Протокол гипертензивные расстройства при беременности 2017

Протокол гипертензивные расстройства при беременности 2017

• Преэклампсия и эклампсия.

• ПЭ и эклампсия на фоне хронической артериальной гипертензии.

• Гестационная (индуцированная беременностью) АГ.

• Хроническая АГ (существовавшая до беременности). Гипертоническая болезнь.

✧Вторичная (симптоматическая) АГ [6, 7].

ПРЕЭКЛАМПСИЯ

Преэклампсии — мультисистемное патологическое состояние, возникающее во второй половине беременности (после 20 нед), характеризующееся артериальной гипертензией в сочетании с протеинурией (более 0,3 г/л в суточной моче), а также часто отеками и проявлениями полиорганной недостаточности [7, 15].

ПЭ/эклампсия на фоне хронической АГ диагностируется у беременных с хронической АГ в случаях:

■ появления после 20 нед впервые протеинурии (0,3 г белка и более в суточной моче) или заметного увеличения ранее имевшейся протеинурии;

■ прогрессирования АГ у тех женщин, у которых до 20 нед беременности, АД контролировалось;

■ появления после 20 нед признаков полиорганной недостаточности (табл. 29.3).

Этиология и патогенез

Все попытки (до сегодняшнего дня) объяснить причины возникновения ПЭ пока не дали каких-либо результатов. На сегодняшний день известно более 30 теорий развития этого осложнения. Согласно наиболее признанной гипотезе, причина ПЭ — нарушение функции формирования плаценты в самые ранние сроки гестации. При этом нарушение ремоделирования спиральных артерий рассматривается как ранний, но не всегда первичный дефект, вызывающий развитие ПЭ [21]. Вследствие аномальной плацентации и нарушения перфузии в плаценте высвобождаются факторы, вызывающие распространенную эндотелиальную дисфункцию и синдром системного воспалительного ответа, приводящие к полиорганной недостаточности [22]. Эти нарушения ведут, как правило, к раннему развитию (до 34 нед беременности) ПЭ, сопровождающейся ЗРП, недоношенностью, высокой частотой материнской заболеваемости и высоким риском материнской смертности. Более позднее начало ПЭ, как правило, связано с «материнским вкладом» — метаболическим синдромом (нарушение толерантности к глюкозе, дислипидемия, ожирение), и редко сопровождается ЗРП.

Среди многочисленных причин развития эклампсии выделяют две наиболее значимые — вазоспазм и гипертензивную энцефалопатию. Срыв ауторегуляторных механизмов, поддерживающих церебральную перфузию вследствие высокого АД, приводит к сегментарному артериолярному вазоспазму, последующей ишемии, повышению сосудистой проницаемости, отеку мозга и судорожной готовности.

Предикторы преэклампсии в ранние сроки беременности

На сегодняшний день не существует ни одного теста с достаточными чувствительностью и специфичностью, обеспечивающего раннюю диагностику (риска развития) ПЭ. Как дополнение к анамнестическим и данным наружного осмотра (среднее АД, индекс массы тела, первая беременность или ПЭ в анамнезе [32]) рассматривается комбинация тестов, включающая допплерометрию в маточных артериях, УЗ-оценку структуры плаценты, биохимические тесты. Существует опыт использования следующих комбинаций тестов.

• Пульсационный индекс в маточных артериях (отношение разницы между максимальной систолической и конечной диастолической скоростями к средней скорости кровотока) [23].

• Индекс резистентности [23].

• PAPP-A (связанный с беременностью плазменный протеин А) — снижение в I триместре <5-й процентили [24].

• AFP (α-фетопротеин) — не объяснимое другими причинами повышение во II триместре [25].

• hCG (хорионический гонадотропин) — повышение во II триместре >3 МоМ [26].

• Ингибин А — повышение в I или II триместрах [27].

• PIGF (свободный плацентарный фактор роста) [28].

Профилактика преэклампсии

Беременным групп высокого риска развития ПЭ эффективно следующее.

• Назначение низких доз Аспирина (75 мг в день), начиная с 12 нед до родов (A- 1a) [28].

• Дипиридамол в суточной дозе от 75 до 225 мг. Мета-анализ 59 исследований, включающих 37 560 женщин с высоким риском развития преэклампсии, продемонстрировал, что использование антитромбоцитарных препаратов (низкие дозы аспирина или дипиридамол) по сравнению с плацебо или отсутствием лечения указанными выше препаратами снижает риск развития преэклампсии на 17%, частоты преждевременных родов до 37 нед беременности на 8% и смерти новорожденных на 14% [77].

• Беременным с низким потреблением кальция (<600 мг в день) — назначение его в виде препаратов — не менее 1 г в день (A-1a) [29]. Следует иметь в виду, что среднее потребление кальция в РФ составляет 500-750 мг/сут. Согласно новым нормам, физиологическая потребность беременных составляет не менее 1000 мг кальция в сутки, а для обеспечения его эффективного всасывания — не менее 600 МЕ витамина D. При этом верхние (безопасные) пороги потребления на фоне гестации — 2500 мг и 4000 МЕ соответственно [30, 31]. В связи с этим эффективно назначение препаратов кальция и витамина D3, разрешенных для применения у беременных.

• Беременным с дефицитом магния. Учитывая положительные эффекты и минимальные побочные действия органических солей магния, из которых у цитрата магния самая широкая доказательная база, препараты в сочетании с магниевыми протекторами (пиридоксином гидрохлорид) показаны у женщин с признаками дефицита магния -магния цитрат 618,43 мг (100 мг Mg++) + пиридоксин 10 мг назначают по 2 таблетки 2 раза в сутки или по 1 таблетке утром, 1 таблетке днем и 1-2 таблетки на ночь, длительность приема 1 мес и более, до устранения симптомов, связанных с дефицитом магния [78, 79].

Беременным групп высокого риска развития ПЭ неэффективно:

■ использование диуретиков (A-1b) [34];

■ назначение низкомолекулярного гепарина (A-1b) [35];

■ назначение антиоксидантов — Витаминов Е и С(A-1a) [36];

■ назначение рыбьего жира (A-1a) [37];

■ назначение чеснока (в таблетках) (A-1b) [38];

■ ограничение соли (A-1a) [39].

В последние годы активно обсуждается вопрос о положительном профилактическом эффекте шоколада. Некоторые авторы считают, что употребление темного шоколада способствует регуляции АД, липидного спектра, чувствительности к инсулину за счет воздействия на три основных биологических механизма — оксидантный стресс, воспаление и эндотелиальную дисфункцию [32, 33].



Источник: studopedia.net


Добавить комментарий

Adblock
detector