Ретинобластома у детей симптомы фото

Ретинобластома у детей симптомы фото

Ретинобластома — наиболее частая внутриглазная злокачественная опухоль, встречающаяся преимущественно в раннем детском возрасте. Она выявляется в двух вариантах: генетический, или врожденный, вариант (около 40 %), который обычно мультифокален, и спорадический вариант, чаще характеризующийся наличием одного опухолевого очага в глазу. Больные с генетическими формами ретинобластомы имеют повышенную предрасположенность к развитию у них других видов злокачественных новообразований.

При этой опухоли, ограниченной глазом, имеются наибольшие шансы на выздоровление по сравнению с другими новообразованиями в детском возрасте. Прогноз заболевания резко ухудшается при выходе ретинобластомы за пределы глазного яблока. Отсюда очевидно, какое большое значение имеет раннее выявление этого заболевания.

Эпидемиология

Ретинобластома встречается у одного из 20 000 новорожденных и составляет 2,5—4,5 % всех злокачественных опухолей у детей до 15 лет. По данным Москвы, удельный вес в структуре солидных новообразований у детей составляет 7,5 %. Нет различия в частоте заболевших мальчиков и девочек. В 70—75 % случаев это заболевание диагностируется в возрасте до 3 лет и менее чем в 5 % случаев — у детей старше 5 лет.

Пик заболеваемости у детей с односторонней опухолью приходится на 24—29 мес и на первые 12 мес — при двустороннем поражении. В Москве (по данным 1993 г.) в год выявляется 3—13 новых случаев ретинобластомы. В Великобритании за этот же период времени — 40—50 заболевших детей, из которых у 1/3 имеется одностороннее поражение.

По данным НИИ детской онкологии РОНЦ РАМН, односторонний процесс наблюдался в 62 % случаев, двусторонний — в 38 %. Частота поражения правого и левого глаза практически одинаковая: 50,7 и 49,3 %. При двусторонней опухоли синхронное развитие заболевания в обоих глазах отмечено в 88,9 %, метахронное — в 11,1 % (в среднем через 1,5 года).

Этиология и патогенез

Этиология ретинобластомы все еще неизвестна. К факторам риска развития спорадической врожденной опухоли можно отнести немолодой возраст матери и отца, длительную работу отца в металлургии. Односторонние ретинобластомы обычно развиваются в результате соматических мутаций, поражающих только ретинальные клетки. Двусторонние новообразования чаще являются следствием мутаций хромосом половых клеток.

Наследственные формы ретинобластомы наблюдаются примерно у 40—50 % больных. У здоровых родителей, имеющих одного ребенка с ретинобластомой, вероятность развития опухоли у последующих детей составляет 6 %. В тех случаях, когда в семье больны несколько детей, риск развития бластомы у последующих детей возрастает до 50 %.

У родителей, перенесших в детстве ретинобластому, рождается более половины детей с этой опухолью.

Морфологическое строение и клиническое течение заболевания

Последние исследования показали, что ретинобластома является опухолью нейроэпителиального происхождения, которую можно рассматривать как одну из примитивных нейроэктодермальных бластом детского возраста. Вероятно, она происходит из ретинопредшествующих клеток, и поэтому клетки опухоли имеют некоторое структурное подобие ретинофоторецепторных и амакринных клеток. Строма в опухоли отсутствует.

В зависимости от степени дифференциации опухолевых клеток различают ретинобластому (встречающуюся чаще) и ретиноцитому. Более злокачественной из них является первая, недифференцированная форма. При ней клетки опухоли группируются вокруг сосудов, образуя так называемые псевдорозетки. Ретиноцитома, дифференцированная форма опухоли, состоит из более дифференцированных клеток, из которых образуются истинные розетки Флекснера — Винтерштейнера. Возможно смешанное строение опухоли.

Ретинобластома характеризуется быстрым ростом и вследствие недостаточного кровоснабжения некротизируется. В очагах некроза откладываются соли кальция, образуя характерные для больших опухолей кальцификаты. Классически различают два вида макроскопического роста опухоли — эндофитный, при котором опухоль растет в направлении центра глаза, разрушая внутренние слои сетчатки и стекловидное тело, и экзофитный, или стелящийся, при котором опухоль инфильтрирует преимущественно наружные слои сетчатки, распространяясь в сторону субретинального пространства. Большие опухоли с экзофитным ростом могут вызвать отслоение сетчатки с последующим накоплением субретинального транссудата. Оба вида роста опухоли не имеют значимого прогностического значения.

Редко, в 1—2 % случаев, у детей старшего возраста может наблюдаться инфильтративная форма ретинобластомы, характеризующаяся диффузным утолщением сетчатки, скоплением экссудата в передних отделах стекловидного тела, ранним проявлением псевдогипопиона и передних спаек.

Клинические проявления заболевания разнообразны и зависят от размера опухоли, места ее локализации и типа роста. Вначале опухоль располагается в пределах сетчатки. Затем, по мере роста, нарушает стекловидную пластинку, распространяется на сосудистую оболочку и стекловидное тело. Вследствие эндофитного роста бластомы формируется проминирующий в стекловидное тело узел серовато-беловатого цвета круглой или овальной формы. Узлы ретинобластомы могут быть единичными или множественными. Острота зрения при локализации опухоли в центральных отделах глазного дна рано и резко снижается, появляется косоглазие.

В случаях расположения опухоли на периферии зрение резко снижается по мере ее распространения в центральную зону глазного дна.

Опухоль, увеличиваясь в размерах, может заполнить всю полость глазного яблока, прорастать в сосудистую оболочку. В результате разрушения и прорастания трабекулярного аппарата глаза нарушается отток внутриглазной жидкости и повышается внутриглазное давление. Появляются боли в глазу, застойная инфекция, отек роговицы, наблюдаются расширение зрачка и отсутствие его реакции на свет. У детей младшего возраста под влиянием повышенного офтальмотонуса глазное яблоко, как правило, увеличивается.

При обширных дистрофических изменениях и некрозе ткани опухоли нередко развивается воспалительный процесс (иридоциклит, увеит). Вследствие отека орбитальной клетчатки может возникнуть экзофтальм. При росте опухоли за пределы глазного яблока, в глазницу, этот симптом появляется раньше и быстро нарастает. Возможны разрушение костных стенок глазницы и проникновение опухоли в околоносовые пазухи.

При распространении ретинобластомы по зрительному нерву в полость черепа (в субарахноидальное пространство) наблюдаются мозговые симптомы (головная боль, тошнота, рвота). Прорастание опухоли через стенку глазного яблока приводит к формированию экстрабульбарного узла. При распространении опухоли кпереди возможно появление очагов некроза роговицы.

Ретинобластома характеризуется лимфогенным и гематогенным метастазированием. В первом случае метастазы появляются в околоушных, подчелюстных и шейных лимфатических узлах, а во втором — в костях черепа, трубчатых костях нижних конечностей и печени. В редких случаях можно наблюдать спонтанную регрессию ретинобластомы, что связывают с иммунологическими факторами и нарушением кровообращения в опухоли.

Диагноз и стадия заболевания

Диагностика ретинобластомы нередко представляет большие трудности. При этом требуется внимательное изучение данных анамнеза, офтальмологического осмотра, лабораторно-инструментального исследования.

Первые клинические признаки, характеризующие ретинобластому, следующие:

  • лейкокория — беловато-желтоватое свечение зрачка вследствие отражения света от поверхности опухоли;
  • расширение зрачка, ослабление его прямой реакции на свет;
  • косоглазие.

Лейкокория, косоглазие, нарушение зрения наблюдаются в 39 % и 40 % случаев при одно- и двусторонней ретинобластоме.

В случае наличия указанных симптомов необходим тщательный осмотр глазного дна ребенка (тонометрия, биомикроскопия и т. д.). Прямую и обратную офтальмоскопию, проводимую для установления внутриглазного распространения заболевания, рекомендуется выполнять под общей анестезией с полным расширением зрачков. Локализацию и размер всех опухолевых образований необходимо документировать рисунком или фотографией. Наличие кальцификатов в ретинобластоме хорошо определяется с помощью компьютерной томографии (КТ).

На КТ признаки кальцификации обнаруживаются в 83 % случаев. Компьютерная томография является перспективным методом исследования не только для установления первичного диагноза, но и для оценки расположения и структуры опухоли, ее распространенности за пределы глазного яблока в прилежащие области. Этот метод диагностики имеет высокую информативность для контроля эффективности проводимого лечения.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) также помогает определить распространенность заболевания и может быть единственным средством диагностики внутричерепного роста бластомы.

Одним из информативных методов диагностики является ультразвуковая томография, позволяющая получить данные о динамике роста опухоли, определить степень ее проминенции. Совпадение данных офтальмоскопии и ультразвуковой томографии составляет 96 %. Этот метод ценен и для установления раннего рецидива опухоли в орбите после энуклеации глаза. Необходимо помнить, что эхографически невозможно выявить новообразование, проминирующее в стекловидное тело менее чем на 0,5—0,6 мм. Роль ультразвуковой томографии значительно возрастает при помутнении оптических сред глаза, обусловленном развитием осложнений в процессе лечения из-за невозможности офтальмоскопического контроля.

Радиоизотопное исследование помогает в диагностике ретинобластомы и ее метастазов в печень, кости и головной мозг.

Таким образом, можно отметить, что ввиду трудности диагностики ретинобластомы и наличия противопоказаний к выполнению интраокулярной биопсии (так как она несет опасность диссеминации опухолевых клеток внутри глаза) в первую очередь необходимо обязательное применение таких дополнительных методов обследования, как компьютерная, магнитно-резонансная и ультразвуковая томография. При наличии признаков распространения опухоли на оптический нерв необходимо цитологическое изучение цереброспинальной жидкости. Кроме того, у всех детей с цитогенетической целью нужно исследовать кровь.

Проведение указанных диагностических мероприятий позволяет уточнить распространенность опухолевого процесса и, следовательно, установить стадию заболевания. Имеющиеся к настоящему времени системы классификаций стадии ретинобластомы имеют определенные достоинства и недостатки.

Таблица 18.1. Классификация стадий ретинобластомы

Группа Характеристика
I

Очень благоприятная

а. Солитарная опухоль, менее чем 4 диска в диаметре (1 диск, диаметр = 1,5 мм) или позади экватора

б. Множественные опухоли, но не более 4 диаметров диска в размере, все у или позади экватора

II

Благоприятная

а. Солитарная опухоль от 4 до 10 диаметров диска в размере у или позади экватора

б. Множественные опухоли от 4 до 10 диаметров диска в размере позади экватора

III

Сомнительная

а. Любая опухоль впереди экватора

б. Солитарная опухоль больше 10 диаметров диска в размере, позади экватора

IV

Неблагоприятная

а. Множественные опухоли, некоторые больше чем 10 диаметров диска

б. Любое поражение, распространяющееся на артериолы ora serrata

V

Очень неблагоприятная

а. Массивная опухоль, занимающая более половины сетчатки

б. Обсеменение стекловидного тела

Представленная в табл. 18.1 классификация была увязана с прогнозом о возможном сохранении глаза, пораженного ретинобластомой, и не имела в своей основе связи с продолжительностью жизни больных.

В 1979 г. Stannad и соавт. предложили систему определения стадий, основанную на морфологических данных, полученных после оперативного удаления глаза, и клинической картине, позволяющей использовать ее при планировании лечения (табл. 18.2).

Таблица 18.2. Классификация стадий ретинобластомы

Стадия Характеристика
I Опухоли, которые могут лечиться консервативно
II

Новообразования, подлежащие удалению путем энуклеации, но еще ограниченные глазом и орбитой Подразделения, полученные на основании морфологического изучения энуклеированного глаза: N0 — нет инвазии зрительного нерва N1 — инвазия опухоли до или после перехода в решетчатую пластинку

N2 — инвазия зрительного нерва за решетчатую пластинку, но линия резекции без микроскопических признаков наличия опухоли N3 — резекция по линии, имеющей признаки опухолевых клеток

С0 — нет инвазии хориоидальной оболочки

С1 — поверхностная инвазия хориоидальной оболочки

или цилиарного тела до половины толщины

С2 — инвазия хориоидальной оболочки на всю ее толщину

С3 — инвазия склеры

С4 — опухоль выходит за пределы склеры

III

Ретинобластома распространяется за пределы орбиты, нет отдаленных метастазов

G1— метастазы в околоушных лимфатических узлах 

G2— поражены другие группы лимфатических узлов

В1 — имеются данные, указывающие на метастатичес-
кое поражение головного мозга или имеются злокачест-
венные клетки в спинномозговой жидкости

В2 — клинически выявляется злокачественный менингит

В3 — рецидив заболевания в интракраниальной зоне

IV

Ретинобластома с отдаленными метастазами

Ml— метастазы в костный мозг

М2 — метастатическое поражение костей

М3 — метастазы в печень

М4 — множественные метастазы в органы

Начиная с 1987 г. используется постадийная классификация TNM, предложенная Международным противораковым союзом, в которой характеризуются как первичная опухоль, так и регионарное и отдаленное метастазирование. Степень поражения органа зрения опухолью оценивается на основании данных комплексного клинического обследования и результатов гистологического исследования бластомы после удаления глаза. Состояние каждого глаза оценивается отдельно.

TNM — клиническая классификация

Степень вовлечения сетчатки выражают в процентах

Т — первичная опухоль
ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
Т0 — нет признаков первичной опухоли.
Т1 — опухоль занимает 25 % или меньше глазного дна.
Т2 — опухоль занимает более 25 % сетчатки, но не более 50 %.
Т3 — опухоль занимает более 50 % и/или выходит за пределы сетчатки, но располагается внутри глаза.
Т3а — опухоль занимает более 50 % и/или имеются злокачественные клетки в стекловидном теле.
Т3б — вовлечен диск зрительного нерва.
Т3с — вовлечена передняя камера, наличие или отсутствие распространения опухоли на увеальный тракт.
Т4 — опухоль с экстраокулярным ростом.
Т4а — прорастание в ретробульбарный зрительный нерв.
Т4б — другое экстраокулярное распространение.

Другие обозначения для Т-категорий

m — для обозначения множественной опухоли, например Т2(т), f  — для обозначения случаев с семейным анамнезом, d   — для обозначения диффузного вовлечения сетчатки, N   — регионарные лимфатические узлы, NX — отсутствие минимальных данных для оценки состояния лимфатических узлов, N0 — метастазов в регионарных лимфатических узлах нет, N1 — метастазы в регионарных лимфатических узлах, М  — отдаленные метастазы, MX — недостаточно данных для оценки отдаленных метастазов, М0 — метастазов нет, M1 — имеются отдаленные метастазы.

Клиническая группировка по стадиям

IA стадия — T1N0M0
IB стадия — N2N0M0
IIВ стадия — T3N0M0
IIС стадия — T3cN0M0
IIIA стадия — T4aN0M0
IIIВ стадия — T4bN0M0
IV стадия — любое TN1 М0, любое — TNM1

В случаях двустороннего поражения стадия классифицируется по состоянию хуже видящего глаза.

PTNM — гистоморфологическая классификация (после операции)
РТ — первичная опухоль
рТХ — степень инвазии не может быть установлена.
рТ0 — опухоль отсутствует при гистологическом исследовании.
рТ1—2 —соответствует Т1 и Т2.
рТ3 — соответствует Т3.
рТ3а — соответствует Т3а.
рТ3b — прорастание опухоли в зрительный нерв до решетчатой пластинки.
рТ3с — прорастание опухоли в переднюю камеру с распространением на сосудистую оболочку или интрасклеральная инвазия.
рТ4 — соответствует Т4.
рТ4а — опухоль расположена за решетчатой пластинкой, но не доходит до уровня резекции зрительного нерва.
рТ4b — опухоль распространяется до уровня резекции или иное экстраокулярное распространение.
pN — соответствует N.
рМ — соответствует М.

Уточненная диагностика стадии ретинобластомы чрезвычайно важна, так как она определяет тактику последующего лечения больного ребенка.

Л.А.Дурнов, Г.В.Голдобенко



Источник: medbe.ru


Добавить комментарий