ГБМ-нефрит (синдром Гудпасчера)
• ↑ титр АСЛ-О Постстрептококковый ГН
• Криоглобулинемия, иногда + ревматоидный фактор Криоглобулинемия (эссенциальная или при разных заболеваниях)
• Антифосфолипидные антитела (антикардиолипиновые антитела, волчаночный антикоагулянт) АФС-синдром
• ↓ С3, ↓С4, СН50 СКВ, инфекционный эндокардит, шунт-нефрит
• ↓ С3, СН50 Постстрептококковый ГН
• ↓С4, СН50 Эссенциальная смешанная криоглобулинемия
• ↓ С3, СН50 МПГН II типа
• Прокальцитониновый тест Сепсис
Исследование мочи • NGAL мочи Ранняя диагностика ОПП

 Инструментальные исследования:

• ЭКГ: нарушения ритма и сердечной проводимости.

• Рентгенография органов грудной клетки: скопление жидкости в плевральных полостях, отек легких.

• Ангиография: для исключения сосудистых причин ОПП (стеноза почечной артерии, расслаивающей аневризмы брюшной аорты, восходящего тромбоза нижней полой вены).

• УЗИ почек, брюшной полости: увеличение объема почек, наличие конкрементов в почечных лоханках или мочевыводящих путях, диагностика различных опухолей.

• Радиоизотопное сканирование почек: оценка почечной перфузии, диагностика обструктивной патологии.

• Компьютерная и магнитно-резонансная томография.

• Биопсия почки по показаниям: используется при ОПП в сложных диагностических случаях, показана при ренальной ОПП неясной этиологии, ОПП с затянувшимся более 4 недель периодом анурии, ОПП, ассоциированной с нефротическим синдромом, острым нефритическим синдромом, диффузным поражением легких по типу некротизирующего васкулита.

Показания для консультации специалистов:

• Консультация ревматолога – при появлении новых симптомов или признаков системного заболевания;

• Консультация гематолога — для исключения болезней крови;

• Консультация токсиколога – в случае отравления;

• Консультация реаниматолога – послеоперационные осложнения, ОПП, вследствие шока, неотложные состояния;

• Консультация отоларинголога – для выявления очага инфекции с последующей санацией;

• Консультация хирурга – при подозрении на хирургическую патологию;

• Консультация уролога — при диагностике и лечении постренальной ОПП;

• Консультация травматолога – при травмах;

• Консультация стоматолога – для выявления очагов хронической инфекции с последующей санацией;

• Консультация акушер-гинеколога – у беременных; при подозрении на гинекологическую патологию,; с целью выявления очагов инфекции, и их последующей санацией;

• Консультация окулиста — для оценки изменений глазного дна;

• консультация кардиолога – в случае тяжелой артериальной гипертензии, нарушений со стороны ЭКГ;

• Консультация невролога – при наличии неврологической симптоматики;

• консультация инфекциониста — при наличии вирусных гепатитов, зоонозных и др. инфекций 

• Консультация психотерапевта – обязательная консультация пациентов в сознании, поскольку «привязанность» пациента к аппарату искусственной почки и боязнь «зависимости» от него, может негативно повлиять на психическое состояние больного, привести к сознательному отказу от лечения.

• Консультация клинического фармаколога – для коррекции дозировки и комбинации лекарственных препаратов, с учетом клиренса креатинина, при назначении лекарственных средств с узким терапевтическим индексом.



Источник: diseases.medelement.com


Добавить комментарий