Тромбофилия и беременность клинические рекомендации

Тромбофилия и беременность клинические рекомендации

Патология системы гемостаза во время беременности. Алгоритмы

Патология системы гемостаза во время беременности. Алгоритмы

Э. М. Джобава

Основные звенья гемостаза

1. Сосудисто-тромбоцитарное звено (первичный гемостаз).

2. Прокоагулянтное (плазменное) звено.

3. Фибринолитическое звено.

4. Звено ингибиторов свертывания.

Помимо этого, в гемостазе принимают участие эритроциты, эндотелий сосудов, повреждающие факторы.

Проблемы тромбофилии в акушерской практике

* НЕТ РУТИННЫХ достоверных тестов диагностики!

* Информативные тесты — не имеют пока широкого распространения.

* Возможно ориентироваться по факторам, группам и степеням риска.

Методы оценки риска тромбофилии

Локальные тесты — коагулограмма. Оценивает плазменный гемостаз с некоторым запозданием.

Тест генерации тромбина — оценка плазменного гемостаза. Дает быстрые результаты.

Тромбоэластография (ТЭГ) — оценка плазменного гемостаза, тромбоцитарного и эритроцитарного факторов.

Тромбодинамика — самый широкий тест. Фиксирует место повреждения, диффузию факторов, тромбоцитарный и плазменный гемостаз, не улавливает эритроцитарный фактор.

Рутинные тесты на гиперкоагуляцию при беременности

Фибриноген — повышение даже в 2 раза и более — норма при беременности.

ПТИ — повышение, возможно запаздывание на 2-4 недели.

АЧТВ — снижение, возможно запаздывание на 6-8 недель, что в акушерской практике слишком длительный срок. АЧТВ больше подходит для оценки гипокоагуляции при длительной антикоагулянтной терапии.

Тромбоциты — норма общепринятая.

МНО — не акушерский показатель.

Д-димер — стабильный продукт распада фибрина, низкая молекулярная масса — неоднозначный показатель (!)

D-димер

* Высокая чувствительность теста — до 99%.

* Низкая специфичность — 40-44% (при гиперкоагуляции всегда D-димер будет повышен, но не всегда его повышение свидетельствует о гиперкоагуляции).

* Диагностическая концентрация D-димера — более 0,5 мкг/мл. При таком показателе необходимо продолжить диагностический поиск.

* Можно использовать для исключения ТЭЛА, чтобы устранить дальнейшее обследование.

* После травм, операций, в возрасте более 70 лет, при беременности — более высокий уровень D-димера, это ограничивает использование метода.

Нужно помнить! (для беременных с тромбофилией)

* Повышение АЧТВ = «синдром удлиненного АЧТВ = гипокоагуляция или наличие антифосфолипидных антител. Поэтому удлинение АЧТВ без антикоагулянтной терапии можно расценивать как АФС.

* Субклиническая тромбоцитопения — показатель гиперкоагуляции.

* При дефиците антикоагулянтов (АТIII, протеины С и S) – низкомолекулярные гепарины (НМГ) не эффективны или недостаточный эффект, поскольку их эффективность реализуется на фоне частичного потребления АТIII.

* Гиперагрегация бывает разной: белый сгусток или красный сгусток — определяется разными тестами: агрегация спонтанная или распределение эритроцитов по объему.

Современные тесты раннего выявления тромбофилии у беременных

Тест генерации тромбина. Новый тест, информативный, позволяет выявить нарушения в системе гемостаза уже через несколько часов после их развития.

Тест тромбодинамика. Информативный, быстро реагирующий, показывает норму/гипокоагуляцию/гиперкоагуляцию/выраженную гиперкоагуляцию. Можно применять для контроля терапии. Позволяет получить наглядное представление о системе гемостаза, а также охарактеризовать его количественно. Анализ сдается до очередного приема пациенткой антикоагулянтных (АК) препаратов.

ТЭГ. Давно используемый и хорошо изученный тест. Результат выражается графически.

На что нужно обращать внимание при наблюдении беременной?

* Повышение Hb более 125-130 г/л (при исключении других состояний, приводящих к повышению Hb, является настораживающим фактором в отношении гиперкоагуляции).

* Изменения ЦП и Ht, соответствующие гемоконцентрации.

* Субклиническая тромбоцитопения.

* Анамнез (невынашивание, анте- интранатальная гибель плода, ранний гестоз (ПЭ), ранняя ПН и др.)

* Судороги и тяжесть в нижних конечностях по вечерам.

* Отеки ранее 22 недель беременности.

* Транзиторная гипертензия до 22-24 недель гестации.

* ПН, развивающаяся на 20-28 неделях гестации.

* Длительный прием препаратов кальция.

Нормативная база: группы и факторы риска

RCOG – королевское сообщество акушеров-гинекологов, последний пересмотр в 2015 году.

В РФ протоколы: «Профилактика ВТЭО в акушерстве и гинекологии», 2014 – является основным документом для акушеров-гинекологов и «Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике ВТЭО» (2015).

Факторы риска — группы (легли в основу клинических рекомендаций)

* Предшествующие беременности заболевания (в т. ч. генетическая и приобретенная тромбофилия).

* Акушерские факторы риска.

* Вновь возникшие, потенциально обратимые факторы риска.

Факторы риска

* Анамнез.

* Возраст более 35 лет.

* Тромбофилия наследственная или приобретенная.

* Экстрагенитальная патология.

* Особенности течения беременности.

* Осложнения беременности.

Существуют различные шкалы оценки рисков. Основная шкала оценки риска ВТЭО в акушерстве в протоколе РФ и RCOG 2015 — балльная шкала, которая не требует проведения специальных обследований. У части женщин еще на этапе планирования беременности может повышенный риск ВТЭО.

Группы риска по шкале оценки риска ВТЭО

Очень высокий риск — дефицит АК-факторов, в т. ч. генетический — АТIII, протеины С и S.

Высокий риск, в т. ч. бессимптомная генетическая тромбофилия высокого риска.

Промежуточный или умеренный риск, в т. ч. бессимптомная генетическая тромбофилия умеренного риска.

Оценка риска позволяет определить, в каком сроке, в каком объеме и до какого периода необходимо проводить профилактику ВТЭО (не лечение).

Частота и сроки оценки риска (пересмотр шкалы)

* При первичном приеме у ЛЮБОЙ пациентки, планирующей беременность, или уже беременной.

* При госпитализации во время беременности.

* При развитии ЛЮБЫХ осложнений течения данной беременности.

* Во время или сразу же после родов.

Нормативная база: группы и факторы риска

Краткий протокол: «Исследование гемостаза во время беременности и после родов»

Простой скрининг (нет факторов риска)

Кому и как часто?

* Не более, чем за 3 мес. При планировании беременности.

* 1 раз в триместр.

* В 36 недель.

* Третьи сутки после родов при высоком и среднем риске.

Объем: АЧТВ, ПТИ, тромбоциты, фибриноген.

Расширенный скрининг (высокий и очень высокий уровень риска)

Кому и как часто?

* Подозрение на ВТЭО любой локализации.

* Осложнения беременности: ПЭ, ЗРП, ПН, антенатальная гибель плода, ПОНРП.

* Подозрение или клиника ДВС.

* Тяжелая соматическая патология: ХАГ, СД, гематология, нефрология, онкология, кардиология (1 раз в триместр).

Объем: АЧТВ, ПТИ, тромбоциты, фибриноген, ТЭГ (ТД), агрегация тромбоцитов, D-димер.

Тромбофилия

* Тромбофилия — предрасположенность к развитию рецидивирующих сосудистых тромбозов (преимущественно венозных) различной локализации.

* Заболевание обусловлено генетической или приобретенной патологией клеток крови или дефектами свертывающей системы крови.

Тромбофилия играет важную роль в развитии целого ряда акушерских осложнений.

Факторы риска ВТЭО во время беременности (RCOG)

* Возраст старше 35 лет.

* Многоплодная беременность.

* Беременность, индуцированная ЭКО.

* Хирургические процедуры во время беременности или в послеродовом периоде.

* Гиподинамия (постельный режим более 3 дней).

* Инфекции, требующие назначения антибиотика или госпитализации, например, пневмония или пиелонефрит и др. факторы.

Основные формы тромбофилии

1. Генетические формы.

2. Приобретенные формы (аутоиммунное и иммунное невынашивание беременности): АФС и др. классы антител; анти-ХГ сенсибилизация, АТ к прогестерону; HLA-совместимость.

3. Ятрогенные и лекарственные формы: стимуляция овуляции; препараты эстрогенов, агонисты и антагонисты ГНРГ; КОК; МГТ.

4. Эндотелий-зависимая экстрагенитальная патология (диабет, метаболический синдром, гиперандрогения, ожирение, ССС, гломерулонефрит, ХАГ и др.). Всегда сопровождается тромбофилией.

Генетические тромбофилии

Все генетические тромбофилии являются фактором риска акушерских осложнений!

Наследственные

* Дефицит АТIII.

* Дефицит протеина С.

* Дефицит протеина S.

* Мутация фактора V Лейден.

* Мутация гена протромбина G20210A.

Приобретенные (?) пока изучаются

* Мутации генов ферментов фолатного цикла.

* Дисфибриногенемия (полиморфизм в гене фактора I).

* Мутации генов факторов фибринолиза (PAI-1, PLAT).

* Мутации генов гликопротеинов тромбоцитарных рецепторов (GPIA, GPIIIA, GPIB).

Помимо указанных форм существуют многие другие, менее изученные.

Характеристика генетических тромбофилий

Тромбогенные — генетический дефицит АК-факторов (АТ III, протеин Си S).

Высокой степени риска — мутации Лейдена и протромбина.

Умеренной степени риска — PAI, факторов I, VII и XIII, тромбоцитарных рецепторов.

Низкой степени риска — гены фолатного цикла.

Показания к обследованию

Невынашивание беременности и поздние акушерские осложнения, связанные с беременностью.

Плановая подготовка к беременности групп риска и периконцепционная профилактика.

Наличие у пациентки или ее родственников I и II степени родства тромбоза и/или ИБС до 55 лет.

Отягощенный личный или семейный анамнез по ВТЭО.

Гипергомоцистинемия у пациентки.

Рождение в личном или семейном анамнезе ребенка с изолированными пороками нервной трубки, сердца или урогенитального тракта.

Рождение ребенка с хромосомными синдромами при нормальном кариотипе родителей.

Перед проведением ВРТ и стимуляции овуляции.

Перед назначением КОК и МГТ.

Состав диагностических тестов

Плазменное звено гемостаза

1. Свертывающая система:

* короткий профиль: мутация в генах F5 (фибриноген) — мутация Лейден, и F2 (протромбин);

* расширенная панель: мутации в генах FG5 (фибриноген), F7 (фактор VII), F13А1 (фактор XIII).

2. Система фибринолиза:

* SERPINE1 (PAI-1).

Тромбоцитарное звено гемостаза:

* ITGA2;

* ITGB3.

Форма выдачи результата исследования. Генетика гемостаза

При полиморфизме F2 и F5 – гиперкоагуляция. Дезагрегантная терапия неэффективна. Прямое показание к АК-профилактике. В основном, являются причиной поздних акушерских осложнений.

При полиморфизме F7 и F13А1 имеет место не гипер-, а гипокоагуляция.

При сочетании полиморфизмов из пункта 1 и 2 — возможна самокомпенсация механизмов гипо- и гиперкоагуляции.

Полиморфизм FGB (фактор 1, фибриноген) – нужна дезагрегантная терапия.

Полиморфизм интегринов: ITGA2 и ITGB3 — может быть низкая чувствительность к аспиринам. Показание к применению дипиридамола.

Полиморфизм PAI-1 – равноэффективны аспириновая кислота и дипиридамол. Часто в последующем возникает необходимость применять АК-терапию.

Мутации в генах фибриногена, интегринов и PAI-1, в основном ведут к ранним акушерским осложнениям: дефекты плацентации, неразвивающаяся беременность, плацентарная недостаточность, плацента-ассоциированные осложнения.

Гены фолатного цикла. Форма выдачи результатов

* Роль этих тестов переоценена в акушерской практике: около 70% в популяции имеют аномалии в этих генах.

* Тест определяет мутации в гене MTHFR (гомозиготы 10-30%, гетерозиготы — до 40-70%). Риски: ВПР, синдром потери плода, ПОНРП, преэклампсия и др.

* При мутации генов фолатного цикла имеет место рост уровня гомоцистеина, который также высок при эндотелий-зависимой экстрагенитальной патологии: сахарном диабете I типа, артериальной гипертензии, эклампсии (т. е. при нестабильности сосудистого эндотелия). Т. о., гомоцистеин — это не следствие, а проявление дисфункции эндотелия.

Пути снижения уровня гомоцистеина

* Употребление с пищей активных фолатов.

* Прием синтетической фолиевой кислоты.

НО! гены фолатного цикла извращают метаболизм фолиевой кислоты. Поэтому прием синтетической фолиевой кислоты может привести к «фолиевому парадоксу»:

* Подавлению физиологического метаболизма фолатов.

* Торможению превращения фолиевой кислоты в тетрагидрофолаты (ТГФ).

* Ингибированию внутриклеточного транспорта фолатов и их последующей биотрансформации.

Активные фолаты содержатся в пище, однако, в современной еде практически отсутствуют фолаты и магний (высокое содержание добавок, эмульгаторов и т.д.). Поэтому рекомендуется прием фолатов в суммарной дозе 400 мкг, но в виде комбинации фолиевой кислоты и метафолина, которые хорошо переносятся и не извращают метаболизм фолиевой кислоты (FIGO 2015). В РФ единственный зарегистрированный препарат с таким составом – это Фемибион, который позволяет восполнить дефицит фолиевой кислоты и снизить уровень гомоцистеина даже при наличии полиморфизмов генов фолатного цикла.

Также Фемибион содержит несколько дополнительных микронутрентов, которые потенцируют действие друг друга и их содержание является сбалансированным.

Приобретенные тромбофилии

1. Антифосфолипидный синдром (АФС).

2. NEW! Синдром репродуктивных нарушений (!) — бесплодие, эндометриоз, осложнения беременности – при наличии клинических проявлений АФС без изменения лабораторных показателей.

Клинические критерии диагностики АФС

Два и более признака — клиническая форма АФС:

* 2 и более спонтанных выкидышей до 10 недель.

* 1 и более гибелей морфологически нормального плода старше 10 недель.

* 1 и более преждевременных родов морфологически нормального новорожденного до 35 недель беременности из-за тяжелой ПЭ и/или плацентарной недостаточности.

* Тяжелая ЗРП.

* Ранняя ПЭ.

* Артериальные и венозные тромбозы.

* Тромбоцитопения.

* Геморрагическая анемия.

* Цереброваскулярные нарушения.

Обследование при АФС: двукратно через 12 (6) недель (все АТ)

* ВА.

* Ат М и G к кардиолипину.

* Ат М и G к бета-2-гликопротеину-1.

* Ат М и G к аннексину V, протромбину.

* Обсуждается: Ат М и G к фосфатидилсерину, фосфатидилхолину и другие АФА.

Базовый скрининг по RCOG 2015

* Генетический скрининг (короткая или расширенная панель).

* Естественные коагулянтные факторы.

* Диагностика АФС.

* Гомоцистеин.

Ятрогенные тромбофилии (RCOG, 2015)

Рекомендации по исследованию системы гемостаза перед использованием эстрогенов (КОК, МГТ) не включены в Национальное Руководство, однако, необходимо объяснить все риски пациентке и рекомендовать провести по меньшей мере обследование короткого профиля (F5, F2).

Влияние ВРТ на риск ВТЭО

* Стимуляция овуляции – повышает риск ВТЭО.

* СГЯ – мощный протромботический фактор.

* Влияние эстрогенов (синтетических, натуральных).

* Перед проведением ВРТ – обязательное обследование на тромбофилию (лучше расширенная панель). Генетическая панель не отменяет ЭКО, но позволяет подготовить пациентку с целью снижения рисков. С точки зрения тромбофилии, криопротокол более предпочтителен и безопасен.

* ВРТ – повышает риск ВТЭО в 1 триместре в 9,8 раз (6,7-14,3).

* Риск сохраняется во 2 и 3 триместрах и далее в течение 3-х лет. Поэтому не следует рекомендовать повторное ЭКО ранее, чем через 3 года.

* У женщин, перенесших СГЯ – риск ВТЭО в 100 раз выше, чем при спонтанной беременности.

Антикоагулянтная терапия

Необходима всегда (наиболее используемый и изученный – эноксапарин), но не является панацеей. Также нужны дезагреганты (дипиридамол, ацетилсалициловая кислота), препараты смешанного действия, нутриенты.

Препараты, имеющие активность в отношении системы гемостаза

* НМГ (Клексан).

* Гликозамингликаны.

* Фолиевая кислота и витамины группы В.

* Биоорганические соли магния (цитрат).

* Гирудин, бделлины и другие компоненты пиявочной слюны.

* Дезагреганты.

* Субстанции смешанной активности.

* Витамины С, Е, А, никотиновая кислота.

* Нефракционированный гепарин.

НМГ (RCOG, 2015)

* Безопасны, не проникают через плаценту, риск кровотечения и гипокоагуляции минимален. Обладают пролонгированным действием, нет необходимости в тщательном лабораторном контроле, риск тромбоцитопении минимален.

* Прекратить с началом родовой деятельности или за 24 часа до родоразрешения.

* ЭДА через 24 часа.

* Начало НМГ не ранее, чем через 4 часа после удаления ЭДА.

* ЭДА не удалять 12 часов после НМГ.

* При ТГВ\ТЭЛА – НМГ всю беременность и 1,5 месяцев после родов.

* Лактация в инструкции не разрешена, поскольку все НМГ проникают в молоко, но в ЖКТ ребенка разрушаются, поэтому НМГ назначать можно, но с информированного согласия пациентки!

* Применение НМГ более предпочтительно, чем непрямых антикоагулянтов.

* Лечебная доза эноксапарина: 1 мг\кг\каждые 12 часов до родов и 1,5 мг \кг\ежедневно после родов.

* Профилактические дозы: низкая – 0,2 мг (низкий и промежуточный риск), 0,4 мг – при высоком риске.

Оценка эффективности антикоагулянтной терапии

Контроль гемостазиограммы – каждые 2 (при высоком риске) – 4 (профилактические дозы) недели.

Оцениваются показатели ТГЭ, Д-димера, теста генерации тромбина, тромбодинамики, ИТП. Коагулограмма малоинформативна, но в качестве контроля антикоагулянтов, АЧТВ может выявить гипокоагуляцию.

Физиология беременности. Особенности гомеостаза

Для успешной беременности, наблюдается целый ряд физиологических адаптивных изменений: инсулинорезистентность, гиперкоагуляция, гипертензия, окислительный дисбаланс, приобретенный вторичный иммунодефицит, цитокиновый дисбаланс. В зависимости от адаптивных ресурсов организма и факторов риска эти изменения могут не быть компенсированными и перейти в патологию (ранние осложнения, плацентарная дисфункция, большие акушерские синдромы, тромботические осложнения).

Методы прогноза и оценки функции плаценты

* Прегравидарные факторы риска.

* Латентные и\или впервые выявленные во время беременности состояния.

* Темп роста ХГЧ до 8 недели гестации.

* Данные (комбинированные) первого скрининга (МА, скорректированные МоМ – отклонение менее 0,5 или более 2,5 – группа высокого риска по плацента-ассоциированным осложнениям).

* Гормоны и белки плаценты.

* Данные второго скрининга (допплерометрия, плацентометрия).

* Данные УЗИ и УЗДГ плановых и дополнительных, КТГ и др. методы оценки функционального состояния плода.

Особенности системы гемостаза при физиологически протекающей беременности

Для оценки состояния системы гемостаза используются рутинные и высокочувствительные тесты гемостаза (в т.ч. Д-димер).

* Увеличение всех факторов свертывания (кроме 11 и 13).

* Увеличение активности фактора 8.

* Увеличение уровня фибриногена, начиная с 10 недели беременности.

* Снижение фибринолитической и антикоагулянтной активности.

* Снижение активности факторов 11 и 13 (фибринстабилизирующий).

* Снижение активности и уровня АТ-III, протеина S, фибринолиза.

* Уровень тромбоцитов – практически не меняется.

* Гормональные изменения: снижение тонуса венозной стенки; частичная обструкция беременной маткой венозного оттока → уменьшение скорости кровотока в венах нижних конечностей на 50% в 3 триместре беременности.

В 1 триместре – рост коагуляционного потенциала, во 2 триместре – его пик и в 3 триместре – стабилизация. Эти процессы физиологичны, но при наличии факторов риска, необходимо стремиться к изокоагуляции.

Минимальные меры для стабилизации гиперкоагуляции: модификация питьевого режима – 40-50 мл на 1 кг массы тела, модификация физической активности и образа жизни, контроль прибавки массы тела, метаболическая нутриентная поддержка для мягкой коррекции системы гемостаза (магний, Омега-3-ПНЖК, фолиевая кислота, витамины группы В).

Омега-3-ПНЖК оказывают противовоспалительный и цитопротекторный эффект, обеспечивают профилактику синдрома дефицита внимания с гиперактивностью, активны в отношении свертывающей системы крови (оказывает стабилизирующий эффект на эндотелий как фолиевая кислота и магний). Поэтому в сочетании с активными фолатами и витаминами группы В, оказывают умеренную смешанную активность в отношении агрегации и коагуляции.

Эти эффекты сочетает в себе препарат Фемибион, который содержит: активный фолат – метафолин; комплекс витаминов В2, В6, В12, РР, обслуживающий фолатный цикл; омега-3-ПНЖК в нейропротекторной пропорции.

Эффекты: противовоспалительный, антитератогенный, нейротрофический, нейропротекторный.

Фемибион включен в руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии как метод профилактики или развития тромбофилических осложнений.

Тактика ведения

* Антикоагулянты с момента установления факта беременности: эноксапарин (дополнительно стимулирует продукцию ХГЧ).

* При начавшемся аборте, связанном с тромбофилией – гемостатическая терапия (транексамовая кислота) сочетается с НМГ (отмена не целесообразна!!). Доза НМГ уменьшается на время приема транексама, а затем возвращается после его отмены. Это связано с разным механизмом действия: транексам препятствует фибринолизу и способствует образованию сгустка, а эноксапарин не влияет на уже сформировавшийся сгусток, но препятствует коагуляции жидкой крови.

* Контроль гемостаза 1 раз 4 недели.

* Витаминно-минеральная поддержка (Фемибион, магний, витамин Д).

Важно учитывать дополнительную терапию, применяемую пациенткой

* Нифедипин – слабое смешанное действие.

* Магний (сульфат, цитрат, лактат и др.) – умеренная дезагрегантная и антикоагулянтная активность.

* Кальций (при неверном применении) – прокоагулянтный фактор и гиперагрегация, при недостатке – аналогичный эффект.

* Омега-3-ПНЖК, фолиевая кислота, витамины группы В, Д и Е – слабое смешанное действие.

* Масляный прогестерон (в\м) и микронизированный прогестерон (особенно орально) – прокоагулянтный фактор (и гипергликемия + ИР).

* Гексопреналин – прокоагулянтный фактор (и гипергликемия + ИР).

* Другие препараты…

Вопросы

Можно ли выпить стакан воды перед сдачей крови на коагулограмму?

Перед коагулограммой (АЧТВ, протромбиновый индекс, фибриноген) можно, но, если речь идет о других показателях гемостаза – категорически нет. За 8 часов до забора крови нельзя пить и есть.

Как Вы относитесь к применению аспирина при хронической АГ?

Положительное. Дозы 75-125 мг. Аспирин входит в стандарты лечения АФС, других аутоиммунных тромбофилических заболеваний и т.д. В инструкции препарата противопоказание – беременность, однако все негативные последствия имеют дозазависимый эффект – более 125 мг. При более низких дозировках наблюдается только дезагрегантное действие без эмбриотоксического или тератогенного эффекта.

Где можно найти лист оценки риска ТЭО в акушерстве?

Он является приложением в клиническом протоколе 2014 года.

Особенности гемостаза при многоплодной беременности? Показатель РФМК в анализах гемостаза? Если у пациентки антенатальная гибель плода, нет наследственных нарушений гемостаза, нормальные показатели, нужна ли терапия НМГ? Длительность назначения Омега Мама и сроки?

Влияние многоплодной беременности на систему гемостаза более выраженное. РФМК – это продукт распада фибрина средней молекулярной массы, его определение может заменять Д-димер, хотя он более чувствительный. Если отсутствуют изменения в системе гемостаза, необходимо искать причину гибели плода. Если она заключается в инфекции, велика вероятность повторения ситуации даже на фоне НМГ. Омега-3-ПЖК лучше принимать в составе Фемибиона 2. В первом триместре в нем нет необходимости, 2 и 3 триместры – непрерывно.

Норма Д-димера по триместрам?

Общепринятых стандартизированных норм нет во всем мире, в каждой лаборатории они свои. Оценивается Д-димер по его повышению в разы (в 2-3 раза и более) по отношению к нормам небеременных.

Цифры лабораторных показателей, на основании которых принимается решение об увеличении\уменьшении дозировки НМГ при АФС?

Стандарт – это анти Ха активность, но можно ориентироваться по АЧТВ, МНО, даже по Д-димеру, если все остальное недоступно.

Может ли акушер-гинеколог сам назначать клексан беременной или нужна консультация гематолога?

Может.

Посоветуйте источники информации по применению аспирина во время беременности?

2 клинических протокола, указанных в лекции (основные рекомендательные документы), публикации отдельные по аспирину, международный согласительный документ по АФС, протокол RCOG 2015, кохрановские рекомендации.

Порекомендуйте литературу по прикладной генетике гемостаза в акушерско-гинекологической практике с алгоритмами ведения и предпочтительными препаратами.

Во всем мире нет единой литературной базы, которую можно было бы взять за основу. Для понимания проблемы, необходимо тщательное изучение большого количества источников. В России много авторов занимаются тромбофилическими нарушениями и имеют значительное количество публикаций. Начать изучение можно с таких авторов как: Баркаган, Балуда, Момот. Для более глубокого внедрения в тему: Макацария, Тетруашвили, Озолиня, Зайнулина, Башмакова.

Клинические рекомендации не имеют юридической силы и при каких-либо происшествиях с пациенткой, разбор случая будет проходить в рамках приказа МЗ РФ.

Да, но опираясь только на приказ, можно пропустить патологию и потерять пациентку, поэтому диагноз и назначения нужно обосновать таким образом, чтобы они соответствовали нормативным документам.

Как Вы относитесь к препарату Пиявит и использованию его во время беременности?

Положительно. Но это БАД, а синтетических аналогов гирудина в нашей стране нет.

У беременной полиморфизм генов гемостаза (низкий риск). Беременность 32-33 недели, получает курантил по 2 таб 2 р\сут, Фемибион 2, допегит 2 р\сутки. В течение последних 3-х дней развились генерализованные отеки. Коагулограмма – норма, Д-димер – норма. Нужно ли добавить НМГ?

НМГ добавлять не стоит, поскольку при тромбофилии был бы повышен Д-димер. Судя по всему, по гемостазу пациентка скомпенсирована и проблема лежит глубже в плацентарной недостаточности. Следующий этап после отеков – преэклампсия, поэтому необходимо оценить протеинурию, АГ. Возможно потребуется досрочное родоразрешение. Если пациентка находится в стационаре с постельным режимом – профилактическая доза НМГ (0,2) и эластическая компрессия.

В предыдущую беременность был выставлен АФС, принимала Фрагмин. Через 3 года накануне беременности все анализы на АФС в норме. Правомочен ли диагноз и назначение НМГ при этой беременности?

Нужно понимать на основании каких данных был выставлен диагноз. Если все исследования были выполнены правильно, АФС не может быть снят и имеет место назначение НМГ.

По данным доказательной медицины, эффективность димиридамола не подтверждена и в клиническом протоколе его нет. Какие дозы Вы рекомендуете?

Доказательная медицина – накопительная и рекомендации в отношении какого-либо препарата могут меняться с течением времени. Димиридамол эффективен, инструкция позволяет его назначать. Я рекомендую дозы по 25 мг\3 раза в сутки. Некоторые авторы в определенных ситуациях назначают по 50-75 мг\сутки, но у препарата отсутствует дозазависимый эффект и его дезагрегантные свойства достаточно проявляются в дозе 25 мг.

2 триместр. По данным ТЭГ – гиперкоагуляционный синдром с агрегацией тромбоцитов. Как бы Вы поступили в этой ситуации?

При отсутствии факторов риска – дезагреганты + нутриенты. При наличии хотя бы 1 фактора риска – НМГ.

Возрастные пациентки после ЭКО с ожирением и благополучным семейным анамнезом, Д-димер и коагулограмма – норма. Что предпочтительнее: НМГ или Кардиомагнил? Ваше отношение к препарату Вессел-Дуэ?

В этой группе пациенток риск уже 3 балла (возраст, ЭКО, ожирение), что требует назначения НМГ с 28 недель беременности + 6 недель после родов, но при наличии хотя бы еще одного дополнительного фактора риска – всю беременность. Кардиомагнил я не назначаю, отдавая предпочтение раздельному приему препаратов (магний в лечебных дозах). Вессел-Дуэ (сулодексид) – хороший препарат с мягким действием, как и дипиридамол отсутствует в рекомендациях. Он оказывает мягкое стабилизирующее действие на сосудистую стенку, но не является заменой НМГ! Рекомендуется при хр. АГ и сахарном диабете.

Как определять длительность назначения НМГ?

В клинических протоколах четко прописаны сроки и продолжительность. При наличии возможности контроля гемостаза, следует ориентироваться на клиническую ситуацию – у ряда пациенток получается отменить НМГ после 2 триместра беременности. Но, как правило, это вся беременность + 6 недель после родов.

Ваше отношение к назначению Курантила для профилактики ФПН в 16-17 недель при нормальной коагулограмме?

В 16-17 недель профилактировать ФПН поздно. Это можно делать на 6-7 неделе беременности (первая волна инвазии трофобласта), но не дипиридамолом, а дюфастоном и НМГ.

Какие препараты магния предпочтительны с Вашей точки зрения?

Я применяю только МагнеВ6 форте, поскольку его дозировка достаточна, магний в нем в виде соли цитрата, который обладает антикоагулянтным действием.



Источник: openmedcom.ru


Добавить комментарий