Подковообразный парапроктит

Подковообразный парапроктит

Седалищно-прямокишечный (ишиоректальный) парапроктит. Встречается у 35–40% больных. Вначале пациенты жалуются на общую слабость, озноб, расстройство сна. Затем присоединяются ощущение тяжести и боль тупого характера в области прямой кишки или таза. В последующем состояние пациентов ухудшается. Температура тела достигает 39–40°С, боли в зоне поражения становятся острыми, пульсирующими, усиливаются при кашле, акте дефекации. Если гнойник локализуется вблизи предстательной железы и мочеиспускательного канала, наблюдаются дизурические нарушения. Появляются припухлость и гиперемия кожи промежности в зоне расположения гнойника. При пальпации определяется тестоватой консистенции инфильтрат без резкой болезненности. При пальцевом исследовании выше анального канала имеет место уплотнение стенки прямой кишки со сглаженностью её складок. В процессе прогрессирования ишиоректального парапроктита воспалительный инфильтрат увеличивается и вызывает выбухание на стороне поражения (рис. 5).

Рис. 5. Ишиоректальный парапроктит. Выбухание и гиперемия мягких тканей промежности на стороне поражения
Рис. 5. Ишиоректальный парапроктит. Выбухание и гиперемия мягких тканей промежности на стороне поражения

Подковообразный (двусторонний) парапроктит встречается примерно в 8–10% наблюдений и характеризуется распространением гноя из одной ишиоректальной впадины в другую, расположенную на противоположной стороне, позади анального канала или спереди.

Тазово-прямокишечный (пельвиоректальный) парапроктит. Наиболее тяжелая форма, встречается у 2–7% больных острым парапроктитом. Заболевание начинается с общих симптомов, обусловленных интоксикацией. Постепенно состояние пациентов ухудшается, появляются лихорадка, ознобы, головная боль, боль в суставах. Все это может напоминать клинику простудных заболеваний или гриппа. В последующем присоединяются боли в нижней половине живота, в области таза, однако в ряде случаев они могут отсутствовать, что значительно затрудняет диагностику. Такие больные первоначально нередко лечатся у других специалистов (урологов, гинекологов, терапевтов, инфекционистов) в связи с ошибочно установленным диагнозом. Пальцевое исследование прямой кишки и ректоскопия позволяют выявить начальные признаки пельвиоректального парапроктита. К ним относятся болезненность и тестоватая консистенция стенок верхних отделов прямой кишки, наличие инфильтрата за её пределами, верхний полюс которого не удается определить при пальцевом исследовании. Слизистая оболочка на уровне инфильтрата гиперемирована, её сосудистый рисунок имеет чёткое сетчатое строение. При значительном выбухании очага поражения в сторону просвета прямой кишки слизистая оболочка теряет складчатость, становится гладкой, легко кровоточит от прикосновения ректороманоскопа или колоноскопа. Местные симптомы манифестируются при распространении гнойного процесса на ишиоректальную и подкожную клетчатку с возможным переходом воспалительного процесса на противоположную сторону в виде подковообразного парапроктита. В редких случаях гнойник может опорожниться через дефект стенки прямой кишки вследствие её расплавления. У женщин может наблюдаться прорыв гноя из пельвиоректального пространства во влагалище. Течение пельвиоректального парапроктита с опорожнением гнойника в кишку или влагалище часто смазывает картину заболевания, так как при этом уменьшается боль и снижается температура, а выделение гноя и крови из кишки и влагалища могут навести на мысль о дизентерии, гинекологических заболеваниях и т. д.

Позадипрямокишечный (ретроректальный) парапроктит. Эта форма острого парапроктита характеризуется выраженным болевым синдромом. Боли локализуются в области прямой кишки и крестца, усиливаются при акте дефекации. Внешние признаки заболевания обычно отсутствуют и появляются лишь после распространения гнойника под кожу промежности или в подслизистый слой прямой кишки. При пальпации крестцово-копчиковой области отмечается различной степени выраженности болезненность. Во время пальцевого исследования определяется резко болезненное выбухание задней стенки прямой кишки.

Анаэробный парапроктит. Выделяют три формы анаэробного парапроктита – молниеносную, острую и подострую [4].

Выраженность местных и общих проявлений заболевания зависит в основном от вирулентности инфекции, а также от общего состояния организма и степени его сопротивляемости.

Общее состояние больных, как правило, очень тяжелое. Кожные покровы бледные, губы синюшные, акроцианоз. Наблюдается падение артериального давления, учащение сердечного ритма, тахипноэ. Частый слабый пульс может не соответствовать небольшому повышению температуры. Нередки явления пневмонии и респираторного дистресс-синдрома. Больные могут находиться в состоянии эйфории и неадекватно оценивать тяжесть своего состояния.

Местные проявления в первые сутки заболевания могут быть незначительными. В области заднего прохода, передней и задней промежности отмечаются напряжение кожных покровов, отечность и инфильтрация тканей, гиперемия кожи с синеватым оттенком, определяется увеличивающаяся в размерах припухлость (рис. 6).

Рис 6. Анаэробный парапроктит с вовлечением мошонки
Рис. 6. Анаэробный парапроктит с вовлечением мошонки
Рис. 7. Флегмона брюшной стенки при анаэробном парапроктите (до и после операции)
Рис. 7. Флегмона брюшной стенки при анаэробном парапроктите
(до и после операции)

Подковообразный парапроктит

При пальпации пораженной области на коже остаются медленно расправляющиеся вдавления, и может определяться крепитация. Возникающий некротический распад тканей прогрессирует и может распространиться на ягодичные мышцы, брюшную стенку, нижние конечности (рис. 7, 8). У женщин некротический процесс может распространяться на большие половые губы, а у мужчин — на мошонку. Нередко наблюдается нарушение иннервации анального жома, наступает недержание кала и газов с выделением гнойно-геморрагического экссудата. Мочеиспускание затруднено. Отёк и инфильтрация поверхностных тканей быстро распространяются и имеют четкие границы со здоровыми тканями.

Рис. 8. Анаэробный парапроктит, флегмона ягодичной области
Рис. 8. Анаэробный парапроктит, флегмона ягодичной области
Рис. 9. Анаэробный парапроктит: распространение на брюшную стенку и нижнюю конечность (пациент с колостомой)
Рис. 9. Анаэробный парапроктит: распространение на брюшную стенку и нижнюю конечность (пациент с колостомой)

После опорожнения абсцесса промежности при пальцевом исследовании в стенке прямой кишки обнаруживается обширный дефект, образовавшийся в результате её некроза, что может потребовать наложения колостомы (рис. 9).

Острый парапроктит у детей. Воспалительный процесс у детей локализуется преимущественно в области боковой и переднебоковой полуокружностей прямой кишки. Данное обстоятельство, по-видимому, зависит от анатомии дистального отдела прямой кишки. Из-за того, что задний проход у детей более, чем у взрослых, растянут в сагиттальном направлении, а боковые крипты углублены, тонкие боковые стенки прямой кишки больше травмируются. Местом внедрения инфекции также может быть тонкая, нежная кожа анальной области (мацерация экскрементами, расчесы и т. д.). В основном у детей наблюдаются поверхностные формы острого парапроктита, а абсцессы редко локализуются в ишиоректальной впадине.

Заболевание начинается остро с быстрым развитием воспалительного процесса. Температура тела повышается до 38–40°С. Дети становятся беспокойными, часто и подолгу плачут, малейшее прикосновение к ягодичной области и изменение положения тела вызывают боль. Из-за болей нарушаются акт дефекации, сон. Грудные дети плохо сосут молоко или вовсе отказываются от груди.

При подкожной локализации гнойника кожа над ним резко гиперемирована. Ткани отёчны и резко болезненны при пальпации. Зияние анальной щели приводит к выделению слизи, жидкого кала и к непроизвольному отхождению газов. Нередко определяется флюктуация.



Источник: medread.ru


Добавить комментарий