Растворы крахмала для инфузий

Растворы крахмала для инфузий


Инфузионная терапия в Анестезиологии и Реаниматологии

Инфузионные растворы

Декстраны (полимеры глюкозы), препараты желатина (желатиноль и др.) и гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК; группы гетастарч, пентастарч и др.

) — макромолекулярные соединения, которые медленно метаболизируются в организме; их можно использовать как препараты 1 ряда для увеличения и поддержания объема циркулирующей плазмы, например при ожоговом и септическом шоке.

Они редко бывают необходимы при шоке, вызванном потерями солей и воды, поскольку в таких ситуациях шок поддается лечению возмещением воды и электролитов. Их нельзя использовать для поддержания объема циркулирующей плазмы при ожогах или перитоните, когда потери белков плазмы, воды и электролитов длятся больше нескольких дней или недель.

В таких ситуациях следует применять плазму или препараты, содержащие альбумины в большом количестве. Плазмозаменители могут быть использованы при кровотечении как кратковременная мера первой помощи, пока не появится возможность переливать кровь.

Декстран 40

10% р‑р декстрана со средней относительной молекулярной массой около 40 000 в 5% растворе глюкозы или 0,9% растворе NaCl.

Показания. Состояния, связанные с замедлением периферического кровотока; нарушения микроциркуляции при шоке, ожогах, жировой эмболии, панкреатите, перитоните и др.; профилактика послеоперационной и посттравматической тромбоэмболии, тромбообразования на трансплантатах и др.

Противопоказания. Гиперчувствительность к декстранам, тромбоцитопения, кровоточивость, заболевания почек (с олигурией или анурией), тяжелая сердечная недостаточность.

Побочные эффекты. Озноб, чувство жара, лихорадка, тошнота, кожная сыпь, возможны анафилактические реакции с развитием коллапса. Может спровоцировать кровоточивость, вызвать острую почечную недостаточность.

Предостережения.

Нарушение функции почек; до применения необходимо скорригировать дегидратацию и вводить достаточное количество жидкости во время лечения; очень осторожно применять при существующей угрозе циркуляторной перегрузки (особенно при сердечной недостаточности) и развития отека легких; беременным назначают только по жизненным показаниям. Декстраны способны обволакивать поверхность эритроцитов, что может препятствовать определению группы крови, поэтому необходимо использовать отмытые эритроциты.

Дозы и применение. В виде в/в инф. сначала 500–1000 мл, дальнейшее лечение проводят в зависимости от состояния пациента.

Реополиглюкин (Россия); р‑р д/инф. (в р-ре NaCl 0,9%), 100 мг/мл: флак. для кровезаменителей, 100, 200 и 400 мл; емкости полиэтиленовые, 250 и 500 мл; бутылки, 200 и 400 мл.

Декстран 70 (dextran, average molecular weight 50 000–70 000)

6% р‑р декстрана с СОММ около 70 000 в 5% р‑ре глюкозы или в 0,9% р‑ре NaCl (для в/в инфузий).

Показания. Для быстрого увеличения объема циркулирующей плазмы, профилактики послеоперационных тромбоэмболических осложнений.

Противопоказания. Гиперчувствительность к декстранам, тяжелая сердечная и почечная недостаточность, черепно-мозговая травма, внутричерепная гипертензия, геморрагический инсульт, кровотечение, связанное с тромбоцитопенией и гипофибриногенемией.

Побочные эффекты. В основном аллергические реакции (крапивница и др.), тяжелые анафилактические реакции отмечаются редко.

Дозы и применение. После умеренной или выраженной кровопотери либо в шоковой стадии ожоговой болезни (первые 48 ч) путем в/в инф. вводят быстро сначала 500–1000 мл, затем при необходимости еще 500 мл; общая доза £20 мл/кг в первые 24 ч.

Неорондекс (Россия); р‑р д/инф. 6% (флак. для кровезаменителей), 400 мл.

Полиглюкин (Россия); р‑р д/инф. 6% (флак. для кровезаменителей и бутылки), 100, 200 и 400 мл.

Полиглюсоль: декстран (50 000–70 000 дальтон): 60 г, калия хлорид 0,37 г, кальция хлорида гексагидрат 0,55 г, магния хлорида гексагидрат 0,3 г – 1 л.

Полиглюсоль (Россия); р‑р д/инф. (флак. для кровезаменителей), 100, 200 и 400 мл.

Препараты гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК)

ГЭК – высокомолекулярное соединение, состоящее из полимеризованных остатков глюкозы. Получают путем гидроксиэтилирования амилопектина (природный полисахарид, содержащийся в крахмале картофеля и кукурузы), который быстро (в течение 20 мин) гидролизуется в крови.

Поэтому для повышения стабильности крахмала и увеличения длительности его действия амилопектин подвергают гидроксиэтилированию (глубина этого процесса характеризуется степенью замещения).

Выраженность и длительность объемозамещающего действия препаратов ГЭК определяются молекулярной массой и степенью замещения субстанции ГЭК.

Например, препараты ГЭК с СОММ около 200 000 и степенью замещения 0,5 относят к группе пентастарч, а препараты ГЭК с высокими указанными показателями (соответственно 450 000–480 000 и 0,6–0,8) – к группе гетастарч.

Показания. Профилактика и терапия гиповолемии и шока различного генеза (геморрагического, травматического, ожогового, септического и др.), изоволемическая гемодилюция, терапевтическая гемодилюция и др.

Противопоказания, побочные эффекты, предостережения. С осторожностью при тяжелых хронических заболеваниях печени, противопоказаны при гиперчувствительности к ГЭК, внутричерепном кровотечении, гипергидратации или выраженной дегидратации; при длительном применении возможен трудно поддающийся лечению кожный зуд, иногда возникает боль в области почек и др.

ПРЕПАРАТЫ ГРУППЫ ГЕТАСТАРЧ

Стабизол– 6% р‑р ГЭК с СОММ около 450 000 в 0,9% р‑ре NaCl (для в/в инф.).

Дозы и применение. В/в инф.500–1000 мл; обычно суточная доза 1500 мл.

Стабизол ГЭК 6% (Berlin-Chemie AG, Германия); р‑р д/инф. 6% (флак.), 250 и 500 мл.

ПРЕПАРАТЫ ГРУППЫ ПЕНТАСТАРЧ

Инфукол, рефортан, ХАЕСстерил – 6% и 10% р‑ры ГЭК с СОММ около 200 000 в 0,9% р‑ре NaCl.

Дозы и применение. В/в инф.: обычно суточная доза 6% р‑ра £2500 мл, 10% р‑ра £1500 мл.

Волемкор (Россия); р‑р д/инф. 6% (контейнеры полимерные), 100, 250, 500 и 1000  мл (ГЭК 60 г [СОММ 200 тыс., мол.замещение 0,5] -1 л).

Инфукол ГЭК (Serumwerk Bernburg AG, Германия); р‑р д/инф. 6% и 10%: флак., 100, 250 и 500 мл; мешки полимерные, 250 и 500 мл.

РефортанГЭК 6% и рефортан ГЭК 10% (Berlin-Chemie AG, Германия), ХАЕСстерил (Fresenius Kabi Deutschland GmbH, Германия).

Источник: //anest-rean.ru/preparati/infusion-therapy/

Инфузионные растворы (классификация)

Инфузионные растворы

Для обозначения инфузионных препаратов обычно употребляют два основных термина: кровезаменители и плазмозаменители.  Однако в настоящее время они не полностью характеризуют все существующие инфузионные растворы.

Так дезинтоксикационные препараты или препараты для парентерального питания не относятся к кровезаменителям и плазмозаменителям.
Действие комплексных препаратов, которые устраняют нарушения электролитного и кислотно-основного баланса также трудно отнести только к крове- или плазмозамещению.

Поэтому для средств, используемых в инфузионной терапии более точное употребление термина «препараты для инфузионной терапии».

Существуют различные классификации препаратов для инфузионной терапии.
Остановимся  кратко на основных классификациях.

В 1970 году Багдасаров А.А., Гроздов Д.М., Васильев П.С. выделяли:

  • Противошоковые средства;
  • Дезинтоксикационные средства;
  • Средства для парентерального питания.

В 1973 году Гаврилов О.К. инфузионные препараты разделил на классы:

  1. Корректоры процессов кроветворения (торможение,  ускорение);
  2. Гемокорректоры, моделирующие дыхательные функции крови (переносчики газов крови);
  3. Регуляторы гемодинамики (наполнители, гемодилютанты, реокорректоры, ингибиторы интерорецепторов, перфузионные среды, регуляторы электролитного состава);
  4. Дезинтоксикаторы (гемосорбенты, антидоты, регуляторы  кислотно-щелочного равновесия, блокаторы токсинов);
  5. Диуретики;
  6. Средства для парентерального питания (аминокислоты, жиры, углеводы);
  7. Стимуляторы и ингибиторы защитных функций крови;
  8. Регуляторы коагулогических свойств крови;
  9. Стимуляторы и ингибиторы энзимогенеза клеток системы крови.

В 1998 Мокеев И.Н.  разработал функциональную классификацию, которая включает шесть основных групп:

  • Первая группа.В эту группу входят препараты для лечения шоков различной этиологии, кровопотери, восстановления гемодинамики, улучшения микроциркуляции, средства для гемоделюции;
  • Вторая группа.В эту группу входят дезинтоксикационные жидкости. Они применяются для лечения заболеваний сопровождающихся интоксикацией: ожоги, отравления, различные токсикозы, гемолитическая болезнь новорожденных, лучевая болезнь, болезни почек и печени;
  • Третья группа.Сюда входят препараты для парентерального питания: смеси аминокислот, белковые гидролизаты, жирные эмульсии, витаминные смеси;
  • Четвертая группа.В эту группу входят жидкости  регулирующие водно-электролитный и кислотно-основной обмен: солевые кристаллоидные растворы, осмодиуретики;
  • Пятая группа.К этой группе относятся переносчики кислорода (находятся еще в разработке);
  • Шестая группа.В эту группу входят комплексные кровезаменители.

Эти классификации имеют ряд своих недостатков. Некоторые инфузионные препараты, из-за своего широкого диапазона, могут принадлежать к разным группам. Также эти классификации довольно громоздки.

Более рациональной является классификация по химической структуре.
Количество веществ, используемых для создания препаратов инфузионной терапии, довольно ограничено.

Поэтому не удивительно, что в своей практической деятельности врачи чаще употребляют термины типа «декстраны» или «солевые растворы»,  чем  «гемодинамические препараты» или «регуляторы водно-солевого и кислотно-основного состояния».

В связи с этим актуальна классификация, предложенная А.Н. Филатовым и Ф.В. Баллюзеком еще в 1973 году. Она учитывает физико-химическую природу препаратов, при этом указываются их реологические свойства и влияние на диурез.

Классификация препаратов инфузионной терапии в зависимости от их физико-химических свойств.

Группы:

  • Кристаллоиды;
  • Коллоиды;
  • Эмульсии.

Кристаллоиды

  • Солевые растворы без органических анионов (изотонический раствор NaCl, раствор Рингера, раствор Рингера-Локка, Трисоль);
  • Солевые растворы, содержащие органические анионы (Рингер-лактат, Сложный лактат, Лактосол, Дисоль, Ацесоль, Хлосоль, Квартсоль, Ионостерил и др.);
  • Углеводы (растворы глюкозы);
  • Препараты на основе многоатомных спиртов:— шестиатомные спирты (Маннитол, Сорбитол, Маннитол + Сорбитол, Реосорбилакт, Сорбилакт);— пятиатомные спирты (Лактосил, Ксилат, Глюксил);
  • Вещества, содержащие аминогруппу (Трисамин, Трометамол композитум);
  • Аминокислоты:— белковые гидролизаты (Гидролизат казеина, Аминокровин, Гидролизин, Гидролизин-2, Фибриносол, Амикин и др.);— смеси синтетических кристаллических аминокислот (Аминол, Аминосол, Аминон, Инфезол, Полиамин, Панамин, Вамин, Левамин, Аминоплазмаль и др.).

Коллоиды

  • Препараты на основе поливинилпирролидона (Гемодез, Гемодез Н, Неогемодез, Перистон-Н, Неокомпенсан);
  • Препараты на основе полиспиртов (Полидез, Полиоксидин);
  • Декстраны:— среднемолекулярные (Полиглюкин, Неорондекс, Макродекс, Интрадекс, Декстран, Плазмодекс, Лонгастерил 70;— низкомолекулярные (Реополиглюкин, Реомакродекс, Ломодекс, Лонгастерил 40, Декстран-40 000, Гемодекс);— другие препараты на основе декстранов (Антеглюкин, Декстран-1000, Гаптен-декстран, Лонгастерил 70 с электролитами, Полиглюсоль, Рондеферрин, Рондекс, Рондекс-М, Полифер, Реоглюман);
  • Препараты на основе гидроксиэтилкрахмала (ГЭК):— тетракрахмалы (Волютенз, Волювен, Волекам);— пентакрахмалы (Гекодез, Рефортан, Рефортан Плюс, Хаэс-Стерил, Инфукол, 6- HES, Полигидроксиэтилкрахмал);— Хетакрахмалы (Плазмастерил, Стабизол, Гемохез).
  • Белковые препараты:— препараты желатина (Желатиноль, Геможель, Плазможель, Желатиноль декальцинированный, Гелифундол, Желофузал, Желофузин. Физиожель и др.);— нативные белки (Протеин, Альбумин);— препараты на основе гемоглобина (Эригем, Геленпол).

Эмульсии

  • Эмульсии перфторуглеродов («Fluosol-DA», Перфторан);
  • Жировые эмульсии (Интралипид, Липовеноз, Венолипид, Липомул, Эмульсан).

В заключение хочется отметить, что с точки зрения физической химии названия основных групп – кристаллоиды, коллоиды и жировые эмульсии – употребляются не совсем правильно.

Более точными названиями были бы названия истинных растворов и молекулярных дисперсий (растворов солей, углеводов, спиртов и аминокислот).

Однако в медицине тривиальные термины приживаются достаточно прочно, поэтому все придерживаются привычной терминологии.

Михаил Любко

Литература:

Инфузионная терапия, теория и практика. Н.И. Гуменюк, С.И. Киркилевский
Книга плюс, 2004.

Источник: //mykhas.ru/infuzionnye-rastvory-klassifikaciya/

Что такое раствор для инфузий

Инфузионные растворы

Инфузионные растворы — это жидкости, предназначенные для радикального лечения опасных состояний, заболеваний и патологий путем введения лекарства в кровь больного. Тип раствора и метод его введения выбирается с учетом клинической ситуации.

Раствор для инфузий, что это такое и как он выглядит, знают те люди, которые проходили лечение с применением капельниц.

Под термином инфузия подразумевается постепенное внутривенное введение лекарственного вещества в организм больного. Растворы для инфузионной терапии — это жидкости, имеющие разную консистенцию и состав.

С помощью таких веществ медики предотвращают развитие заболеваний и проводят коррекцию уже существующих патологий.

Медленное введение лечебных растворов в кровоток позволяет восстановить и нормализовать объемы и качество крови, провести дезинтоксикацию. Такие процедуры носят название инфузионной терапии.

Цели и задачи

Инфузионное лечение выполняет целый ряд задач:

  1. Корректирует количество крови в сосудах. Для этой цели применяются коллоидные и кристаллоидные жидкости. Кристаллоидные среды обладают способностью легко соединяться с плазмой, при этом она увеличивается в объеме. Если человек болен анемией, то жидкость для инфузий попадает в пространство между клетками. Чтобы предотвратить этот процесс, врачи используют коллоидные растворы, в состав которых входят молекулы, способные удерживать воду.
  2. Нормализует белковый и водно-солевой баланс в крови.
  3. Удерживает концентрацию лекарства на необходимый промежуток времени.
  4. Снижает содержание токсинов в крови путем увеличения объема плазмы.
  5. Обеспечивает внутривенное питание. Для инфузий применяется глюкоза, белок, аминокислоты и другие питательные вещества в готовом виде. В таком случае организму не нужно тратить силы, чтобы получить питание из пищи, которая поступала бы в ЖКТ.

Область применения

Внутривенное вливание показано при:

  • аллергическом, гиповолемическом, инфекционно-токсическом шоке;
  • ожогах, обезвоживании, кровотечениях (при дефиците жидкости в организме);
  • диареях и постоянной рвоте (при потере белков и минеральных веществ);
  • заболеваниях печени и почек (при нарушении кислотно-щелочного баланса крови);
  • отравлениях алкоголем, лекарствами, наркотическими и другими веществами.

Классификация инфузионных растворов

Инфузионные среды классифицируются на группы с учетом основных характеристик. Разные классификации содержат 4-6 групп. Чаще всего используется классификация с разделением растворов на 3 основных группы:

  • коллоиды;
  • кристаллоиды;
  • препараты компонентов крови (кровезаменители).

Коллоиды вводятся в организм для корректировки давления в кровеносных сосудах. Такая процедура необходима во время переливания крови, а также при сильной потере крови.

Кристаллоиды восполняют нехватку электролитов и воды. Их часто вводят пациентам с кровопотерями. С помощью кристаллоидов можно растворять лекарственные препараты. Метод введения лекарств может быть разным: подкожный, капельный, струйный, внутривенный.

В зависимости от состава кристаллоиды классифицируются на:

  • гипотонические;
  • изотопические;
  • гипертонические.

Но объем вводимого препарата должен постоянно контролироваться. При избытке изотонического лекарства может развиться гипергидратация, которая проявляется отеками на конечностях, лице, а также отеком легких и головного мозга.

Препараты крови состоят из плазмы, лейкоцитарной, тромбоцитарной и эритроцитарной массы.

Форма выпуска инфузионных растворов — жидкость, которая хранится в полимерных контейнерах или стеклянных флаконах. Срок хранения зависит от типа препарата и может составлять от 24 часов до года.

Как выполняется инфузия

Технология инфузионной терапии состоит из следующих действий:

  • доктор осматривает больного, определяет его основные жизненные показатели, если необходимо, проводит сердечно-легочную реанимацию;
  • вводит катетер в центральную вену, мочевой пузырь (для контроля над выведением жидкости) и при необходимости ставит желудочный зонд;
  • определяет необходимый состав раствора, подходящую дозировку и начинает инфузию.

В ходе проведения инфузионной терапии назначаются дополнительные анализы и исследования, которые позволяют оценить эффективность лечения. При необходимости выполняется корректировка терапии.

В зависимости от скорости введения жидкости инфузия может быть струйной и капельной.

При струйном введении болюсным способом применяется препарат, разведенный в минимальном объеме. В таком случае обеспечивается необходимый уровень концентрации лекарства в кровотоке. При медленном способе введения концентрация препарата в крови будет ниже. Для болюсного и медленного ведения используются шприцы.

При капельном методе лекарственный препарат сначала смешивают с раствором. Лекарство доставляется в кровь с помощью систем для внутрисосудистого капельного введения. При таком методе стенки сосудов подвергаются минимальному негативному воздействию, т. к. в кровь попадает низкоконцентрированный препарат.

В зависимости от типа сосудов, в которые вводится лекарство, различают следующие типы вливания:

  • внутривенное;
  • внутриартериальное.

Виды инфузионных систем для переливания растворов

Для внутривенного и внутриартериального вливания используются системы для переливания инфузионных растворов.

Системы для внутриартериального способа оборудованы клапанами и активным элементом, которые необходимы для повышения давления.

Внутривенное введение предполагает попадание раствора в вену под влиянием собственной силы тяжести. Флакон, содержащий раствор, располагают на расстоянии 10 см выше больного. Для такой терапии не нужны штативы, поэтому переливание возможно даже в полевых условиях.

По типу игл, которые располагаются в месте соединения с резервуаром, различают системы для инфузий с:

  • металлическими иглами (подходят для переливания из пластикового пакета и стеклянных флаконов);
  • полимерными иглами (предназначены только для переливания из пластикового пакета).

Большинство растворов находятся в стеклянных флаконах, которые закрыты прочными пробками из резины. Полимерной иглой сложно пробить такую пробку, поэтому врачи чаще всего применяют системы с металлическими иглами.

Источник: //oVakcine.ru/kapelnitsa/chto-takoe-rastvor-dlya-infuzij

Внутривенная инфузионная терапия

Инфузионные растворы

22. Внутривенная инфузионная терапия

Инфузионные растворы

1. Кристаллоиды — водные растворы минеральных солей (источник неорганических ионов) и солей слабых органических кислот, а также низкомолекулярных углеводов →табл. 24.22-1. Это растворы выбора для (внутривенной) инфузионной терапии.

Классификация на основании эффективной осмолярности (тоничности):

1) изотонические (тоничность равна плазме) — 0,9 % NaCl, некоторые полиэлектролитные растворы. Используются для пополнения дефицита внеклеточной жидкости.

У здоровых людей только 1/4–1/3, введенного в/в объема изотонического кристаллоида, остается в сосудистом русле, тогда как большая часть переходит во внеклеточное экстраваскулярное пространство.

В состоянии шока и значительной гиповолемии значительное вводимого внутривенно изотонического кристаллоида может оставаться внутри сосудов более длительно.

2) гипотонические (тоничность ниже, чем плазмы) — наиболее популярными являются растворы глюкозы (обычно 5 %) и их смеси с 0,9 % NaCl (в обоих случаях их тоничность намного ниже, чем плазмы).

Вода, являющаяся их растворителем, переходит внутрь клеток.

Поскольку очень небольшая часть введенного в/в объема 5 % раствора глюкозы и других растворов со значительно меньшей от плазмы тоничностью, остается внутри сосудов, не используйте их при гиповолемии, даже при сопутствующей гипернатриемии.

3) гипертонические (тоничность выше, чем плазмы) — например, 3 % NaCl. Ведут к проникновению воды из внесосудистого пространства в сосудистое русло и с внутриклеточного пространства во внеклеточное.

Классификация кристаллоидов на основании сходства электролитного состава с плазмой:

1) сбалансированные — состав электролитов аналогичен таковому   плазмы, хотя и не идентичный. Обычно вместо бикарбоната они содержат анион другой слабой кислоты (напр. лактат, ацетат, глюконат, малат), который играет роль буфера и прекурсора бикарбонатов.

Концентрация хлорид-ионов близка к физиологической (обычно 2000 мл), лучше использовать сбалансированные кристаллоиды (→разд. 2.

2), так как применение только 0,9 % NaCl в больших объемах может вызвать дилюционный гиперхлоремический ацидоз и гипернатриемию, а чрезмерное введение хлорид-ионов может увеличить риск повреждения почек →Побочные эффекты и осложнения.

2. Коллоиды — содержат макромолекулы, диспергированные в несбалансированных (обычно 0,9 % NaCl) или сбалансированных кристаллоидных растворах (→выше).

Классификация в зависимости от происхождения коллоидных молекул:

1) искусственные (полисинтетические) — растворы желатина, крахмала, декстрана. Молекулы, которые являются диспергированной фазой этих растворов, могут проникать за пределы сосудов (напр, гидроксиэтилированный крахмал [гидроксиэтилкрахмал — ГЭК] в паренхиму почек), где они оказывают нежелательные эффекты →ниже. Это приводит к ограничению их использования.

2) натуральные — растворы альбумина → ниже и разд. 24.23.

Классификация в соответствии с постинфузионными свойствами:

1) плазмозаменители — растворы желатина, 4 % или 5 % раствор альбумина; практически полностью остаются в сосудистом русле;

2) увеличивающие плазменный объем — большая часть растворов ГЭК, 20 % раствор альбумина, растворы декстрана; вызывают переход воды из внесосудистого пространства внутрь сосудов. Для коррекции гиповолемии требуется меньший объем коллоида, чем кристаллоида, но при угрожающем жизни состоянии, не доказано, что коллоидные растворы уменьшают смертность по сравнению с кристаллоидами.

Основные клинические применения отдельных коллоидов:

1) растворы желатина (3 % в сбалансированном растворе и 4 % в сбалансированных и несбалансированных растворах) — лечение лечение и профилактика гиповолемии и шока, а также для компенсации или предотвращения гипотонии, в связи с анестезией. Вызывают меньше побочных эффектов, чем растворы ГЭК.

2) растворы декстранов (полимеры глюкозы) — применяют редко.

6 % и 10 % растворы могут быть использованы в начале лечения шока или состояний, угрожающих шоком при кровоизлиянии, ожогах, хирургических операциях или иных травмах в чрезвычайных ситуациях, когда компоненты крови или цельная кровь недоступны.

Некоторые типы декстранов с более высокой молекулярной массой могут вызывать агрегацию эритроцитов и осложнять определение групп крови. Не рекомендованы к рутинному применению, в частности — в периоперационном периоде.

3) 5 % раствор альбумина — предпочтителен у пациентов с сепсисом. Используется также при других формах шока с уменьшением эффективной волемии в случае неэффективности кристаллоидов или при необходимости их введения в больших объемах. 20 % раствор альбумина в основном используется для компенсации значительной гипоальбуминемии.

Общие правила

Инфузионную терапию используйте только при наличии показаний и только до тех пор, пока это необходимо. Во время каждого осмотра (обхода в отделении) оценивайте потребность пациентов в жидкости и электролитах, и ​​принимайте, исходящие из этой оценки терапевтические решения.

Планируйте лечение, принимая во внимание дозы жидкости и электролитов на следующие 24 ч, а также оценку и мониторинг состояния пациента. В назначении точно указывайте тип раствора, дозу (объем) и время (время суток и скорость) введения.

Учитывайте всё внутривенное и энтеральное введение жидкости, в том числе жидкость и электролиты, принятые с лекарствами, экстра- и энтеральным кормлением, а также компоненты и препараты крови.

 Примите во внимание сопутствующие заболевания, так как они могут существенно повлиять на тип используемых растворов, их дозу и метод инфузии →табл. 24.22-2. Объясните больным и их опекунам необходимость инфузионной терапии и обратите их внимание на симптомы гиперволемии и обезвоживания.

Вначале ≥1раза/сутки оценивайте состояние гидратации и баланс жидкости, и уровень креатинина (и мочевины), электролитов (натрия и калия, реже магния и фосфатов; определение хлоридов →ниже) в сыворотке; также помогает взвешивание пациента (напр., 2 × в нед.).

Более частая оценка необходима во время инфузионной терапии в реанимации (даже каждый час) и может потребоваться пациентам, получающим жидкость, для компенсации чрезмерных потерь и коррекции патологического распределения жидкости в организме.

Реже применяйте дополнительные исследования у пациентов на длительной инфузионной терапии и только после стабилизации клинического состояния. При инфузии растворов, содержащих хлорид-ион, в концентрации, значительно отличающейся от концентрации в плазме (напр >120 ммоль/л, как и в 0,9 % растворе NaCl), ежедневно проверяйте концентрацию хлорида в сыворотке крови. При возникновении гиперхлоремии или ацидоза, пересмотрите назначения растворов и оцените кислотно-щелочное равновесие и газовый состав крови.

Мониторинг инфузионной терапии в реанимации →ниже и разд. 2.2.

Показания и правила проведения

1. Неотложная инфузионная терапия — главная цель — восстановление адекватного внутрисосудистого объема жидлкости.

На необходимость применения неотложной инфузионной терапии могут указывать: систолическое артериальное давление 90/мин, время капиллярного наполнения >2 с, холодная и мраморная кожа (обычно конечностей или других периферических частей тела), частота дыхания >20/мин, результат теста с пассивным подъемом ног до 45° (напр, в течение ≥4 мин), прогнозирующий реакцию на нагрузку жидкостью (критерии →разд. 2.2) или другие показатели наполнения сосудистого русла динамического (напр, изменчивость объема выброса, изменение пульсового давления, западение или расширение нижней полой вены, если их надежность не ограничена) или статического характера (напр, определенно низкое центральное венозное давление — 3 л/сут). Применение меньшего объема (напр, 20–25 мл/кг/24 ч) возможно:

1) в старшем возрасте или у истощенных пациентов;

2) при почечной или сердечной недостаточности;

3) при недоедании и угрозе развития синдрома возобновления питания.

Для покрытия физиологической потребности часто используются отдельно изотонические (чаще всего 0,9% NaCl) и гипотоническая (5 % глюкоза) растворы с добавлением KCl, если готовые растворы калия недоступны. В РФ зарегистрированы различные готовые глюкозо-калиевые растворы, обогащенные электролитами.

Введение значительных объемов (напр. 2,5 л/24 ч) гипотонического раствора увеличивает риск гипонатриемии. В/в введение жидкости в течение дня помогает обеспечить хороший сон и комфорт пациента.

Повторно оценивая состояние пациента, убедитесь, что нет чрезмерной потери воды и электролитов → ниже и при необходимости измените тактику. Прекратите в/в введение жидкости, как только в этом исчезнет необходимость.

Оценивайте необходимость продолжения в/в инфузионной терапии ежедневно!

3. Пополнение дефицита (покрытие чрезмерных потерь) жидкости и электролитов

Учитывайте причину (путь) и размер их потери →табл. 24.22-3, а также физиологическую потребность →выше.

Внимательно контролируйте баланс жидкости (с учетом всех источников их пополнения и потерь) и регулярно проводите клиническую → выше и лабораторную оценку — проверяйте концентрацию электролитов сыворотки, гематокрит, параметры функции почек, а в состояниях, угрожающих нарушением кислотно-щелочного баланса определяйте КЩС и газовый состав крови. Не существует однозначных критериев выбора типа (состава) и объема используемых растворов, кроме общего принципа коррекции возникших нарушений. Используются изо- и гипотонические растворы (редко гипертонические), часто с дополнительным содержанием электролитов (особенно ионов калия и хлоридов, а также, в зависимости от потребности, магния, кальция и фосфатов). При возможности одновременно проводите этиотропную терапию.

4. Перераспределение жидкости в организме

Причины патологического распределения жидкости в организме: большие отёки, сепсис, гипернатриемия или гипонатриемия, почечная, печеночная или сердечная недостаточность, послеоперационная задержка и перераспределение жидкости, недоедание и синдром возобновления питания.

Нередко возникает гиповолемия с увеличением общего содержания воды в организме, в том числе в процессе лечения сепсиса или нефротического синдрома. Объем внесосудистой жидкости в организме может увеличиваться во время инфузионной терапии в реанимации, несмотря на то, что гиповолемия компенсируется не полностью, жидкость покидает сосудистое русло.

В таких ситуациях иногда предпринимают попытку инфузии 20 % раствора альбумина или гипертонических растворов, чтобы «закачать» воду в сосудистое русло, а затем назначают диуретики; необходимо осторожно использовать диуретики у пациентов с риском гиповолемии. У истощенных больных (напр.

с послеоперационными отеками) сделайте упор на лечебное питание; переливание раствора альбумина может быть только периодически. Инфузия раствора альбумина при нефротическом синдроме →разд. 14.3.4.

5. Особые ситуации

1) сепсис и септический шок →разд. 18.8;

2) острые осложнения сахарного диабета — тактика как при кетоацидотической диабетической коме и гипергликемическом гиперосмолярном синдроме →разд. 13.3;

3) повреждения мозга — в связи с угрозой развития отека мозга и повышением внутричерепного давления не применяйте гипотонических растворов (даже с немного меньшей тоничностью, чем плазма, которые ложно считаются изотоническими — раствор Рингера лактата и Рингера ацетата, раствор Хартмана, некоторые полиэлектролитные растворы и коллоиды) при лечении черепно-мозговых травм, нейроинфекции и инсультов. В такой ситуации вводите 0,9 % раствор NaCl (или другие растворы с тоничностью равной плазме). При травмах головы не используйте коллоиды. Тем не менее, инфузионная терапия часто необходима при шоке, гипотонии и гиповолемии, которые сопровождают повреждения мозга (целевое артериальное давление→разд. 2.2.1). Для лечения отека мозга (повышенного внутричерепного давления) кроме маннитола (в 20 % концентрации, обычно первая доза 1 г/кг, затем 0,25–0,5 г/кг каждые 4–8 ч) могут быть использованы растворы NaCl (в концентрации ≥3 % [обычно ≈7,5 %]; целевая натриемия до 155 ммоль/л).

4) периоперационная инфузионная терапия — в настоящее время делают упор на предотвращение гиперволемии и чрезмерного введения натрия.

Согласно протоколу ERAS (enhanced recovery after surgery — облегчение восстановления здоровья после операции) принципами рациональной периоперационной инфузионной терапии являются: предпочтительное введение растворов перорально, нормоволемия до операции и введение ≤2500 мл растворов, а также ограничение введения натрия в периоперационном периоде (в день операции) до 70 ммоль (если это возможно).

Побочные явления и осложнения

1) гипергидратация (→разд. 19.1.

2) — гиперволемия, периферические отеки, накопление жидкости в полостях организма, отек лёгких, обострение сердечной недостаточности, анемия вследствие разжижения крови, повышение внутричерепного и внутрибрюшного давления; нарушение заживления ран (в т. ч.

послеоперационных и  хирургических анастомозов — вследствие отеков), усиление симптомов компартмент-синдрома после травм и нарушение перистальтики кишечника (в крайних случаях кишечная непроходимость) после абдоминальных операций.

2) патологическое распределение жидкости в организме →выше;

3) электролитные нарушения и нарушения кислотно-щелочного баланса:

а) гипонатриемия после переливания большого (напр., >2,5 л/24 ч) объема гипотонических растворов (не содержат натрия либо концентрация натрия в них существенно ниже, чем в плазме);

б) гипернатриемия, гиперхлоремия и дилюционный гиперхлоремический ацидоз после переливания большого объема 0,9 % NaCl или других несбалансированных растворов с концентрацией натрия и хлоридов существенно выше, чем в плазме;

4) анафилаксия — после применения коллоидных растворов;

5) острое повреждение почек — после применения ГЭК и декстранов, возможно также вследствие чрезмерного введения хлоридов из-за применения несбалансированных растворов (в основном 0,9 % NaCl →выше);

6) отек мозга — в результате введения гипотонических растворов больным с черепно-мозговыми травмами, инфекциями ЦНС или инсультом;

7) понижение температуры тела — после в/в введения большого объема неподогретых растворов;

8) коагулопатия — после применения коллоидов (риск не большой и поочередно уменьшается: декстраны, ГЭК, желатин, альбумин) или после массивной инфузионной терапии (разжижение крови со снижением концентрации факторов свёртывания и тромбоцитопения), может привести к гипокальциемии (после переливания растворов, не содержащих кальций или если его концентрация меньше, чем в плазме) и гипонатриемии (если растворы не подогреты), нарушая свертывание крови;

9) осложнения в связи с сосудистым доступом (венозным катетером) — инфицирование, связанное с сосудистым катетером →разд. 24.5, венозный тромбоз, внесосудистое введение растворов.

Источник: //empendium.com/ru/chapter/B33.IV.24.63.



Источник: medotvetu.ru


Добавить комментарий