Посттравматические боли

Посттравматические боли

головная больСтойкая посттравматическая головная боль (код по МКБ 10 — G44.3) — это вторичная цефалгия, которая вызвана черепно-мозговой травмой и сохраняется более 3 месяцев. Головные боли частое осложнение черепно-мозговой травмы, они наблюдаются у 30-90% пациентов с травмами головы и /или шеи. У 32-44% пострадавших посттравматические цефалгии являются хроническими и сохраняются не менее 6месяцев, а у 25% из них — 4 и более лет.

Согласно 3-ей редакции Международной классификации головных болей (МКГБ-3) хроническая посттравматическая головная боль описана в части 2 «Вторичные головные боли» в разделе (главе) 5 «Головная боль, связанная с травмой или повреждением головы и /или шеи» под новым названием «Стойкая головная боль, связанная с травматическим повреждением головы».

Термин «стойкая» головная боль употреблен не случайно. В настоящее время под хронической цефалгией понимают такую цефалгию, которая возникает не реже 15 дней в месяц. Диагностическими критериями хронической посттравматической головной боли анализ частоты ее возникновения не предусмотрен. Для вынесения диагноза, как ясно из определения, достаточно наличия причинно-следственной связи этой цефалгии с травмой головы и ее продолжительность более 3 месяцев.

По МКГБ-3 выделяют два типа стойкой головной боли, связанной с травматическим повреждением головы;

  • стойкая головная боль, связанная с умеренным или тяжелым травматическим повреждением головы;
  • стойкая головная боль, связанная с легким травматическим повреждением головы.

Посттравматическая головная боль развивается в результате черепно-мозговой травмы, которая представляет собой механическое повреждение черепа и внутричерепных образований (головного мозга, мозговых оболочек, сосудов, черепных нервов) при внешних воздействиях, таких как: удары по голове какими-либо предметами или удары головой о них, пенетрации головы инородными телами, воздействия ударной волны различного происхождения, общее сотрясение тела, например, при падении с высоты.

Разнообразие внешних воздействий, тем не менее, позволяет выделить группы первичных факторов, которые являются непосредственными причинами механической травмы головы: прямое контактное разрушение структур черепа и внутричерепных образований, гидродинамический толчок, ударная волна и ударный эффект костно-черепной деформации.

Цефалгии, связанные с травмами, которые были получены в результате ускорения/торможения тела и сопровождались движениями в шее большой амплитуды, что приводило к резкому сгибанию/разгибанию головы, классифицируются по МКГБ-3 как «Головные боли, связанные с хлыстовой травмой». А цефалгии, возникающие после трепанации черепа, кодируются как «Головные боли, связанные с краниотомией». Обе формы этих цефалгий описаны в МКБ 10 под шифром G-44.8 «Другой уточненный синдром головной боли».

В основе патогенеза хронической посттравматической головной боли лежат психопатологические и структурно-функциональные неврологические нарушения. Считается, что психопатологические расстройства для стойкой посттравматической головной боли играют гораздо более важную роль. Это косвенно подтверждается тем, что риск развития хронизации цефалгии выше при легких черепно-мозговых травмах по сравнению с тяжелыми повреждениями с обширными структурными церебральными дефектами.

Психопатологические расстройства обусловлены физическим и эмоциональным стрессом, наблюдаемым при любой черепно-мозговой травме. Они проявляются посттравматическими диссомниями, нарушениями эмоциональной мотивации и колебаниями настроения, например, в связи с озабоченностью пациента по поводу возможности выздоровления и восстановления профессиональных навыков. Иногда значение имеют социальные и правовые аспекты черепно-мозговой травмы: судебные разбирательства, желание получить материальную страховую компенсацию.

Психопатологические нарушения напрямую зависят от генетической предрасположенности и личностных особенностей пациента, его преморбидных характеристик, социального статуса. Стойкая посттравматическая головная боль чаще развивается у женщин, у лиц с низким интеллектуальным, образовательным и социально-экономическим уровнем, злоупотребляющих алкоголем, имеющим сопутствующие психические расстройства или цефалгии до травмы. Пожилой возраст не является неблагоприятным прогностическим фактором для развития хронической посттравматической цефалгии.

Органические дефекты, полученные в результате черепно-мозговой травмы, играют определенную роль в патогенезе хронической посттравматической головной боли в основном на ранних стадиях ее развития. Частота возникновения хронической посттравматической головной боли у пациентов, получивших черепно-мозговую травму в момент ненормального положения головы (при ее наклонах, вращениях), значительно возрастает. Это связано, в том числе и с вероятным органическим поражением церебральных стволовых структур у этих больных.

К значимым для патогенеза структурным дефектам нервной системы, обнаруживаемым и после легкой черепно-мозговой травмы, относятся: диффузные повреждения аксонов центральных нейронов, что ведет к дисрегуляции функционирования стволовых ноцицептивных путей; нарушения церебральной гемодинамики.

Обнаружена общность отдельных звеньев патогенеза хронической посттравматической головной боли и первичных цефалгий (мигрень, головная боль напряжения): нарушения метаболизма возбуждающих аминокислот, нейропептидов, серотонина, катехоламина, эндогенных опиатов, магния в мозговой ткани; снижение порога возбуждения (сенситизация) клеток ядер тройничного нерва и корковых нейронов.

Большое значение для патогенеза хронической посттравматической головной боли может иметь нерациональное применение анальгетиков. Несоблюдение режима их дозирования способствует длительному сохранению цефалгии после травмы через развитие головной боли, связанной с избыточным приемом лекарственных препаратов.

После черепно-мозговой травмы хроническая посттравматическая головная боль может являться единственным симптомом или наблюдаться в совокупности с другими клиническими проявлениями: головокружение, астения, бессонница, беспокойство, изменения личности, раздражительность, снижение памяти, концентрации внимания, психомоторной активности.

Специфические клинические характеристики у хронической посттравматической головной боли отсутствуют. Примерно у 80% пациентов хроническая посттравматическая цефалгия напоминает головную боль напряжения. Около 20% больных, особенно с соответствующим семейным анамнезом (родственники с мигренью), сообщают о развитие головной боли, похожей на мигрень без ауры. В редких случаях хроническая посттравматическая цефалгия может иметь признаки кластерной головной боли, невралгии надбровных или затылочных нервов, головной боли при физической напряжении или при сексуальной активности.

Используемые в МКГБ-3 диагностические критерии учитывают не клинические характеристики хронической посттравматической головной боли, а ее временную связь с черепно-мозговой травмой и продолжительность.

Диагностические критерии стойкой головной боли, связанной с травматическим повреждением головы:

А. Любая головная боль, соответствующая критериям С и D.

Б. Верифицированный диагноз черепно-мозговой травмы.

С. Жалобы пациента на появление головной боли в течение 7 дней после одного из следующих событий:

  • черепно-мозговой травмы;
  • восстановления сознания после черепно-мозговой травмы;
  • прекращения приема лекарств, которые снижают способность ощущать головную боль или сообщать о ней после черепно-мозговой травмы;

Д. Головная боль сохраняется в течение более 3 месяцев после черепно-мозговой травмы.

Е. Нет лучшего соответствия другому диагнозу по МКГБ-3.

Диагностические критерии стойкой головной боли, связанной с умеренной или тяжелой травмой головы:

А. Головная боль, соответствующая критериям стойкой головной боли, связанной с травматическим повреждением головы.

Б. Черепно-мозговая травма, имеющая, по меньшей мере, одну из следующих характеристик:

  • потеря сознания в течение более 30 минут;
  • показатель по шкале комы Глазго (GCS) — менее 13 баллов;
  • посттравматическая амнезия в течение более 24 часов;
  • изменение уровня сознания более 24 часов;
  • нейровизуализационные признаки травматического повреждения головы (внутричерепное кровоизлияние и /или ушиб головного мозга).

Диагностические критерии стойкой головной боли, связанной с легкой травмой головы:

А. Головная боль, соответствующая критериям стойкой головной боли, связанной с травматическим повреждением головы.

Б. Черепно-мозговая травма, соответствующая обоим из следующих признаков:

  1. не имеет ни одной из следующих характеристик:
  • потеря сознания в течение более 30 минут;
  • показатель по шкале комы Глазго (GCS) — менее 13 баллов;
  • посттравматическая амнезия в течение более 24 часов;
  • изменение уровня сознания более 24 часов;
  • нейровизуализационные признаки травматического повреждения головы (внутричерепное кровоизлияние и /или ушиб головного мозга).
  1. имеет развивающиеся непосредственно после травмы головы один или более из следующих симптомов и /или признаков:
  • преходящая спутанность сознания, дезориентация или нарушение сознания;
  • потеря памяти на события, непосредственно предшествующие или следующие за травмой головы;
  • два или более других симптомов, подтверждающих легкую травму головного мозга: тошнота, рвота, нарушение зрения, системное и /или несистемное головокружение, нарушение памяти и /или концентрации внимания.

Стойкая посттравматическая головная боль существенно снижает качество жизни пациентов. У этой категории больных наблюдается раннее прогрессирование когнитивных нарушений, появление тревоги, депрессии. В конечном итоге эта форма цефалгии оказывает негативное влияние не только на образ жизни больного (режим труда и отдыха), но и на окружающих (семья, коллеги по работе, друзья). Социальная дезадаптация в некоторых случаях становится столь значимой, что требует мер специальной психологической поддержки.

Основным методом диагностики хронической посттравматической головной боли является опрос больного. Лабораторные и инструментальные исследования не позволяют подтвердить или опровергнуть диагноз. В случае если у пациента верифицирована черепно-мозговая травма, и головная боль соответствует приведенным диагностическим критериям, затруднений с постановкой диагноза не возникает.

Определенные сложности в дифференциальной диагностике появляются в тех ситуациях, когда черепно-мозговую травму получает пациент с имеющейся головной болью. Тогда применяется следующий алгоритм: если уже существующая цефалгия с характеристиками первичного расстройства становится хронической или значительно утяжеляется, что означает увеличение частоты и /или тяжести головной боли в два или более раз, головная боль признается посттравматической, а при ее продолжительности более трех месяцев — хронической.

Хроническая посттравматическая головная боль неоднородна по своим клиническим проявлениям. В целом стратегия лечения определяется схожестью симптомов этой цефалгии с определенными формами первичных головных болей. Для купирования приступов цефалгий, напоминающих головную боль напряжения, используются нестероидные противовоспалительные препараты. Пациентам с мигренеподобными атаками при отсутствии противопоказаний назначают эрготы или триптаны.

В обязательном порядке применяется профилактическое лечение. При цефалгиях, напоминающих головную боль напряжения, назначают амитриптилин. Этот же препарат отдельно или в комбинации с пропранололом применяется для профилактики посттравматической мигрени, наряду с вальпроатом натрия и верапамилом.

Используются немедикаментозные методы воздействия: транскраниальная магнитная стимуляция, чрескожная электрическая стимуляция головного мозга, иглорефлексотерапия, массаж. Применяются методы психотерапии, в основе которых лежит объяснение природы хронической посттравматической головной боли, оказывается другая образовательная поддержка.

В некоторых случаях, когда в генезе хронической посттравматической головной боли ведущим фактором поражения признается периферическое расстройство (выявление триггерных зон на скальпе, лице, шее), используется ботулинический токсин типа А.

За пациентами с хронической посттравматической головной болью должно осуществляться диспансерное динамическое наблюдение. Его задачами являются: своевременное выявление избыточного приема обезболивающих препаратов; коррекция сопутствующих симптомов (диссомний, тревоги, депрессии); психологическая поддержка больного.

Корректная терапия стойкой посттравматической головной боли позволяет в большинстве случаев купировать ее течение четырех лет после травмы. В то же время примерно у 25% пациентов в силу ряда объективных и субъективных причин лечение этих цефалгий неэффективно, и составляет большую медико-социальную проблему.

Д.А. Искра, С.В. Лобзин, А.С. Лобзина

2016 г.



Источник: novosibmemorial.ru


Добавить комментарий