Ревматоидный артрит клинические рекомендации 2016

Ревматоидный артрит клинические рекомендации 2016

Для РА характерно разнообразие вариантов начала заболевания. В большинстве случаев заболевание начинается с полиартрита, реже с моно-и олигоартрита, иногда проявления артрита могут быть выражены умеренно, а преобладают артралгии, в суставах, ухудшение общего состояния, слабость, похудание, субфебрильная температура, лимфаденопатия, которые могут предшествовать клинически выраженному поражению суставов.

Среди пациентов с впервые возникшим воспалительным заболеванием суставов выделяют:

  • Очень ранний РА — состояние с длительностью симптоматики 3-6 месяцев (потенциально обратимое состояние)
  • Ранний РА, или «ранний установившийся РА» – первые 1-2 года болезни (когда можно определить первые признаки прогрессирования болезни, такие как наличие или отсутствие типичного эрозивного процесса в суставах)
  • Недифференцированный артрит (в настоящее время применяется термин «недифференцированный периферический артрит» — НПА) – воспалительное поражение одного или суставов, которое не может быть отнесено (на данный момент) к какой-либо определенной нозологической форме, то есть не соответствующее  классификационным критериям РА или какого-либо другого заболевания. Около 1/3 больных НПА развивают РА в течение 1 года наблюдения.

При наличии классической клинической картины, особенно при типичном поражении кисти, диагноз РА не представляет затруднений. Проблемы ранней диагностики РА состоят в следующем:

  • классическая клиническая картина наблюдается, как правило, у пациентов с длительно текущим РА, а в начале болезни целый ряд типичных клинических (например, ульнарная девиация пальцев кисти и ревматоидные узелки), иммунологических (ревматоидный фактор) и рентгенологических (костные эрозии) симптомов могут отсутствовать;
  • для дебюта РА характерна выраженная гетерогенность симптоматики;
  • при РА нет по-настоящему патогномоничных симптомов;

Наиболее сложна в диагностическом плане группа больных с НПА, поскольку эти пациенты  для верификации диагноза требуют динамического наблюдения и повторных обследований. Исходя из клинической практики, все пациенты с РА и подозрением на РА подразделяются на следующие диагностические группы (в скобках указаны соответствующие коды МКБ10):

  • Ревматоидный артрит серопозитивный (М05.8)
  • Ревматоидный артрит серонегативный (М06.0)
  • Ревматоидный артрит вероятный (М05.9, М06.4, М06.9)
  • Недифференцированный артрит (M13.0, M13.1, М13.8, M13.9)

В связи с тем, что диагноз РА должен быть верифицирован специалистом-ревматологом, ключевым фактором при ранней диагностике является как можно более раннее направление больного к ревматологу. Для врачей общей практики рекомендуется применение Критериев клинического подозрения на РА EULAR с целью отбора пациентов на консультацию ревматолога (в модификации):

  • достоверно определяемая при осмотре припухлость хотя бы одного периферического сустава
  • положительный симптом «сжатия» кистей и/или стоп
  • длительностью 30 минут и более.

2.5. Клиническая классификация РА

Классификация ревматоидного артрита

(принята на заседании Пленума Ассоциации ревматологов России 30 сентября 2007 г.)

Основной диагноз

  • Ревматоидный артрит серопозитивный (М05.8)
  • Ревматоидный артрит серонегативный (М06.0)
  • Особые клинические формы ревматоидного артрита:
    • Синдром Фелти (М05.0)
    • Болезнь Стилла, развившаяся у взрослых (M06.1)
  • Ревматоидный артрит вероятный (М05.9, М06.4, М06.9)

Клиническая стадия

  • Очень ранняя стадия: длительность болезни
  • Ранняя стадия: длительность болезни 6 мес. — 1 год
  • Развернутая стадия: длительность болезни > 1 года при наличии типичной симптоматики РА
  • Поздняя стадия: длительность болезни 2 года и более + выраженная деструкции мелких (III-IV рентгенологическая стадия) и крупных суставов, наличие осложнений

Активность болезни

  • 0 = ремиссия (DAS28
  • 1 = низкая (2,6
  • 2 = средняя (DAS28 3,2 — 5,1)
  • 3 = высокая (DAS28 > 5,1)

Внесуставные (системные) проявления

  • ревматоидные узелки
  • кожный васкулит (язвенно-некротический васкулит, инфаркты ногтевого ложа, дигитальный артериит, ливедо-ангиит)
  • васкулит других органов
  • нейропатия (мононеврит, полинейропатия)
  • (сухой, выпотной), перикардит (сухой, выпотной)
  • синдром Шегрена
  • поражение глаз (склерит, эписклерит, васкулит сетчатки)

Инструментальная характеристика

  • Наличие эрозий (с использованием рентгенографии, возможно МРТ, УЗИ):
    • Неэрозивный
    • Эрозивный
  • Рентгенологическая стадия (по Штейнброкеру, модификация):

I — околосуставной остеопороз

II – остеопороз + сужение суставной щели, могут быть единичные эрозии

III – признаки предыдущей стадии + множественные эрозии + подвывихи в суставах

IV – признаки предыдущей стадии + костный

Дополнительная иммунологическая характеристика – антицитруллиновые антитела

  • АЦЦП – позитивный
  • АЦЦП – негативный

Функциональный класс

I – полностью сохранены: самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность

II – сохранены: самообслуживание, профессиональная деятельность, ограничена: непрофессиональная деятельность

III – сохранено: самообслуживание, ограничены: непрофессиональная и профессиональная деятельность

IV – ограничены: самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность

Осложнения

  • вторичный системный амилоидоз
  • вторичный артроз
  • остеопороз (системный)
  • остеонекроз
  • туннельные синдромы (синдром карпального канала, синдромы сдавления локтевого, большеберцового нервов)
  • подвывих в атланто-аксиальном суставе, в том числе с миелопатией, нестабильность шейного отдела позвоночника
  • атеросклероз

Комментарии к Классификации РА

К рубрике  «Основной диагноз»:

Серопозитивность и серонегативность определяется по тесту на ревматоидный фактор, который должен быть проведен с использованием достоверного количественного или полуколичественного теста (латекс-тест, иммуноферментный метод, иммунонефелометрический метод).

К рубрике  «Активность болезни»

  а) В качестве базового метода оценки активности рекомендуется применять индекс DAS28.

Формула для вычисления DAS28:

DAS28 = 0,56ÖЧБС+0,28ÖЧПС+0,70lnСОЭ+0,014ООСЗ

где ЧБС – число болезненных суставов, ЧПС – число припухших суставов из следующих 28: плечевые, локтевые, лучезапястные, пястнофаланговые, проксимальные межфаланговые, коленные,

СОЭ – скорость оседания эритроцитов по методу Вестергрена,

ООСЗ – общая оценка больным состояния здоровья в мм по 100 миллиметровой визуальной аналоговой шкале

б) Допустимо использование других методов подсчета активности, для которых доказана хорошая сопоставимость с DAS28

К рубрике  «Инструментальная характеристика»

Развернутая характеристика рентгенологических стадий:

1 стадия. Небольшой околосуставной остеопороз. Единичные кистовидные просветления   костной ткани. Незначительное сужение суставных щелей в отдельных суставах.

2 стадия. Умеренный (выраженный) околосуставной остеопороз. Множественные кистовидные просветления костной ткани. Сужение суставных щелей. Единичные эрозии суставных поверхностей (1-4). Небольшие деформации костей.

3 стадия. Умеренный (выраженный) околосуставной остеопороз. Множественные кистовидные просветления костной ткани. Сужение суставных щелей. Множественые эрозии суставных поверхностей (5 и более). Множественные выраженные деформации костей. Подвывихи и вывихи суставов.

4 стадия. Умеренный (выраженный) околосуставной (распространённый) остеопороз. Множественные кистовидные просветления костной ткани. Сужение суставных щелей. Множественые эрозии костей и суставных поверхностей. Множественные выраженные деформации костей. Подвывихи и вывихи суставов. Единичные (множественные) костные анкилозы. Субхондральный остеосклероз. Остеофиты на краях суставных поверхностей.

К рубрике Описание характеристик для определения функционального класса

  • Самообслуживание: одевание, принятие пищи, уход за собой и т.д.
  • Непрофессиональная деятельность: элементы отдыха, досуга, занятия спортом и др. с учетом пола и возраста
  • Профессиональная деятельность: работа, учеба, ведение домашнего хозяйства (для домработников) с учетом пола и возраста.



Источник: bz.medvestnik.ru


Добавить комментарий