Звур мкб

Звур мкб

Обычно относится к состоянию, когда масса тела ниже, а длина тела выше 10-го перцентиля для гестационного возраста.

«Маловесный» для рассчитанного срока

Обычно относится к состоянию, когда масса и длина тела ниже 10-го перцентиля для гестационного возраста.

Маленький для рассчитанного срока плод

Маленький и «маловесный» для рассчитанного срока

Новорожденный, у которого нет снижения массы тела, но отмечаются признаки недостаточности питания, такие, как сухость, шелушение кожи и неполноценность подкожной клетчатки.

Исключены: недостаточность питания плода с упоминанием о:

  • «маловесности» для гестационного возраста (P05.0)
  • малом размере для гестационного возраста (P05.1)

Алфавитные указатели МКБ-10

Внешние причины травм — термины в этом разделе представляют собой не медицинские диагнозы, а описание обстоятельств, при которых произошло событие (Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности. Коды рубрик V01-Y98).

Лекарственные средства и химические вещества — таблица лекарственных средств и химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции.

В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.

МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97 г. №170

Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.

Сокращения и условные обозначения в Международой классификации болезней 10-го пересмотра

НКДР — не классифицированный(ая)(ое) в других рубриках.

— код основной болезни. Главный код в системе двойного кодирования, содержит информацию основной генерализованной болезни.

* — факультативный код. Дополнительный код в системе двойного кодирования, содержит информацию о проявлении основной генерализованной болезни в отдельном органе или области тела.

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2014

Внутриутробная задержка развития плода (ЗВУР, ВЗРП) – патологическое состояние, являющееся подгруппой МГВП (30-50%), при котором плод не достигает антропометрической или предполагаемой массы тела к конкретному гестационному возрасту (вес плода менее 10–ой процентили). Характеризуется высоким уровнем заболеваемости и смертности новорожденных [1].

— Ведущие специалисты в сфере ВРТ из Казахстана, СНГ, США, Европы, Великобритании, Израиля и Японии
— Симпозиумы, дискуссии, мастер-классы по актуальным проблемам

Гравидограмма

Окружность живота и предполагаемая масса плода менее 10 – ой процентили (уровень доказательности А) – наиболее достоверные диагностические показатели для определения маловесного плода [1].

Нестрессовая кардитокография – должна использоваться для диагностики ЗВУР плода в комплексе с другими исследованиями.

Показания для проведения НСТ – ситуации, требующие незамедлительной оценки состояния плода: снижение количества шевелений плода, преэклампсия, подозрение на ЗВУР, переношенная беременность и др.

• 2 акцелерации 15 уд/мин, в теч 15 сек в теч 40–80 мин • 2 акцелерации 15 уд/мин, в теч 15 сек в течение 80 мин Недоношенный плод ( • 2 акцелерации 10 уд/мин, в течение 10 сек. 80 мин Действия дальнейшая оценка, основанная на общей клинической картине
Исход Характеристика диастолического компонента кровотока
положительный нулевой отрицательный
Мертворожденные 3 14 24
Неонатальная смертность 1 27 51
Живые 96 59 25

Допплерометрия ductus venosus имеет умеренную прогностическую значимость для ацидемии и неблагоприятных исходов для плода (уровень доказательности А) и может быть использована для определения времени родоразрешения [1].

• определение резус-фактора крови

• определение HBsAg вируса гепатита B в сыворотке крови (подтверждающий) методом иммунохемилюминисценции

Получить консультацию по медтуризму

Получить консультацию по медтуризму

В случае предполагаемого досрочного родоразрешения с целью профилактики СДР у плода в сроке гестации 24 – 35 недель + 6 дней антенатально назначается однократно курс глюкокортикостероидов (уровень доказательности В) [1].

• локализация плаценты по передней или передне-боковой стенке.

Хирургическое вмешательство показано в случае угрожающего состояния плода – родоразрешение путем операции кесарево сечение в интересах плода (по показаниям).

Показания к досрочному родоразрешению при наличии одного из признаков нарушения функционального состояния плода в зависимости от срока гестации [2].
Показания к досрочному родоразрешению при ЗВУР:

Назначение аспирина с профилактической целью беременным женщинам с преэклампсией в анамнезе.

источник

Под задержкой роста плода (ЗРП) понимают отставание размеров плода от предполагаемых при данном сроке беременности. Наибольшее распространение получило определение синдрома задержки роста плода как масса плода при рождении ниже десятого процентиля для данного срока беременности.

Задержка внутриутробного развития плода, внутриутробная задержка развития плода, синдром задержки развития плода, гипотрофия плода, fetal — rowth retardation (F- R), small for — estational a- e (S- A), small for date. В настоящее время термины «задержка внутриутробного развития плода» и «внутриутробная задержка развития плода» не употребляют, так как они избыточны, включают одновременно два понятия с одинаковым смыслом — «внутриутробный» и «плод».

Класс XV. Беременность, роды и послеродовый период (O00–O99)
Медицинская помощь матери в связи с состоянием плода, амниотической полости и возможными трудностями родоразрешения (O30–O48).
O36 Медицинская помощь матери при других установленных или предполагаемых патологических состояниях плода.
Класс XVI. Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде (P00–P96)
Расстройства, связанные с продолжительностью беременности и ростом плода (P05–P08)
P05 Замедленный рост и недостаточность питания плода.
P07 Расстройства, связанные с укорочением срока беременности и малой массой тела при рождении, не классифицированные в других рубриках.

Частота развития синдрома задержки роста плода варьирует в широком диапазоне: 5,0–17,6%.

По данным ультразвуковой фетометрии выделяют следующие формы задержки развития плода:

· симметричная форма* — пропорциональное уменьшение всех размеров тела плода по отношению к средним для данного срока беременности;
· асимметричная форма — уменьшение только размеров живота плода по отношению к среднему для данного срока беременности (отставание более чем на 2 нед или размер менее 5-го процентиля для данного гестационного срока), остальные размеры в пределах физиологической нормы;
· смешанная форма — отставание размеров живота более чем на 2 нед и отставание других фетометрических показателей в пределах 10–25 процентилей.

Факторы риска, способствующие задержке роста плода:

· социальнобытовые (возраст менее 17 и более 30 лет, беременность вне брака, профессиональные вредности, тяжёлый физический труд, эмоциональное перенапряжение, курение, алкоголизм, наркомания, масса тела матери менее 50 кг);

· соматические (хронические специфические и неспецифические инфекции, экстрагенитальные заболевания);

· акушерскогинекологические (инфантилизм, нарушения менструальной функции, первичное бесплодие, гинекологические заболевания, аномалии матки, невынашивание беременности в анамнезе, осложнённое течение предшествующих беременности и родов);

· факторы, связанные с настоящей беременностью (токсикозы, гестоз, угроза прерывания беременности, многоплодие);

· плодовые (конституциональные, наследственные синдромы, внутриутробные инфекции, аномалии развития плода).

У пациенток с последующим развитием синдрома задержки внутриутробного развития плода уже в I триместре беременности происходит неполноценная инвазия трофобласта в стенку спиральных артерий, вследствие чего развиваются гемодинамические нарушения маточноплацентарного кровообращения. Замедление кровотока в спиральных артериях и межворсинчатом пространстве приводит к снижению интенсивности газообмена между матерью и плодом. На ранних сроках гестации (до 22 нед) при недостаточно развитых механизмах саморегуляции плода (уменьшение количества клеток в гиперпластическую фазу клеточного роста) развивается симметричная форма задержки внутриутробного развития плода.

Во второй половине беременности ведущим патогенетическим звеном служит нарушение маточноплацентарного кровотока, которое приводит к хронической гипоксии и к задержке роста плода. На фоне хронической гипоксии происходит перераспределение плодового кровотока, направленное на обеспечение адекватного функционирования ЦНС. При этом основной поток артериальной крови направляется к головному мозгу плода — так называемый brain-sparin-effect. Клинически при этом формируется асимметричная форма задержки внутриутробного развития плода.

Диагностика задержки роста плода возможна с помощью наружного акушерского исследования (измерение и пальпация) и ультразвукового сканирования. Скрининговым методом диагностики задержки роста плода служит определение ВДМ, отставание которой от гестационного возраста на 2 и более сантиметра даёт основание заподозрить нарушение роста плода.

Более объективную информацию даёт ультразвуковая фетометрия, которая позволяет установить диагноз, определить форму и степень задержки роста плода. Ультразвуковая фетометрия должна проводиться в динамике. Оптимальный интервал между исследованиями должен составлять не менее двух недель.

Симметричная задержка роста, при которой отмечают пропорциональное уменьшение всех фетометрических показателей (размеров головы, живота, длины бедра), встречается у 10–30% беременных с синдромом задержки развития плода.

Правильная диагностика данной формы задержки внутриутробного развития плода возможна при точном знании срока беременности или при динамической эхографии, когда выявляют отставание темпов прироста фетометрических показателей. К ультразвуковым критериям, значимым для выявления задержки роста плода, относят вычисление отношения окружности головки к окружности живота плода. При симметричной форме задержки внутриутробного развития плода значения окружности головки и окружности живота у плода снижены в равной степени, поэтому это отношение имеет относительную диагностическую информативность. В таких случаях используют вычисление отношения длины бедра к окружности живота. Соотношение более 24,0 дает основание предположить задержку роста плода.

В то же время симметричное отставание фетометрических показателей не всегда позволяет с уверенностью установить диагноз ЗРП, так как маленькие размеры плода («small for date») могут быть обусловлены конституциональными особенностями родителей, то есть генетически детерминированы.

Асимметричная форма задержки внутриутробного развития плода характеризуется отставанием размеров туловища (живота) при нормальных размерах головки и бедра и наблюдается у 70–90% беременных с синдромом задержки роста плода. Диагностика асимметричной формы задержки роста плода не представляет затруднений при проведении ультразвуковой фетометрии, при этом диагностически значимым является отношение окружности головки к окружности живота плода. При асимметричной форме задержки внутриутробного развития плода это отношение превышает гестационные нормы (при физиологическом развитии плода это отношение до 32 нед превышает 1,0; на 32–34 нед оно приближается к 1,0; после 34 нед — ниже 1,0).

На основании результатов ультразвуковой фетометрии, помимо формы, можно определить степень задержки роста плода. При 1 степени отмечают отставание показателей фетометрии от нормативных на 2 нед, при II степени — на 3–4 нед, при III степени — более чем на 4 нед. Степень тяжести асимметричной формы задержки внутриутробного развития плода коррелирует с такими проявлениями хронической плацентарной недостаточности, как преждевременное созревание плаценты, уменьшение её толщины, а также маловодие.

При задержке внутриутробного развития плода независимо от её формы для определения компенсаторных возможностей плода необходимо оценить его функциональное состояние. Задержка роста плода (чаще асимметричная форма) нередко сочетается с гипоксией, которую выявляют при КТГ, допплерометрии плодовоплацентарного и плодового кровотока, изучении биофизического профиля плода.

При выраженной задержке внутриутробного развития плода (II–III степени) на кардиотокограммах можно наблюдать снижение вариабельности сердечного ритма, ареактивный нестрессовый тест; биофизический профиль плода характеризуется угнетением двигательной и дыхательной активности, мышечного тонуса. При допплерометрии отмечают нарушения кровотока в артерии пуповины, аорте, средней мозговой артерии, венозном протоке плода.

Характеристика особенностей внутриутробного развития при симметричной и ассиметричной форме задержки роста плода представлена в табл. 28-1. Отставание фетометрических параметров при симметричной форме задержки внутриутробного развития плода происходит во второй половине беременности, нередко сопровождаясь гемодинамическими нарушениями маточноплацентарного и плодовоплацентарного кровообращения. При выявлении симметричной формы задержки роста плода существенно увеличен риск хромосомной патологии у плода, что нередко требует проведения инвазивной пренатальной диагностики.

Асимметричная форма задержки внутриутробного развития плода наблюдается после 30 нед, пороки развития плода встречаются редко.

Таблица 28-1. Факторы, характерные для различных форм задержки развития плода

Формы ЗРП Факторы
симметричная асимметричная
Начало проявлений II триместр III триместр
Фетометрия пропорциональное отставание всех
размеров
отставание только размеров живота
Нарушения плацентарного кровообращения начиная с 20-й недели после 30-й недели
Объём ОВ маловодие или многоводие маловодие или нормальное количество вод
Пороки развития часто редко
Пренатальная диагностика в любом возрасте при отсутствии противопоказаний индивидуально по сочетанным показаниям

Тактика ведения беременности и родов при задержке внутриутробного развития плода зависит от этиологии данной патологии, срока беременности, формы и степени выраженности задержки роста плода и направлена на коррекцию нарушений в системе мать-плацента-плод (см. «Плацентарная недостаточность»).

Для оценки темпов роста плода и его функционального состояния на фоне проводимой терапии необходимо проводить повторные УЗИ (через 7–14 дней) с допплерометрией кровотока в системе мать-плацента-плод (каждые 3– 5 дней), а также кардиомониторное наблюдение (ежедневно). Если на фоне проводимой терапии нормализуются темпы прироста показателей развития плода и его функциональное состояние находится в пределах нормы (компенсированная форма плацентарной недостаточности), можно продлить беременность. Родоразрешение проводят не ранее 37 нед беременности после подтверждения зрелости лёгких плода.

При неэффективности лечения (отсутствие прироста показателей развития плода в течение 2 нед) или ухудшении состояния плода (субкомпенсированная форма плацентарной недостаточности: систолодиастолическое отношение в средней мозговой артерии плода менее 2,2) необходимо досрочное родоразрешение, независимо от срока гестации.

При декомпенсированной форме плацентарной недостаточности (ЗАДЕРЖКА РАЗВИТИЯ ПЛОДА II и III степени, отсутствие диастолического компонента кровотока и/или ретроградный кровоток в артерии пуповины, выраженные признаки гипоксии плода по данным КТГ) показано досрочное родоразрешение путём операции кесарево сечение. При II степени задержки развития плода показания к абдоминальному родоразрешению определяются состоянием плода и сопутствующей акушерской патологией.

После рождения ребёнка с задержкой роста плода плаценту следует взвесить и внимательно осмотреть для выявления инфарктов, отложений фибрина, артериовенозных пороков, определения места прикрепления пуповины. Плаценту необходимо отправить в лабораторию патоморфологии для установления возможной причины задержки роста плода.

Предгравидарная подготовка и устранение факторов риска задержки роста плода.

Основным средством для выявления задержки роста плода служит 3-кратное скрининговое УЗИ при беременности (в 12 и/или в 22 нед — для определения точного гестационного срока, а в 32 нед — для подтверждения соответствия размеров плода уже извест-ному сроку беременности). Подтвердить или исключить диагноз задержки роста плода можно с помощью измерения ВДМ и окружности живота во время регулярных визитов в женскую консультацию.

Плод с задержкой роста, развитие которого происходит в условиях недостаточной плацентарной перфузии, имеет повышенный риск перинатальных повреждений. Они наблюдаются у 65% новорождённых. Отмечается высокая частота гипоксии при беременности и асфиксии в родах, мекониальная аспирация. Задержка внутриутробного развития плода приводит к нарушению функционального созревания ЦНС, играющей основную координирующую и интегрирующую роль в процессах развития других органов и систем в антенатальном периоде. В раннем неонатальном периоде это приводит к нарушению становления тонических и рефлекторных реакций, а в последующей жизни у таких детей нередко наблюдаются неврологические нарушения от минимальных мозговых дисфункций до значительных психомоторных и соматических расстройств. Кроме того, новорождённые, родившиеся с гипотрофией, относятся к группе риска по развитию транзиторного гипотиреоза, реализации внутриутробной инфекции (вследствие относительного иммунодефицита). В зрелом возрасте у них достоверно чаще, по сравнению с родившимися без задержки роста плода, наблюдаются сердечно-сосудистые и неврологические заболевания.

источник

ЗАДЕРЖКА ВНУТРИУТРОБНОГО РАЗВИТИЯ ПЛОДА

Задержка внутриутробного развития плода (ЗВУР) – синдром, который появляется во внутриутробном периоде и характеризуется замедлением, остановкой или отрицательной динамикой размеров плода и проявляется у новорождённого снижением массы тела (как интегрального показателя размеров плода) на два и более стандартных отклонения (или ниже 10-го центиля) по сравнению с долженствующей для гестационного возраста (т.е. срока беременности, при котором ребёнок родился). Это нарушение развития плода, при котором его органы и системы являются незрелыми для данного срока гестации. ЗВУР происходит тогда, когда плод не получает достаточного количества питательных веществ и кислорода, необходимых для достаточного роста и развития органов и тканей. Она может начаться в любой период беременности.

Доношенный новорожденный с задержкой внутриутробного развития – младенец, родившийся со сроком гестации более 37 недель, но с показателями физического развития, меньшими для данного гестационного возраста ( 36 недель

Кормление грудью матери

Однако следует хотя бы частично использовать грудное вскармливание поскольку сосание стимулирует лактацию. К числу альтернативных методов кормления относятся: кормление из небольшой чашечки или маленькой ложки. В медицинском учреждении используют кормление через желудочный зонд.

Следует использовать тонкий зонд, вводимый в желудок через нос/рот. Определяется расстояние от рта до уха и до желудка и на зонде делают соответствующие пометки. Зонд осторожно вводится через нос/рот в желудок. Положение зонда следует проверять путем аспирации содержимого желудка и путем введения нескольких миллиметров воздуха в желудок, приложив стетоскоп к животу.

Зонд можно оставлять на 1-2 дня и кормление проводить через каждые 15-20 минут.

Основными принципами кормления маловесных новорожденных являются осторожность и постепенность.

Объем желудка новорожденного ребенка в зависимости от массы тела при рождении

Масса тела при рождении (гр) Объем желудка (мл)
900 18
1000 20
1250 25
1500 30
1750 35
2000 40
2500 50

Суточное количество грудного молока, необходимое здоровым новорожденным

с низким весом при рождении

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013

Внутриутробная задержка развития плода (ЗВУР, ВЗРП) – патологическое состояние, являющееся подгруппой МГВП (30-50%), при котором плод не достигает антропометрической или предполагаемой массы тела к конкретному гестационному возрасту. Характеризуется высоким уровнем заболеваемости и смертности новорожденных.

Название протокола: «Недостаточный рост плода»
Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
O36.5 Недостаточный рост плода, требующий предоставления медицинской помощи матери

Сокращения, используемые в протоколе:
ЗВУР, ВЗРП – внутриутробная задержка развития плода
ВДМ — высота дна матки
ОЖ — окружность живота
КТГ — кардиотокография
НСТ – нестрессовый тест
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЗВУР – задержка развития плода
БПП – биофизический профиль
МБПП – модифицированный биофизический профиль
АИ – амниотический индекс
ДМ – допплерометрия
СДО –систоло-диастолическое отношение
ВПР – врожденные пороки развития
STV-short term variation
МГВП — маленький для гестационного возраста плод

Дата разработки протокола: 20.04.2013 года

Категория пациентов: беременные и роженицы

Пользователи протокола: врачи акушеры-гинекологи, врачи-резиденты, акушерки

Указание на отсутствие конфликта интересов: конфликта интересов не выявлено.

— Ведущие специалисты в сфере ВРТ из Казахстана, СНГ, США, Европы, Великобритании, Израиля и Японии
— Симпозиумы, дискуссии, мастер-классы по актуальным проблемам

Клиническая классификация

1) По времени возникновения:
— ранняя форма;
— поздняя форма.
2) По типу развития:
— симметричная форма: пропорциональное уменьшение всех размеров плода;
— асимметричная форма: уменьшается только окружность живота плода, размер головки и размер трубчатых костей в норме (встречается чаще).

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Перечень основных диагностических мероприятий:
1) Ведение гравидограммы.
2) Ультразвуковая биометрия.
3) Биофизические тесты:
— модифицированный биофизический профиль плода (бпп);
— измерение количества околоплодных вод;
— нестрессовая кардитокография.
4) Допплерометрия пупочной артерии.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1) Консультация врача генетика (в случае симметричной формы ЗВУР).
2) Амниоцентез с целью кариотипирования для исключения хромосомных нарушений.

Диагностические критерии: нарушение состояния плода.

Жалобы и анамнез: плохое шевеление плода в данную беременность, в анамнезе наличие данных о потерях беременности, антенатальной гибели плода, задержке развития плода, нарушения состояния плода по данным КТГ и ДМ

Физикальное обследование: измерение ОЖ и ВДМ.

Лабораторные исследования: нет специфических лабораторных методов при ЗВУР.

Инструментальные исследования: КТГ, ДМ.

Показания для консультации специалистов: генетик — при наличии данных о ВПР плода.

1) Ведение гравидограммы
Прогностическая ценность ВДМ увеличивается при использовании серии исследований и при графическом изображении показателей в виде гравидограммы. Данный график должен быть приложением к каждой обменной карты.
Гравидограмма является скрининговым методом для выявления низкой массы плода для данного срока беременности.

Гравидограмма

2) Ультразвуковая биометрия
Окружность живота и предполагаемая масса плода – наиболее достоверные диагностические показатели для определения маловесного плода. Наиболее ценный показатель – это предполагаемая масса плода. Данный показатель базируется на измерении окружности головы, окружности живота и длины бедра.

3) Биофизические тесты:

a) Модифицированный биофизический профиль плода (БПП).
Выполнение полного протокола исследования БПП требует значительных ресурсов: времени, специальной аппаратуры, обученного специалиста. Поэтому в последние годы предложено использование «модифицированного (сокращенного)» протокола БПП, который включает в себя определение АИ и результаты НСТ.

b) Измерение количества околоплодных вод:
Используемые методики для измерения амниотической жидкости:
Максимальная глубина вертикального кармана — данная методика идентифицирует глубину кармана 2-8 см как нормальную, 1-2 см как пограничную, 8 см — как повышенную.
Индекс амниотической жидкости помощью него делается попытка количественно оценить общее количество амниотической жидкости, суммируя самый глубокий вертикальный карман жидкости в четырех квадрантах матки, при этом центральной точкой является пупок.

c) Нестрессовая кардитокография:
Показания для проведения НСТ — ситуации, требующие незамедлительной оценки состояния плода: снижение количества шевелений плода, преэклампсия, подозрение на ЗВУР, переношенная беременность и др.

Параметры Нормальный НСТ Атипичный
НСТ
Аномальный НСТ
Базальный ритм — 110-160 уд/мин — 100 – 110 уд/мин
— >160 уд/мин
— Брадикардия 160 уд/мин за > 30 мин
— Неустойчивый базовый
Вариабельность — 6-25 уд/мин (средняя)
— ≤ 5 (отсутствует или минимальная) за
— ≤ 5 (отсутствует или минимальная) за — ≤ 5 за ≥ 80 мин
— ≥25 уд/мин > 10 мин
— Синусоидальная
Децелерации Нет или случайные изменения Переменные децелераций продолжительностью 30-60 сек — Переменные децелераций
продолжительностью >60сек
— Поздние децелерации
Акцелерации доношенный плод — 2 акцелерации 15 уд\мин, в теч 15 сек.
— 40 мин. тестирования
— 2 акцелерации 15 уд/мин, в теч 15 сек в теч 40–80 мин — 2 акцелерации 15 уд/мин, в теч 15 сек в течение 80 мин
Недоношен-ный плод ( — 2 акцелерации 10 уд/мин, в течение 10 сек.
— 40 мин тестирования
— 2 акцелерации 10 уд/мин, в течение 10 сек.
— 40 -80 мин
— 2 акцелерации 10 уд/мин, в течение 10 сек. 80 мин
Действия дальнейшая оценка,
основанная на общей клинической картине
дальнейшая оценка
необходима
необходимы срочные действия
общая оценка ситуации и дальнейшее обследование БПП. В некоторых случаях потребуется родоразрешение

4) Допплерометрия пупочной артерии:
Индексы сосудистого сопротивления:
— индекс резистентности;
— пульсационный индекс;
— систолодиастолическое отношение (наиболее часто используется в практике).
Наиболее часто используемый метод анализа колебаний кровотока пупочной артерии – систоло-диастолическое соотношение (СДО).
Наличие диастолического кровотока более значимо с клинической точки зрения, чем абсолютная величина СДО соотношения.
Нулевой и реверсный кровоток в пупочной артерии является признаком критического нарушения плодово-плацентарного кровообращения, за которым в течение 3-7 суток следует антенатальная гибель плода.

Частота возможных исходов для плодов и новорожденных при различных видах диастолического компонента, измеренного при допплерометрии пупочной артерии (%)

Исход Характеристика диастолического компонента кровотока
положительный нулевой отрицательный
Мертворожденные 3 14 24
Неонатальная смертность 1 27 51
Живые 96 59 25

Получить консультацию по медтуризму

Получить консультацию по медтуризму

Цель лечения – динамическое наблюдение за состоянием плода, родоразрешение в оптимальные сроки.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение:
— прекращение курения беременной женщины;
— лечение бессимптомной бактериурии;
— назначение ацетилсалициловая кислота беременным женщинам с преэклампсией в анамнезе;
— лечение фонового заболевания (артериальная гипертензия, сахарный диабет и др.)

Медикаментозное лечение – нет.

Другие виды лечения: альтернативный метод лечения – установка фетальной интраваскулярной порт-системы с целью нутритивной поддержки плода (инновационная технология).

Хирургическое вмешательство показано в случае угрожающего состояния плода – родоразрешение путем операции кесарево сечение в интересах плода (по показаниям).

Показания к досрочному родоразрешению при наличии одного из признаков нарушения функционального состояния плода в зависимости от срока гестации.

Показания к досрочному родоразрешению при ЗВУР:
1) При сроке беременности до 29 нед.+0 дн.:
— по данным допплерометрии: реверсный диастолический компонент кровотока в венозном протоке;
— по данным КТГ значение показателя STV-2,6 и менее.
2) При сроке беременности 29 нед.+0 дн.–31 нед.+6 дн.:
— по данным допплерометрии: нулевой диастолический компонент в венозном протоке;
— по данным КТГ значение показателя STV-2,9 и менее.
3) При сроке беременности 32 нед.+0 дн.–33 нед.+6 дн.
— по данным допплерометрии: нулевой диастолический компонент в венозном протоке и/или реверсный диастолический компонент кровотока в артерии пуповины;
— по данным КТГ значение показателя STV-3,5 и менее.
4) При сроке беременности 34 нед.+0 дн. и более:
— по данным допплерометрии: нулевой диастолический компонент в артерии пуповины и/или венозном протоке;
— по данным КТГ значение показателя STV менее 4,0.

Решение о досрочном родоразрешении принимает консилиум в составе врачей акушеров-гинекологов, неонатолога, при информированном согласии женщины. Предпочтение следует отдавать родоразрешению через естественные родовые пути, однако в каждом случае вопрос решается индивидуально в зависимости от состояния плода.

Профилактические мероприятия с указанием факторов риска

Первичная профилактика:
— профилактические мероприятия по предотвращению воздействия факторов риска на развитие заболевания;
— устранение вредных привычек;
— предгравидарная подготовка.

Факторы риска:

1) Материнские факторы:
— многоплодная беременность;
— переношенная беременность;
— инфекции во время беременности у матери (сифилис, герпес, краснуха, токсоплазмоз, гепатит);
— сердечно-сосудистые осложнения (высокое кровяное давление, некоторые сердечные заболевания)
— преэклампсия или эклампсия;
— эндокринные заболевания;
— врожденные тромбофилии
— любая хроническая или длительная болезнь у матери: серповидно-клеточная анемия, системные заболевания, заболевания легких с развитием дыхательной недостаточности, заболевания почек и т.д.

2) Плацентарные факторы:
— дефекты, связанные с плацентой и пуповиной, которые ограничивают кровоснабжение плода (одна артерия в пуповине, обвитие пуповины вокруг части тела плода; также, истинный узел пуповины, оболочечное прикрепление пуповины);
— недостаточная масса и поверхность плаценты (менее 8% массы тела новорожденного);
— аномалии прикрепления плаценты (низкое расположение плаценты, предлежание плаценты).

3) Внешние факторы:
— медикаменты (варфарин и фенитоин);
— вредные привычки (курение, алкоголь, наркотические вещества);
— проживание выше 3000 м над уровнем моря.

4) Наследственные факторы:
— генные и хромосомные нарушения, а так же врожденные аномалии развития плода: трисомия по 13 хромосоме (синдром Патау), 18 (синдром Эдвардса) или 21 (синдром Дауна), 22 аутосомных пары, синдром Шерешевского-Тернера (45 ХО), триплодия (тройной набор хромосом), дополнительная Х или Y хромосома.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения: рождение жизнеспособного новорожденного.

  1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
    1. 1. National Guideline Clearinghouse: Intrauterine Growth Restriction.- www.guideline.gov. 2. National Guideline Clearinghouse: ACR Appropriateness Criteria for Growth Disturbances: Risk of Intrauterine Growth Restriction.- www.guideline.gov 3. Royal College of Obstetricians and Gynecologists. Setting Standart to Improve Women’s Health – The Investigation and Managment of the Small-For-Gestational-Age Fetus.-Guideline #31, 2002, p.16. 4. National Collaborating Center for Women’s and Children’s Health. Antenatal Care: Rutine Care for the Healthy Pregnant Women. Clinical Guideline, 2003, p.286. 5. Institute for Clinical Systems Improvement. Health Care Guideline. Rutine Prenatal Care,2005, p.80. 6. Эффективная перинатальная помощь и уход, руководство ВОЗ, 2008 7. Руководство по эффективной помощи при беременности и рождении ребенка, Мэррей Энкин с соавторами, 2000, перевод с англ. под редакцией А.В. Михайлова 2003. 8. Современные методы оценки состояния плода. Методические рекомендации. АО ННЦМД. Астана – 2011. Г.Б. Бапаева, Ж.К. Курмангали, М.N. Тchirikov, Т.М. Укыбасова, Г.Н. Аймагамбетова, Р.С. Карбозова

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола:
Аймагамбетова Г.Н. – кандидат медицинских наук, врач акушер-гинеколог первой категории, старший ординатор отделения акушерство 1 АО «ННЦМД»;
Укыбасова Т.М. – доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела акушерства и гинекологии АО «ННЦМД»

источник

Исключены:

  • врожденные аномалии кожи и других наружных покровов (Q80-Q84)
  • себорея головы [чепчик] у младенца (L21.0)
  • пеленочный дерматит (L22)
  • водянка плода вследствие гемолитической болезни (P56.-)
  • кожные инфекции новорожденного (P39.4)
  • синдром стафилококкового поражения кожи в виде ожогоподобных пузырей (L00)

Алфавитные указатели МКБ-10

Внешние причины травм — термины в этом разделе представляют собой не медицинские диагнозы, а описание обстоятельств, при которых произошло событие (Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности. Коды рубрик V01-Y98).

Лекарственные средства и химические вещества — таблица лекарственных средств и химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции.

В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.

МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97 г. №170

Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.

Сокращения и условные обозначения в Международой классификации болезней 10-го пересмотра

НКДР — не классифицированный(ая)(ое) в других рубриках.

— код основной болезни. Главный код в системе двойного кодирования, содержит информацию основной генерализованной болезни.

* — факультативный код. Дополнительный код в системе двойного кодирования, содержит информацию о проявлении основной генерализованной болезни в отдельном органе или области тела.

источник

Плацентарная недостаточность (ПН)

Плацентарная недостаточность (ПН) — синдром, возникающий в результате сложной реакции плаценты и плода в ответ на различные патологические состояния материнского организма и обусловленный морфофункциональными изменениями в плаценте с нарушением компенсаторно-приспособительных механизмов.

ПН — одна из наиболее распространенных осложнений беременности, встречающаяся при невынашивании в 50-77%, при ПЭ — в 48- 55%, у женщин с воспалительными заболеваниями мочевыделительной системы составляет 34%, с анемией — 32%, с сердечно-сосудистыми заболеваниями — 37-45%, с эндокринной патологией — у 24%, у беременных, перенесших вирусную и бактериальную инфекцию, более чем в 50-60% наблюдений. Перинатальная смертность у женщин, перенесших ПН, составляет среди доношенных новорожденных 10%, среди недоношенных — до 49%. В 60% ПН приводит к задержке развития плода, частота которой варьирует в широком диапазоне: от 5 до 22%.

Разработан широкий спектр классификаций ПН. Часть из них носит условный характер. В нашей стране распространение получила классификация ПН по клинико-морфологическим признакам, предложенная М.В. Федоровой и Е.П. Калашниковой, согласно которой различают первичную (раннюю, до 16 нед беременности) и вторичную (позднюю, после 16 нед) ПН.

а) Первичная ПН возникает при формировании плаценты в период имплантации, раннего эмбриогенеза и плацентации под влиянием генетических, эндокринных, инфекционных и других факторов. Большое значение в развитии первичной ПН играет ферментативная недостаточность децидуальной ткани (при дисфункции яичников, анатомических нарушениях строения, расположения, прикрепления плаценты, а также при дефектах васкуляризации и нарушения созревания хориона). Первичная недостаточность способствует развитию врожденных пороков плода, замершей беременности. Клинически она проявляется картиной угрожающего прерывания беременности или самопроизвольного аборта раннего срока. В отдельных случаях первичная ПН переходит во вторичную.

б) Вторичная ПН развивается на фоне уже сформированной плаценты (после 16 нед беременности) под влиянием экзогенных по отношению к плоду и плаценте факторов.

Виды ПН по клиническому течению:

— острая — чаще всего связана с отслойкой нормально или низко расположенной плаценты, возникает преимущественно в родах;

— хроническая — может возникать в различные сроки беременности;

— прогрессирующая — нарастание симптомов плацентарной недостаточности (нарушения гемодинамики в системе «мать-плацента-плод» и плода, признаков гипоксии при наличии хронической ПН).

А.П. Милованов различает 6 патогенетических форм хронической ПН, характеризующихся:

— недостаточностью инвазии вневорсинчатого цитотрофобласта в спиральные артерии плацентарного ложа;

— патологической незрелостью ворсин;

— нарушением перфузии ворсин;

— патологией плацентарного барьера;

Виды плацентарной недостаточности по наличию ЗРП (задержка развития плода):

По степени тяжести различают:

— компенсированную ПН — нарушены метаболические процессы в плаценте; есть начальные изолированные нарушения маточноплацентарного или плодово-плацентарного кровообращения (по данным допплерометрического исследования в артериях функциональной системы «мать-плацента-плод»); отсутствуют признаки централизации артериального кровотока плода; менее чем у 10% беременных выявляются начальные признаки гипоксии по данным кардиотокографического исследования; минимальное отставание роста плода по данным УЗИ и фетометрии ЗРП (задержка развития плода) — 1-й степени);

— субкомпенсированную ПН — помимо нарушений метаболизма и гормонопродукции в плаценте происходят сочетанные нарушения маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения; выявляются начальные признаки централизации артериального кровотока плода; маловодие, ЗРП (задержка развития плода) — II степени; у 25% беременных выявляются признаки умеренно выраженной гипоксии плода (по данным КТГ -Кардиотокографии);

— декомпенсированную ПН — определяется критическое состояние плодово-плацентарного кровообращения на фоне нарушений маточно-плацентарного кровотока (по данным допплерометрического исследования в артериях функциональной системы «мать-плацента-плод»); признаки выраженной централизации артериального кровотока плода (нарушения в аорте плода и средней мозговой артерии плода); при УЗ-фетометрии — тяжелая задержка развития плода; по данным КТГ выявляются признаки выраженной гипоксии плода.

ПН относят к полиэтиологическим заболеваниям. Среди причин плацентарной недостаточности условно выделяют эндо- и экзогенные.

Эндогенные причины вызывают различные варианты нарушения плацентации и созревания ворсин, при которых может развиваться сосудистая и ферментативная недостаточность, что приводит к формированию первичной ПН.

К экзогенным причинам относят значительное количество разнообразных факторов, действие которых приводит к нарушению маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения. В результате их влияния чаще всего формируется вторичная ПН.

В последние годы наблюдают значительный рост ПН инфекционного генеза.

Основную роль в патогенезе ПН отводят нарушению маточно-плацентарной перфузии, приводящему к снижению транспорта кислорода и питательных веществ через плаценту к плоду. Возникновение гемодинамических расстройств в плаценте связывают с нарушениями морфологических и биохимических адаптивных реакций в плаценте при физиологической беременности. Поскольку развитие структур и функций плаценты происходит поэтапно, патологические изменения, определяемые в плаценте, зависят от характера и времени воздействия неблагоприятных факторов.

Этапы нарушения маточно-плацентарного кровообращения:

— нарушение эндоваскулярной миграции трофобласта;

— недостаточность инвазии вневорсинчатого хориона;

— нарушение дифференцировки ворсин плаценты.

Факторы, способствующие нарушению маточно-плацентарной перфузии:

— акушерские и экстрагенитальные заболевания матери, при которых происходит снижение притока крови в межворсинчатое пространство;

— замедление кровотока в нем на фоне затруднения оттока крови и лимфы (сердечно-сосудистые заболевания с отечным синдромом, угроза прерывания беременности при длительно повышенном тонусе матки), генетической или приобретенной тромбофилии.

При сборе анамнеза выясняют анамнестические данные, относящиеся к материнским, плодовым или плацентарным факторам риска по развитию ПН (см. раздел «Этиология»). Особое внимание следует обращать на наличие клинических симптомов угрозы прерывания беременности, преэклампсии, экстрагенитальных заболеваний.

Беременные группы риска по развитию ПН нуждаются в регулярном клиническом наблюдении. При акушерском осмотре обращают внимание на следующие признаки:

— рост и массу тела беременной;

— окружность живота, высоту дна матки;

— тонус матки (повышен при угрозе прерывания беременности);

— наличие кровянистых выделений из половых путей;

— число шевелений плода, характер сердцебиения при аускультации (глухость сердечных тонов, изменение частоты сердцебиения, аритмия).

Лабораторные исследования имеют диагностическое значение для выявления у пациенток групп риска, не имеющих гипотрофии плода, компенсированной ПН в III триместре беременности.

Лабораторные исследования направлены на оценку гормональной функции плаценты:

— определение в сыворотке крови общей и плацентарной щелочной фосфатазы (ЩФ) с последующим определением ее доли в общей фосфатазной активности, коэффициента их соотношения (плацентарная ЩФ/ЩФ);

— ангиогенных факторов роста — сосудисто-эндотелиального и его рецепторов, плацентарного фактора роста;

— исследование экскреции с мочой эстриола.

Для диагностики хронической ПН предложено также определение уровня специфических белков беременности:

Оценка нарушений метаболизма, патологических изменений кислотно-основного состояния, продуктов свободно-радикальных реакций и активности ферментов (АСТ, АЛТ, лактатдегидрогеназы — ЛДГ, α-гидрооксибутиратдегидрогеназы, креатинфосфокиназы, глютаминтранспептидазы) позволяет диагностировать хроническую ПН на доклиническом этапе.

Помимо перечисленных выше исследований проводят лабораторную диагностику в соответствии с алгоритмом обследования акушерских и экстрагенитальных заболеваний, на фоне которых развился синдром ПН.

Наиболее часто среди инструментальных методов для диагностики ПН используют УЗИ и КТГ (Кардиотокография).

В диагностике ПН большой прогностической ценностью обладает допплерометрия, при которой наиболее часто оценивают соотношение между максимальной систолической скоростью кровотока, отражающей сократительную функцию сердца и эластичность стенок сосуда, и конечной диастолической скоростью кровотока, зависящей от степени сопротивления периферического сосудистого русла. Для качественного анализа состояния кровотока вычисляют индексы сосудистого сопротивления (ИСС): систолодиастолическое отношение (СДО), индекс резистентности (ИР) и пульсационный индекс (ПИ). Отсутствие нарушений маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения свидетельствует о нормальном функционировании плаценты. Кроме качественного анализа кровотока при допплерометрии возможно определение количественных показателей, таких, как абсолютная скорость движения крови в сосуде или объемная скорость кровотока. В зависимости от степени выраженности осложнений при ПН происходят те или иные нарушения кровотока в сосудах маточно-плацентарного и фетоплацентарного бассейнов.

При нормальном течении беременности имеют место адекватная васкуляризация терминальных ворсин и развитие сосудистого русла плодовой части плаценты, снижается сосудистая резистентность в артерии пуповины и в ее ветвях.

Морфофункциональные изменения при ПН приводят к уменьшению васкуляризации терминальных ворсин, что влечет за собой повышение периферического сосудистого сопротивления и снижение диастолического кровотока (увеличение индекса сосудистого сопротивления) в артерии пуповины. Для диагностики нарушения маточно-плацентарного кровотока проводят исследования в маточных артериях с двух сторон.

Анализ данных кардиотокографии — синхронной записи сердечных сокращений плода и сократительной активности матки — позволяет проводить объективную оценку степени тяжести гипоксии плода, решать вопросы о возможностях пролонгирования беременности, методах и сроках родоразрешения.

Все мероприятия, применяемые для лечения беременных с хронической ПН, делятся на общие и направленные непосредственно на улучшение функций плаценты (транспортной, трофической, дезинтоксикационной, эндокринной и др.).

К мероприятиям общего характера относятся следующие.

— Устранение физических и эмоциональных нагрузок, дозированный постельный режим способствуют снижению общего периферического сопротивления сосудов, увеличению ударного объема сердца и почечного кровотока, нормализации маточно-плацентарного кровообращения. Применяют также успокоительные фитосборы (настой валерианы по 30 мл 3 раза в сутки, настойка пустырника по 30 мл 3-4 раза в сутки, успокоительные сборы по 1/2 столовой ложке 3 раза в сутки).

— Сбалансированный рацион питания, содержащий повышенное количество белка. Беременным с экстрагенитальной патологией необходима диета с учетом стола, рекомендуемого для данного вида патологии.

— Прием антиоксидантов. В генезе плацентарной недостаточности определенная роль отводится продуктам перекисного окисления липидов. При повышении перекисного окисления липидов активизируется сложная многокомпонентная антиоксидантная система организма, защищающая органы и ткани от избыточного переокисления. При угрозе прерывания беременности, являющейся стрессовой ситуацией для организма, происходит смещение окислительно-оксидантного равновесия в направлении доминирования активации перекисного окисления липидов, что требует медикаментозной коррекции антиоксидантами. На современном этапе имеются примеры комплексного применения витаминов и минералов, часть из которых обладает антиоксидантными свойствами (селен, марганец, цинк, медь, Витамин Е, Витамин А, β-каротин). Все необходимые антиоксиданты содержатся в лекарственном препарате Витрум Пренатал форте — сбалансированном комплексе для беременных и кормящих, более 10 лет с успехом применяющемся в акушерской практике в комплексной терапии плацентарной недостаточности.

— Лечение сопутствующих экстрагенитальных заболеваний с привлечением врачей смежных специальностей.

Терапия ПН в большой мере определяется необходимостью устранения причин нарушения кровообращения в плаценте. У пациенток с угрозой прерывания важный компонент лечения ПН — снижение тонуса маточной мускулатуры; при преэклампсии — устранение ангиоспазма и улучшение микро- и макрогемодинамики. Важно также осуществлять обоснованную терапию при таких заболеваниях, как гипертоническая болезнь, СД, АФС и др.

Весь комплекс патогенетической терапии при ПН, направленный на коррекцию функций плаценты, включает в себя различные группы препаратов и медицинских вмешательств.

Препараты, улучшающие кровоток в сосудах системы «мать-плацента-плод»

Препараты, расслабляющие мускулатуру матки, расширяющие сосуды в системе маточно- и плодово-плацентарного бассейнов К этой группе относятся:

— препараты, содержащие магний, в том числе органические соли магния (магния цитрат и магния пидолат в сочетании пиридоксином гидрохлорид);

— токолитические средства (β-адреномиметики, блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы циклооксигеназы). Их можно назначать не только при наличии угрозы прерывания. Небольшие дозы этих препаратов, не вызывая гипотензии, снижают сопротивление сосудов на уровне артериол и приводят к улучшению маточно-плацентарного кровотока. Максимально быстрый эффект удается получить при их внутривенном введении. При лечении β-адреномиметиками необходим тщательный врачебный контроль, поскольку особенно в начале терапии могут возникнуть побочные эффекты: нарушение деятельности сердечно-сосудистой системы в виде тахикардии, гипотензии, тремор пальцев рук, озноб, тошнота и рвота, головная боль, повышенная возбудимость.

Препараты, корригирующие реологические свойства крови

К этой группе препаратов относятся антиагреганты и антикоагулянты.

Антиагреганты — медикаментозные средства, тормозящие агрегацию тромбоцитов, снижающие повышенную концентрацию фибриногена и улучшающие микроциркуляцию (дипиридамол, ацетилсалициловая кислота, пентоксифиллин, ксантинола никотинат и др.). Терапия дипиридамолом для уменьшения агрегации тромбоцитов проводится в суточной дозе от 150 до 225 мг.

Антикоагулянты — лекарственные средства, снижающие свертываемость крови путем угнетения образования фибрина, препятствуют тромбообразованию, способствуют прекращению роста уже возникших тромбов, усиливают воздействие на тромбы эндогенных фибринолитических ферментов.

Препараты, регулирующие трофические функции плаценты и плода

В настоящее время применение препаратов для метаболической терапии нецелесообразно, так как нет убедительных данных доказательной медицины в их эффективности при терапии ПН.

Антибактериальные и противовирусные препараты

При ПН инфекционного генеза наряду с улучшением показателей гемодинамики и метаболизма в системе «мать-плацента-плод» особое значение имеют профилактика и лечение острой инфекции или обострения хронической. При бактериальной этиологии заболевания показано назначение антибактериальных препаратов. При отсутствии возможности обследования или необходимости срочной терапии антибиотики применяют с учетом основного возбудителя для определенного инфекционного заболевания.

При инфекциях, вызванных другими возбудителями, лечение беременных проводят согласно рекомендациям, специфичным для каждой нозологической формы. Противовирусные препараты обычно назначают в III триместре беременности и строго по показаниям (при первичной герпетической инфекции или обострении хронического процесса).

Метод выбора для профилактики и лечения хронической рецидивирующей инфекции, а также ПН во II и III триместрах беременности — плазмаферез — удаление определенного объема плазмы крови, содержащей патологические элементы для коррекции клеточного, белкового, электролитного, коллоидного и водного состава крови. Детоксикация достигается путем экстракорпоральной элиминации токсических продуктов клеточного метаболизма, присутствующих при различных патологических состояниях (особенно при инфекции) в плазме крови. Кроме того, плазмаферез деблокирует фагоцитарную активность клеток крови, выполняя роль детоксикационного фактора. Реокорригирующий эффект реализуется посредством значительного удаления плазмы или части форменных элементов и плазменных факторов свертывания, грубодисперсных белков, определяющих уровень вязкости плазмы крови. Иммунокорригирующий эффект осуществляется путем механического удаления из кровяного русла антигенов, в том числе аутоантигенов, обеспечивая тем самым повышение надежности функционирования иммунной системы.

Сроки и методы родоразрешения

Основная причина острой и хронической гипоксии плода, а также рождения детей с неврологическими нарушениями — плацентарная недостаточность, поэтому выбор оптимальных сроков и способа родоразрешения у женщин с данной патологией позволяет существенно снизить перинатальные потери.

При выявлении симптомов нарушения функционального состояния плода по клиническим, лабораторным и инструментальным данным до наступления родовой деятельности вопрос о сроках и способе родоразрешения решают индивидуально с учетом, прежде всего, тяжести выявленных нарушений, готовности родовых путей к родам и совокупности акушерских и экстрагенитальных заболеваний беременной.

Тактика ведения беременных зависит от формы плацентарной недостаточности — острой или хронической. При острой ПН, обусловленной преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, проводят экстренное родоразрешение путем операции КС. Последнее показано как во время беременности, так и в I периоде родов и не зависит от функционального состояния плода. При отслойке предлежащей плаценты тактика врача-акушера зависит от срока беременности, полного или неполного предлежания плаценты, величины кровопотери, состояния беременной и плода. При массивной кровопотере независимо от срока беременности показано экстренное родоразрешение путем операции КС. При небольшом кровотечении и недоношенной беременности возможно проведение консервативной терапии под строгим контролем за состоянием беременной и плода, параметрами гемостаза. При отсутствии эффекта от проводимого лечения показано оперативное родоразрешение. Острая ПН, вызванная обширным инфарктом или тромбозом межворсинчатого пространства с антенатальной гибелью плода, обычно не требует экстренного родоразрешения. После коррекции показателей гемостаза и реологических параметров крови, соответствующей подготовки шейки матки проводят медикаментозное родовозбуждение с последующими родами через естественные родовые пути.

Важным остается вопрос о сроках и оптимальных методах родоразрешения беременных с хронической ПН. При его решении следует оценить срок беременности, степень декомпенсации плаценты, выраженностьгипоксии плода и синдрома задержки его развития. Для этого необходимы следующие исследования: УЗИ с фетометрией, допплерометрия кровотока в маточной и пуповинной артериях, КТГ плода. Своеобразный прогностический тест — проводимая комплексная терапия. Наличие положительных изменений в гемостазиограмме, параметрах клеточной регуляции, иммунном и интерфероновом статусах, при допплерометрии кровотока в сосудах системы «мать-плацента-плод» и КТГ плода позволяет пролонгировать беременность и отдать предпочтение родоразрешению через естественные родовые пути. Отсутствие выраженного эффекта от лечения, стабильность или нарастание признаков страдания плода требуют, как правило, абдоминального родоразрешения.

В основе выбора рациональной акушерской тактики лежит ряд положений.

— При I степени гемодинамических нарушений (т.е. при нарушении кровотока только в маточных или только в пуповинной артериях) возможно пролонгирование беременности до срока родов и проведение родоразрешения через естественные родовые пути под строгим кардиомониторным контролем за состоянием плода.

— При II степени гемодинамических нарушений (т.е. патологических изменениях маточного и плодового кровотока, не доходящих до критических) допплерометрию и кардиотокографию плода проводят 1 раз в 2 дня. При обнаружении патологических кривых скоростей кровотока в обеих маточных и пуповинной артериях, дикротической выемки своевременно решают вопрос о досрочном родоразрешении. В том случае, когда на КТГ имеются признаки выраженной гипоксии плода (с наличием децелераций) после 32 нед беременности показано срочное родоразрешение путем операции КС. До 32 нед вопрос о родоразрешении решают индивидуально с учетом срока беременности, жизнеспособности плода, возможностей и квалификации неонатологов родовспомогательного учреждения.

— III степень гемодинамических нарушений — декомпенсированная форма ПН, при которой единственно правильная тактика — досрочное родоразрешение (до 32 нед — индивидуальное решение данного вопроса, после 32 нед — операция КС — кесарево сечение).

Профилактика включает широкий спектр медикаментозных и немедикаментозных мероприятий, лечение акушерских и экстрагенитальных заболеваний, предрасполагающих к развитию ПН. К профилактическим мероприятиям относят:

— исключение влияния вредных факторов в предгравидарный период, особенно в первые дни и недели беременности: исключение курения, алкоголя, приема медикаментов (без назначения врача); санация очагов инфекции, лечение хронических заболеваний до беременности (и во время беременности);

— полноценное сбалансированное питание, нормализация сна и отдыха;

— проведение профилактических мероприятий трижды в течение беременности у женщин группы высокого риска, особенно в сроки до 12 нед, в 20-22 нед и в 30-32 нед. До 12 нед у беременных группы риска необходимо решить вопрос о возможности сохранения беременности и коррекции нарушений, связанных с основным заболеванием.

Следует подчеркнуть, что проблемы недостаточности плаценты невозможно решить только во время беременности. Важный аспект — своевременная диагностика и лечение причин ее возникновения в процессе подготовки к следующей беременности. Только индивидуальный подход к каждой отдельной женщине может обеспечить правильную подготовку и планирование беременности, а также успешное течение периода гестации и родов.

Прогноз благоприятный при легкой степени гемодинамических расстройств в функциональной системе «мать-плацента-плод». Сомнительный — при выраженной гипотрофии и тяжелых нарушениях гемодинамики.

источник



Источник: aozlmk.ru


Добавить комментарий