Тромбофилии в акушерстве и гинекологии клинические рекомендации

Тромбофилии в акушерстве и гинекологии клинические рекомендации

1.1. Определение

Профилактика и лечение осложнений при инвазивных процедурах (операциях) и нейроаксиальной анестезии у пациенток, получающих антикоагулянты и дезагреганты для профилактики и лечения венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве.

1.2. Этиология и патогенез

В настоящее время круг пациенток, получающих дезагреганты и антикоагулянты во время беременности и послеродовом периоде, значительно расширился, и это связано с успехами вынашивания беременности женщинами с различными соматическими заболеваниями — генетическими и приобретёнными тромбофилиями,,,,,.

Одни пациентки получают препараты, снижающие свёртывающий потенциал крови до наступления беременности в связи с перенесёнными артериальными или венозными тромбозами, другие — для профилактики невынашивания беременности на ранних сроках, третьи — для профилактики и лечения тромбозов уже во время беременности и в послеродовом периоде. Спектр антикоагулянтов постоянно растёт, уже широко используются новые пероральные антикоагулянты, тромболитики, дезагреганты, расширяются показания к применению низкомолекулярных гепаринов (НМГ) в акушерстве,,,,.

Активно изучается проблема генетических тромбофилий и их роли в репродуктивной медицине и плацентоопосредованной патологии, что также ведёт к расширению показаний для применения антикоагулянтов в акушерстве, несмотря на отсутствие доказательств эффективности,,,,,.

На этом фоне неизбежно встаёт вопрос о безопасности применения препаратов, снижающих свёртывающий потенциал крови, в акушерстве, и в первую очередь это касается геморрагических осложнений, включая и спинальную, и эпидуральную гематому,,,.

Анестезиолог-реаниматолог может столкнуться с пациенткой, принимающей дезагреганты и/или антикоагулянты на любом этапе — от вспомогательных репродуктивных технологий до родоразрешения — и должен знать особенности применения этих препаратов во время беременности: как безопасно провести анестезиологическое пособие и как продолжить адекватную терапию в послеродовом периоде.

С точки зрения безопасности пациентки особое значение имеют показания к применению гепарина и НМГ во время беременности, особенно перед родоразрешением для профилактики и лечения ВТЭО,,,,.

Факторы риска развития эпидуральной/спинальной гематомы,,,

Факторы пациента:

  • женский пол;
  • увеличение возраста;
  • анкилозирующий спондилоартрит или спинальный стеноз;
  • почечная недостаточность.

Факторы, связанные с техникой анестезии:

  • травматичная пункция/катетеризация;
  • эпидуральная (по сравнению со спинальной) техника анестезии;
  • сохранение эпидурального катетера во время использования антикоагулянтов.

Факторы, связанные с введением антикоагулянтов:

  • непосредственно предоперационное (или во время операции) введение антикоагулянтов;
  • раннее начало введения антикоагулянтов;
  • сопутствующее использование дезагрегантов или комбинация антикоагулянтов;
  • введение антикоагулянтов дважды в сутки.

1.3. Эпидемиология

Значительное увеличение частоты применения антикоагулянтов в акушерстве связано с тем, что венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) являются важной причиной материнской заболеваемости и смертности (0,8–4,7 на 100 000 рождённых живыми) и относительный риск возникновения ВТЭО в 5 раз выше у беременных, чем у небеременных женщин аналогичного возраста. Частота случаев ВТЭО, ассоциированных с беременностью, составляет от 1:500 до 1:1000 беременностей,,.

В Российской Федерации отмечается рост показателя материнской смертности от ТЭЛА от 0,51 на 100 000 рождённых живыми в 2014 г. до 0,64 в 2016 г. Точные данные о случаях ВТЭО во время беременности в России в целом отсутствуют.

Частота эпидуральной гематомы при нейроаксиальной анестезии в акушерстве составляет в среднем 1:200 000 — 1:250 000,, и значительно чаще встречается при пункции и катетеризации эпидурального пространства, а также при удалении катетера из эпидурального пространства. В подавляющем большинстве случаев (более 80%) развитие эпидуральной гематомы связано с нарушениями в системе гемостаза, в том числе и на фоне приёма дезагрегантов и/или антикоагулянтов.

1.4. Кодирование по МКБ-10

D68.3 Геморрагические нарушения, обусловленные циркулирующими в крови антикоагулянтами.

Y40–Y59 Лекарственные средства, медикаменты и биологические вещества, являющиеся причиной неблагоприятных реакций при терапевтическом применении.

Y44.2 Антикоагулянты.

Y44.3 Антагонисты антикоагулянтов, витамин К и другие коагулянты.

Y44.4 Противотромбические препараты (ингибиторы агрегации тромбоцитов).

Y44.5 Тромболитические препараты.

Y88 Последствия терапевтических и хирургических вмешательств как внешних причин заболеваемости и смертности.

Y88.0 Последствия неблагоприятного воздействия лекарственных средств, медикаментов и биологических веществ, применённых в терапевтических целях.

Y88.1 Последствия случайного нанесения вреда пациенту во время выполнения хирургических и терапевтических процедур.

Y88.2 Последствия несчастных случаев, связанных с применением медицинского оборудования в диагностических и терапевтических целях.

Y88.3 Последствия хирургических и терапевтических процедур как причин анормальной реакции или позднего осложнения у пациента без упоминания о случайном нанесении ему вреда во время их выполнения.

022 Венозные осложнения во время беременности.

O22.0 Варикозное расширение вен нижних конечностей во время беременности.

O22.1 Варикозное расширение вен половых органов во время беременности.

O22.2 Поверхностный тромбофлебит во время беременности

O22.3 Глубокий флеботромбоз во время беременности.

O22.4 Геморрой во время беременности.

O22.5 Тромбоз церебральных вен во время беременности.

O22.8 Другие венозные осложнения во время беременности.

O22.9 Венозное осложнение во время беременности неуточнённое.

I26 Лёгочная эмболия.

Включено: лёгочный(-ая) (артерии/вены):

  • инфаркт;
  • тромбоз;
  • тромбоэмболия.

1.5. Классификация

Осложнения, связанные с нейроаксиальной анестезией при применении дезагрегантов и /или антикоагулянтов,,,, можно разделить на следующие.

1. Геморрагические: — интрамедуллярное кровоизлияние (hematomyelia);

  • субарахноидальное кровоизлияние (САК);

  • субдуральное кровоизлияние;

  • эпидуральное кровоизлияние;

  • другая локализация (внутрибрюшное, маточное и др.).

2. Аллергические: — гепарин-индуцированная тромбоцитопения.



Источник: spnavigator.ru


Добавить комментарий