Tnm 7

Tnm 7

 

Цели лечения: удаление опухолевого очага кожи (при необходимости с применением различных вариантов пластики) и пораженных регионарных лимфоузлов (при их наличии)

Тактика лечения

Методика лечения рака кожи зависит от его клинической формы, стадии и локализации. Успех лечения зависит от своевременности диагностики. В КазНИИОиР применяют лучевые, хирургические, лекарственные методы в самостоятельном виде или в форме комбинированного и комплексного лечения. Для лечения рака кожи (базальноклеточный рак) применяется также криотерапия.

Немедикаментозное лечение:

— избегание длительного нахождения под прямыми солнечными лучами;

— использование солнцезащитных кремов.

Лечение по стадиям

I и II стадии (T1-3N0M0):

— хирургическое удаление опухоли, при необходимости с одномоментным устранением послеоперационного дефекта одним из видов кожной пластики;

— лучевая терапия по радикальной программе.

III стадия (T4N0M0): 

— комбинированное лечение (предоперационная лучевая телегамма- или электронотерапия в СОД 40-60 Гр + хирургическое удаление опухоли с одномоментным устранением послеоперационного дефекта одним из видов пластики);

— лучевая терапия (электронотерапия, телегамматерапия, сочетанная лучевая терапия) по радикальной программе;

— при локализации опухоли на конечности, когда имеет место обширное поражение мягких тканей, кости или сосудисто-нервного пучка на большом протяжении – ампутация конечности;

— при условно радикальном характере оперативного вмешательства проводится послеоперационная лучевая терапия на ложе удаленной опухоли до СОД 60-70 Гр (с учетом дозы предоперационной лучевой терапии).

III стадия (любая TN1M0):

— хирургическое удаление опухоли с одномоментным устранением послеоперационного дефекта одним из видов пластики + регионарная лимфодиссекция;

— при местно-распространенной опухоли и ограниченно подвижных регионарных метастазах проводится предоперационная телегамма- или электронотерапия на первичный очаг и пораженный регионарный лимфатический коллектор (РОД 2 Гр, СОД 40-50 Гр). Операция выполняется через 2-3 недели после завершения лучевой терапии.

IV стадия (любая Т любая N M1): лечение паллиативное или симптоматическое по индивидуальным программам (могут использоваться хирургические методы, лучевая терапия, системная химиотерапия).

Хирургический метод

При хирургическом методе лечения производится иссечение опухоли, отступая от видимого ее края на 2 см. При базалиомах Т1-2 допустимо проводить разрез кожи на расстоянии 0,5 см от края опухоли. В блок удаляемых тканей включают опухоль с окружающей ее кожей, подкожно-жировой клетчаткой. При инфильтративных формах рака удаляют подлежащую фасцию.

В случае вовлечения в опухолевый процесс подлежащих структур (мышцы, кости), последние резецируют. При сомнении в радикальности выполненного оперативного вмешательства при местно-распространенных опухолях выполняют срочное гистологическое исследование тканей краев и дна раневого дефекта.

При образовании послеоперационного дефекта кожи, который невозможно устранить сведением краев раны, выполняется один из видов пластики:

— свободным кожным лоскутом (при локализации опухоли на нижней конечности лоскут заготавливается на бедре противоположной конечности или в других донорских зонах);

— местными тканями;

— комбинированная кожная пластика;

— пластика перемещенными островковыми лоскутами на сосудистых ножках или свободными тканевыми лоскутами с использованием микрохирургической техники.

Лимфодиссекция выполняется исключительно при наличии метастазов в лимфатических узлах, при этом стандартными хирургическими вмешательствами являются — подключично-подмышечно-подлопаточная лимфодиссекция, подвздошно-пахово-бедренная лимфодиссекция, классическая радикальная шейная лимфодиссекция (операция Крайла), модифицированная радикальная шейная лимфодиссекция III типа (футлярно-фасциальная шейная).

 

Особенности анестезиологического пособия:

— эксцизионная биопсия и удаление базально-клеточного рака Т1 выполняется под местной инфильтрационной анестезией (если не планируется пластическая операция);

— в остальных случаях оперативные вмешательства выполняются под наркозом.

Лучевое лечение

Лучевое лечение применяется при Т1-Т2 в виде близкофокусной рентгенотерапии (РОД 3,5-4 Гр, при базалиоме изоэквивалентная СОД 60-65 Гр, при плоскоклеточном раке — 70 Гр).

Рекомендуемые дозы лучевой терапии в зависимости от размеров первичного опухолевого очага

Диаметр опухоли

(см)

Минимальное число фракций Суммарная очаговая доза (Гр) Доза за фракцию (Гр)
1-2 5 36-40 7,2-8
2-3 10 40-45 4-4,5
3-4 15 45-53 3-3,5

 

Альтернативным методом лучевой терапии является контактная лучевая терапия РОД 3-5 Гр (2 фракции в день), изоэквивалентная СОД 60-70 Гр. При раке кожи в дозное поле включают опухоль и окружающие ткани на расстоянии не менее 1 см от края новообразования.

При Т3-Т4 используется электронотерапия, телегамматерапия, сочетанная лучевая терапия (с дополнительной контактной лучевой терапией). Преимущество имеет электронотерапия. Первые 4-7 фракций при РОД 4-5 Гр, затем по 2 Гр до СОД 70 Гр. Выбор энергии электронного пучка (5-15 МэВ) определяется толщиной опухоли.
 

При Т3-Т4 может использоваться сочетанная лучевая терапия (дистанционная и контактная), при этом СОД составляет соответственно 40-50 Гр и 20-30 Гр. Оценка эффекта облучения производится через 1-1,5 мес. При выявлении неполной резорбции опухоли выполняется ее хирургическое удаление или, при наличии противопоказаний к операции, проводится дополнительное облучение в дозе 20-30 Гр.

Медикаментозное лечение (полихимиотерапия)

При лечении первично нерезектабельных местнораспространенных и метастатических форм рака кожи в систему комплексной, многокомпонентной или паллиативной терапии включают химиотерапевтическое лечение:

— цисплатин 25 мг/м2 внутривенно, в 1-5-й дни;

— метотрексат 15 мг/м2 внутривенно, в 1, 8 и 15-й дни;

— блеомицин 15 мг/м2 внутривенно, в 1, 3, 5, 8, 10 и 12-й дни;

— курс повторяется каждые 3-4 недели.

— цисплатин 100–120 мг/м2 внутривенно, в 1-й день;

— 5-фторурацил 500–1000 мг/м2 в сутки внутривенно или внутриартериально, инфузия в течение 96 часов;

— 2-4 курса с интервалом 4 недели.

— этопозид 100 мг/м2 внутривенно, в 1, 2, 3-й дни;

— цисплатин 100 мг/м2 внутривенно, в 1-й день;

— курс повторяется каждые 3-4 недели.

Профилактические мероприятия:

1. При наличии измененных участков кожи избегать длительных солнечных инсоляций.

2. Своевременное обращение к онкологу.

3. Полноценное питание.

4. Избегать попадания на кожу химических реактивов и т.д.

Дальнейшее ведение:

1. Наблюдение онколога по месту жительства (осмотр зоны удаленной опухоли, пальпация периферических лимфоузлов).

2. Р-графия органов грудной клетки (1 раз в 3 месяца, в течение 1-го года наблюдения; 1 раз в 6 месяцев во 2-й год наблюдения и 1 раз в год в 3-й год).

3. УЗИ зоны регионарного лимфооттока (1 раз в 3 месяца, в течение 1-го года наблюдения; 1 раз в 6 месяцев во 2-й год наблюдения и 1 раз в год в 3-й год).

Индикаторы эффективности лечения:

1. Объективные признаки регрессии опухоли.

2. Отсутствие при УЗИ-исследовании признаков мтс и рецидива.

3. Уменьшение болевого синдрома.

4. Удовлетворительные показатели крови, мочи, биохимии.

5. Заживление послеоперационной раны.

6. Относительно удовлетворительное состояние больного (-ой).



Источник: diseases.medelement.com


Добавить комментарий